ХБ. хир болезни. Занятие 1 тема занятия Варикозная болезнь. Тромбофлебит поверхностных вен
 Скачать 0.85 Mb.
|
ЗАНЯТИЕ № 241. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с заболеваниями, проявляющимися синдромом механической желтухи (желчнокаменная болезнь и ее осложнения, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и другие). Изучить клинику, диагностику, дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся синдромом механической желтухи. Ознакомиться с хирургической тактикой при механической желтухе различного происхождения (доброкачественной и злокачественной): показаниями к хирургическому лечению, эндоскопическими методиками санации и декомпрессии желчных путей, способами наружного и внутреннего дренирования протоковой системы, показаниями к радикальным и паллиативным оперативным вмешательствам и их видами. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О распространенности желчнокаменной болезни и ее осложнений, сопровождающихся желтухой. О заболеваемости злокачественными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. О проблемах дифференциальной диагностики заболеваний, объединенных синдромом механической желтухи. О проблемах дифференциальной диагностики механической желтухи с инфекционными желтухами вирусной этиологии. Студент должен знать Этиологию и патогенез желчнокаменной болезни. Причины развития осложнений желчнокаменной болезни: холедохолитиаз, холангит, стеноз БДС, рубцовые стриктуры желчевыводящих протоков и другие причины, приводящие к желтухе. Клинику указанных осложнений. Основные причины желтухи опухолевого генеза: рак головки поджелудочной железы, рак БДС, рак желчного пузыря, первичный рак печени и метастатическое поражение печени и лимфатических узлов. Клинику опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. Диагностику клиническую, лабораторную, инструментальную механической желтухи и причин ее вызвавших. Дифференциально-диагностические критерии (лабораторные и инструментальные) желтухи механического происхождения и инфекционных гепатитов. Современные принципы консервативного, эндоскопического и оперативного лечения ЖКБ и механической желтухи доброкачественного происхождения. Тактику хирургического лечения механической желтухи опухолевого генеза. Студент должен уметь Целенаправленно собирать жалобы и анамнез у больных с желтухой различного происхождения. Проводить физикальное исследование: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию больных с заболеваниями гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Правильно интерпретировать данные лабораторных методов исследования. Разбираться в инструментальных (УЗИ, КТ, ЯМРТ), эндоскопических (лапароскопия, дуоденоскопия, ЭРХПГ, ЧЧХГ, холедохоскопия, фистулоскопия) методах исследования. Определять показания к оперативному лечению больных доброкачественного и опухолевого происхождения. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ Задание 1. Провести микрокурацию больного с механической желтухой доброкачественного или злокачественного происхождения. Установить характер желтухи, определить уровень препятствия желчеоттоку. Провести дифференциальную диагностику, сформулировать клинический диагноз. Задание 2. Определить тактику лечения больного. Назначить комплекс консервативного лечения. Определить показания к оперативному лечению, выбрать оптимальные сроки вмешательства, выбрать вид операции. В случае необходимости многоэтапных операций, определить последовательность, характер декомпрессивных вмешательств. Задание 3. Определить направление лечения в послеоперационном периоде, профилактику осложнений. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Механическая (обтурационная) желтуха является основным клиническим признаком различного вида патологических процессов, приводящих к нарушению оттока желчи в желчных протоках. Механическая желтуха наиболее часто бывает вызвана холедохолитиазом, рубцовым сужением Большого дуоденального соска, опухолями желчевыводящих протоков и головки поджелудочной железы. Жалобы больного на острые интенсивные боли, предшествовавшие появлению желтухи, позволяют отдифференцировать желчнокаменную болезнь от опухолевого процесса. При котором болевой синдром не столь выражен. Большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет анамнез. Интенсивность желтушного окрашивания кожи, его оттенок, позволяют различать желтухи по происхождению. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, выявление патогномоничных симптомов) необходимо для постановки диагноза. Оттенок желтухи, пальпация и перкуссия печени, выявление симптома Курвуазье, пальпаторное определение опухолей в верхнем этаже брюшной полости позволяют клинически определить опухолевый характер желтухи. Необходимо уметь интерпретировать данные лабораторных исследований. При желчнокаменной болезни осложненной желтухой, как правило присутствует воспалительный синдром, при опухолевой желтухе возможна анемия. Преимущественное повышение билирубина за счет прямой фракции свидетельствует о механическом характере желтухи. Значение имеет исследование холестатических ферментов (ГГТП, ЛДГ, ЛАП, 1ЦФ), аминотрансфераз. Важно уметь пользоваться данными специальных методов исследования и составлять рациональную диагностическую программу рентгенологических, инструментальных и эндоскопических методов исследования. При определении тактики лечения больных с синдромом механической желтухи необходимо помнить, что желчная гипертензия любого происхождения требует декомпрессивного вмешательства в ближайшие сроки. Важно определить способ декомпрессии, объем и характер вмешательства. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 1. Ширина холедоха в норме равна: а) до 0,5 см; б) 0,6 - 1,0 см; в) 1,1 - 1,5см; г) 1,6 - 2,0 см; д) свыше 2,0см. 2. Перемежающуюся желтуху можно объяснить: а) вклиненным камнем терминального отдела холедоха; б) опухолью холедоха; в) камнем пузырного протока; г) вентильным камнем холедоха: д) множественными камнями желчного пузыря. 3. Для клиники гнойного холангита характерно: а) высокая температура; б) боли в правом подреберье; в) желтуха; г) опоясывающие боли д) неустойчивый стул. 4. Причиной желтухи могут быть: а) рак печени; б) рак поджелудочной железы; в) холедохолитиаз; г) рак желудка без метастазов; д) рак толстой кишки без метастазов. 5. При стенозе БДС оптимальный способ завершения операции: а) наружное дренирование желчного пузыря; б) глухой шов холедоха; в) внутреннее дренирование холедоха; г) дренаж Спасокукоцкого; д) дренаж Пиковского. 6. В диагностике холедохолитиаза наиболее информативны: а) инфузионная холецисто-холангиография; б) ультразвуковое исследование; в) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; г) радиоизотопное сканирование печени; д) лапароскопия. 7. Показанием к холедохотомии являются: а) дискинезия желчевыводящих путей; б) перфорация желчного пузыря; в) гнойный холангит; г) холедохолитиаз; д) механическая желтуха. 8. Холемические кровотечения вызваны: а) разрывом сосуда; б) аррозией сосуда; в) пролежнем сосуда желчным камнем; г) нарушениями свертывающей системы крови; д) прогрессирующей интоксикацией. 9. Для механической желтухи характерно: а) повышение коньюгировапной (прямой) фракции билирубина в крови; б) резкое повышение трансаминаз в крови;в) отсутствие стеркобилина в кале; г) повышение неконъюгированной (непрямой) фракции билирубина в крови; д) повышение общего белка крови. 10.Синдром Миризи это: а) перфорация желчного пузыря; б) холецистохоледохеальная фистула; в) холецистодуоденальная фистула; г) врожденное отсутствие желчного пузыря; д) дополнительные желчные протоки. 11.Печеночная недостаточность проявляется: а) гипоальбуминемией; б) гиперальбуминемией; в) гипобилирубинемией; г) гипер-билирубинемией; д) гипергликемией. 12.Нормальные показатели общего билирубина крови: а) 0,10-0,68 мкмоль/л; б) 8,55-20,52 мкмоль/л; в) 2,55-8,33 мкмоль/л г) 3,64-6,76 мкмоль/л. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. Больной 43 лет, оперирован на высоте желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы IV стадии. Каков будет оптимальный вариант хирургического вмешательства. 2. В отделение неотложной хирургии поступила больная 48 лет с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, температуру 37,50С, кожный зуд. Ваш предварительный диагноз и план обследования больной. 3. В отделении неотложной хирургии 4 сутки находится больная, поступившая с диагнозом: Острый калькулезный холецистит. Сегодня с утра она отметила потемнение мочи. О чем необходимо подумать в первую очередь и что предпринять? 4. Во время оперативного пособия по поводу хронического акалькулезного холецистита при интраоперационней холеграфии выявлен симптом «писчего пера». Ваш диагноз и дальнейшие действия? 5. Во время оперативного вмешательства у больного по поводу острого калькулезного холецистита при интраоперационной холеграфии обнаружены конкременты в общем желчном протоке. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие? 6. При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной желчи с хлопьями фибрина из пузырного протока. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие? 7. Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена холецисгостома, по которой ежедневно выделяется до 800 мл светлой желчи. Что это значит и как к этому относится? 8. Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка. Как завершить оперативное вмешательство? 9. В отделении неотложной хирургии находится пациентка с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз папиллы. Сопутствующая патология - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного пособия? 10.В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха. Ваш план консервативной терапии? 9 . ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная литература 1. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под, ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 473-489. 2. Хирургические болезни: Учеб. / Под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина, 2002. Дополнительная литература 3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: Медицина, 2003. - 435с. |