ХБ. хир болезни. Занятие 1 тема занятия Варикозная болезнь. Тромбофлебит поверхностных вен
 Скачать 0.85 Mb.
|
Дополнительная литература3. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис. – Минск: Новое знание, 2003. – 240с. ЗАНЯТИЕ № 231. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ (ОСТРЫЙ ЖИВОТ) 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с диагностикой и дифференциальной диагностикой заболеваний, основным клиническим проявлением которых является болевой синдром в области живота. Научиться принимать тактические решения с больными на догоспитальном этапе и определять диагностические мероприятия и хирургическую тактику в условиях отделения неотложной хирургии. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студенты должны иметь представление О структуре неотложной хирургической патологии О частоте и распространенности заболеваний, проявляющихся болевым синдромом в области живота. О соматических и висцеральных болях. О физиологическом значении защитных реакций, таких как защитное мышечное напряжение и паралич желудочно-кишечного тракта. Об организации медицинской помощи больным с абдоминальным болевым синдромом на догоспитальном этапе. О внеабдоминальной патологии, сопровождающейся болями в животе. Студенты должны знать Основные причины возникновения болей в животе: воспаление, спазм гладкой мускулатуры, ишемия органов брюшной полости. Клинику заболеваний органов брюшной полости. Методику обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки. Симптоматику ургентных хирургических заболеваний. Патогномоничные симптомы основных ургентных заболеваний органов брюшной полости. Атипичные варианты клиники основных заболеваний (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) Дифференциальную диагностику заболеваний, объединенных понятием «синдром абдоминальных болей» Какие дополнительные методы исследования применяются в приемном отделении и при госпитализации больного. Показания и противопоказания к эндоскопическим методам диагностики. Методику проведения динамического наблюдения в хирургическом отделении и показания к динамическому наблюдению. Тактику хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости и брюшной стенки, которые были изучены в курсе Хирургических болезней. Студенты должны уметь Собирать жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни у больных с абдоминальным синдромом. Проводить осмотр больных и исследование по системам с целью проведения дифференциальной диагностики и выявления сопутствующих заболеваний. Проводить осмотр живота, перкуссию, аускультацию, пальпацию. Выявлять патогномоничные симптомы для различных заболеваний, сопровождающимися абдоминальными болями. Составлять план обследования больных. Уметь читать и интерпретировать данные дополнительных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, инструментальных, эндоскопических). Формулировать предварительный и клинический диагноз. Ставить показания к проведению динамического наблюдения. Ставить показания к лапароскопии. Ставить показания к операции и определять сроки вмешательства. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ Задание 1. Провести микрокурацию больного с заболеванием органов брюшной полости, находящегося в отделении неотложной хирургии с клинической симптоматикой «острого живота». Собрать жалобы, анамнез, ознакомиться с данными дополнительных методов исследования, поставить предварительный диагноз. Задание 2. Исходя из анамнестических данных воспроизвести клиническую картину на момент начала заболевания и провести дифференциальную диагностику с возможно более широким кругом заболеваний, имеющих схожую симптоматику. Задание 3. Сформулировать клинический диагноз. Задание 4. Определить тактику лечения больного. Решить вопрос о целесообразности, продолжительности и объеме предоперационной подготовки. Определить сроки оперативного вмешательства. Выбрать вид операции. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Дифференциальная диагностика - ключевой момент в определении диагноза и решении тактических вопросов. Больных с синдромом «острого живота» условно можно разделить на группы: 1) больные, у которых клиника обусловлена «катастрофой» в брюшной полости и они нуждаются в экстренной операции; 2) больные, нуждающиеся в динамическом наблюдении, уточнении диагноза и дополнительном обследовании; 3) больные, у которых боли в животе обусловлены заболеваниями других органов и систем; 4) больные с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися выраженным болевым синдромом со стороны живота. Решение вопроса к какой группе относится больной, с которым врач встретился на догоспитальном этапе, а также врач приемного отделения, является важнейшим при определении тактики хирургического лечения. При отсутствии данных за «хирургическую» патологию, больной своевременно должен быть передан соответствующим специалистам. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 1. К перитонеальным при остром аппендиците относят симптомы: а) Воскресенского (симптом «рубашки»); б) Щеткина-Блюмберга; в) Раздольского; г) все названные симптомы; д) ни один из них. 2. Клинически острый аппендицит может быть принят за: а) сальпингит; б) острый холецистит; в) дивертикулит меккеля; г) внематочную беременность; д) любую из этих видов патологии. 3. Для перфоративного аппендицита характерно: а) симптом Раздольского: б) нарастание клинической картины перитонита; в) внезапное усиление болей в животе; г) напряжение мышц передней брюшной стенки; д) все перечисленное; 4. Основной симптом, позволяющий диагностировать тазовое расположение воспаленного аппендикса: а) Щеткина-Блюмберга; б) Ровзинга; в) резкая болезненность при ректальном исследовании; г) напряжение мышц в правой подвздошной области; д) Крымова. 5. Острый холецистит обычно начинается с: а) повышения температуры; б) появления рвоты; в) болей в правом подреберье; г) расстройства стула; д) тяжести в эпигастральной области. 6. Поперечная болевая резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы при остром панкреатите носит название симптома: а) Мейо-Робсона; б) Керте; в) Грея- Тернера; г) Мондора; д) Воскресенского. 7. Для всех видов острой кишечной непроходимости характерны: а) интенсивные боли в животе; б) резкое усиление перистальтики; в) стойкая задержка стула и газов; г) асимметрия живота; д) напряжение мышц живота. 8. При узлообразовании, ущемлении кишки и завороте: а) следует проводить консервативные мероприятия по разрешению непроходимости; б) показана экстренная операция; в) предпочтительна операция в «холодном периоде»; г) необходимо динамическое наблюдение. 9. Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще вызывается: а) инородными телами; б) желчными камнями; в) злокачественными опухолями; г) спайками брюшной полости; д) гельминтами. 10.При подозрении на острую кишечную непроходимость в первую очередь производится: а) обзорная рентгенография брюшной полости; б) исследование пассажа бария по кишечнику; в) эзофагогастродуоденоскопия г) лапароскопия; д) УЗИ брюшной полости. 11.Самой частой причиной перитонита является: а) острый аппендицит; б) прободная язва; в) сальпингит; г) странгуляция тонкой кишки; д) острый холецистит. 12.Основным симптомом перитонита является: а) рвота; б) боли в животе; в) кровавый стул; г) задержка стула и газов; д) напряжение мышц передней брюшной стенки. 13.Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать: а) с ущемленной паховой грыжей; б) с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки; в) с острым лимфаденитом; г) со всеми заболеваниями; д) липомой. 14.Для перфоративной гастродуоденальной язвы характерно: а) внезапное начало с резких болей в эпигастрии; б) постепенное нарастание болевого синдрома; в) схваткообразные резкие боли; г) обильная многократная рвота; д) быстро нарастающая слабость, головокружение. 15.Напряжение мышц правой подвздошной области при прободении дуоденальной язвы объясняется: а) рефлекторными связями через спинно-мозговые нервы; б) поступлением воздуха в брюшную полость; в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал; г) развитием разлитого перитонита; д) висцеро-висцеральными связями с червеобразным отростком. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. Больной 70 лет с ущемленной паховой грыжей вызвал терапевта на дом. Давность ущемления 10 часов. Имеются признаки кишечной непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием. Действия врача? 2. Молодой мужчина поступил в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД 90 и 60 мм рт.ст., пульс 100 в мин, анурия. Пальпаторно: передняя брюшная стенка резко напряжена. На основании каких дополнительных методов будет поставлен диагноз? С какими заболеваниями следует проводит дифференциальную диагностику? 3. Женщина 75 лет поступила с картиной разлитого перитонита 3-х суточной давности. Длительный язвенный анамнез. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен «свободный газ». О каком заболевании следует думать в первую очередь? Какие заболевания и их осложнения могут давать схожую клиническую картину? Сформулируйте хирургическую тактику. 4. У больного 23 лет за 12 часов до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больного удовлетворительное, пульс 96. Язык суховат, живот умеренно напряжен в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Лейкоцитоз в крови 12,9х109/л. Ваш диагноз и тактика? 5. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,50С. Больная принимала антибиотики и обратилась к врачу только на 4 день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние удовлетворительное. Пульс 88, температура 37,40С. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12x8 см., плотно-эластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Менделя отрицательный. Ваш диагноз и тактика лечения? 6. У больного 70 лет, в течение 10 лет страдающего паховой грыжей произошло ущемление грыжи. Через 6 часов с момента ущемления больной вызвал скорую помощь. К приезду скорой помощи грыжа у больного самопроизвольно вправилась. Каковы должны быть действия работников скорой помощи? 7. У больного 50 лет после очередного злоупотребления алкоголем внезапно появились интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу. Появилась многократная рвота, не приносящая облегчение. Состояние тяжелое. Мраморная окраска кожи. Дыхание 22 в мин. Пульс 120, АД 90 и 60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберье. Умеренно выражено защитное мышечное напряжение. О каком заболевании следует думать? С какими заболеваниями проводить дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы диагностики следует применить? 8. У больной 48 лет после употребления жирной пищи появились интенсивные боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область. Была однократная рвота съеденной пищей не принесшая облегчения. Обратилась за помощью через 4 часа от начала заболевания. Живот мягкий, болезненный в правом подребрье. Положительны симптомы Ортнера и Кера. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования применить? Тактика врача на догоспитальном этапе? 9. Что такое период «мнимого благополучия»? При каких заболеваниях он встречается? Как изменяется клиническая картина в этот период, и какие действия следует предпринять врачу на догоспитальном этапе и на этапе стационарного лечения? 10.Чем можно объяснить позднюю госпитализацию при заболеваниях объединенных синдромом «острый живот». 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная литература 1. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 1. – С.391-409. 2. Кузин М.И. Хирургические болезни М., 2002. Дополнительная литература 3. В.С. Савельев. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: Медицина, 2003. - 435с. |