ХБ. хир болезни. Занятие 1 тема занятия Варикозная болезнь. Тромбофлебит поверхностных вен
 Скачать 0.85 Mb.
|
ЗАНЯТИЕ № 191. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ПЕРИТОНИТ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой в зависимости от фазы течения перитонита, современными методами хирургического и послеоперационного лечения перитонита. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление Об анатомо-физиологических особенностях брюшины. Об ограниченных перитонитах (воспалительных инфильтратах и абсцессах брюшной полости). Студент должен знать Патогенез, патологическую физиологию, фазы развития перитонита. Классификации перитонита: по источнику и характеру микроорганизмов (А.П. Колесова), по распространенности процесса по брюшине (В.Д. Федорова), по характеру выпота (В.Д. Федорова, В.К. Гостищива), по клиническим стадиям перитонита (В.К. Гостищева), по течению (С.К. Симоняна). Клиническую картину перитонита (общие и местные признаки заболевания). Особенности предоперационной подготовки больных (основные принципы). Особенности оперативного лечения перитонита, этапы операции. Особенности доступов; способы санации брюшной полости; способы завершения лапаротомии (виды дренирования брюшной полости, показания, противопоказания и способы лапаростомии; «метод программированных санаций»). Особенности ведения больных в послеоперационном периоде (антибактериальная терапия перитонита, способы дезинтоксикационной терапии, профилактика и борьба с атонией кишечника, мобилизация защитных сил и повышение иммуно-биологических свойств и т.д.). Студент должен уметь Проводить обследование живота у больного с подозрением на перитонит. Интерпретировать перитонеальные симптомы. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ Задание 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с перитонитом. На основании жалоб больного, данных физикального обследования пациента установить фазу клинического течения перитонита. Задание 2. Проверить перитонеальные симптомы и определить распространенность воспалительного процесса по брюшине. Задание 3. Назначить адекватную предоперационную подготовку больному с перитонитом. Задание 4. Обосновать показания к выбору оперативного доступа, способу санации, завершению лапаротомии (виду дренирования брюшной полости). Задание 5. Назначить антибактериальную и дезинтоксикационную послеоперационную терапию больному с перитонитом. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Наиболее характерными признаками перитонита являются: болевой синдром, диспепсические расстройства, интоксикационный синдром, болезненность при пальпации живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и наличие симптомов раздражения брюшины. Эти симптомокомплексы имеют место, как при местном, так и при распространенном воспалительном процессе. В связи с чем, необходимо детализировать жалобы больного, анамнез заболевания, обстоятельно провести физикальное исследование пациента с целью установить предполагаемый источник и длительность заболевания, степень заинтересованности брюшины, определить выраженность общих и местных признаков перитонита. Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на больных под контролем и руководством преподавателя кафедры. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 1. Перитонит может развиться как осложнение: а) острого панкреатита, б) хронического панкреатита, в) стеноза привратника, г) паховой грыжи, д) кишечной непроходимости. 2. Самой частой причиной перитонита является: а) острый аппендицит, б) прободная язва, в) сальпингит, г) странгуляция тонкой кишки, д) рак желудка. 3. В классификации К.С. Симоняна выделяют следующие стадии (фазы) перитонита: а) терминальная, б) отечная, в) токсическая, г) инфильтративная, д) реактивная. 4. Реактивная стадия перитонита продолжается: а) 4-6 часов, б) 24 часа, в) 48 часов, г) 72 часа, д) более 72 часов. 5. По распространенности различают следующие виды перитонита: а) местный, б) локальный, в) диффузный, г) общий, д) тотальный. 6. По характеру экссудата перитонит может быть: а) серозный, б) гнойный, в) инфильтративный, г) геморрагический, д) отечный. 7. Наиболее выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки характерно для … стадии перитонита: а) терминальной, б) токсической, в) реактивной. 8. К симптомам раздражения брюшины относятся: а) симптом Ровзинга, б) симптом Щеткина-Блюмберга, в) симптом Менделя, г) симптом Воскресенского (симптом «скольжения»), д) симптом Ортнера. 9. Симптом Щеткина-Блюмберга – это: а) усиление боли при быстром отнятии руки при пальпации передней брюшной стенки, б) поколачивание кончиками пальцев по передней брюшной стенке, в) резкое движение рукой по передней брюшной стенке, прикрытой бельем, г) болезненность в реберно-позвоночном углу слева, д) поколачивание ребром ладони по боковой поверхности живота. 10.Симптом Менделя – это: а) медленное надавливание на брюшную стенку кистью и быстрое отрывание руки, б) поколачивание кончиками пальцев по передней брюшной стенке, в) болезненность в левом реберно-позвоночном углу, г) поколачивание ребром ладони по боковой поверхности живота, д) болезненность в точке проекции червеобразного отростка. 11.Как устанавливается диагноз: «Диффузный перитонит» до операции: а) рентгенологически, б) анамнестически, в) лабораторным определением признаков воспалительной реакции, г) клинически, д) по уровню секреции пищеварительных соков. 12.Объем оперативного вмешательства при общем гнойном перитоните включает: а) устранение источника, б) санацию брюшной полости, в) введение микроирригаторов и дренажей в брюшную полость, г) лапаростомию по Макохе, д) введение сигарообразных тампонов. 13.Укажите правильную последовательность действий хирурга при оперативном вмешательстве по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным перитонитом: а) дренирование брюшной полости, б) аппендэктомия, в) санация брюшной полости. 14.В план послеоперационной терапии перитонита необходимо включить: а) антибиотики, б) иммунокорректоры, в) дезинтоксикационную инфузионную терапию, г) дегидратационную терапию. 15.Укажите самую частую причину смерти при перитоните: а) легочно-сердечная недостаточность, б) почечно-печеночная недостаточность, в) дыхательная недостаточность, г) метаболический ацидоз, д) полиорганная недостаточность. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. Больной 26 лет, оперирован по поводу острого перитонита через 17 часов от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 150 мл гнойного экссудата, париетальная и висцеральная брюшины гиперемированы, остальные отделы брюшной полости – без видимых патологических изменений. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде. 2. Больная 56 лет, поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на 2-е сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура 38,10С. Пульс 92 в мин. Живот болезненный только в правом подреберье, где определяется умеренно выраженное защитное мышечное напряжение. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, «чувство страха», больная побледнела, появились одышка и рвота, температура повысилась до 40,00С, пульс 120 в мин. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и симптом Менделя во всей правой половине живота. Лейкоцитоз увеличился с 9,0 до 25,0 (х109/л). Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга? 3. У молодой женщины внезапно 7 часов назад возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной средней тяжести. Температура 38,80С. Язык влажный. Пульс 100 в мин. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой подвздошной области определяется болезненность и резкое напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней половине живота. Аппендикулярные симптомы отрицательны. При вагинальном исследовании резкая болезненность. При ректальном исследовании определяется нависание переднего свода. Какое заболевание можно предположить? Как лечить больную? 4. Больной 29 лет, доставлен вертолетом из геологической партии на третьи сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вялый, аппатичный, адинамичный, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное «лицо Гиппократа». Температура 39,20С. Дыхание поверхностное, 36 дыхательных движений в мин. Пульс 132 в мин., слабого наполнения. Артериальное давление 80 и 40 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печеночная тупость отсутствует, в свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика кишечника не выслушивается. Какой диагноз Вы поставите больному? Как будете его лечить? 5. Больному 42 лет, в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Бильрот-II. На 3-й день состояние пациента резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области, которые, постоянно нарастая, распространились по всему животу. Дыхание стало затрудненным, появилась икота. В легких везикулярное дыхание. Пульс 120 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный (особенно в эпигастральной области), напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука. О каком осложнении в этом случае следует думать? Какова Ваша тактика лечения больного? 6. Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который ночью был оперирован дежурным хирургом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от болей. Боли носят постоянный характер. Температура 39,00С. Дыхание частое, поверхностное. Пульс 122 в мин. Язык сухой. Живот напряжен, даже легкое прикосновение к коже живота вызывает резкую болезненность. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. К больному вызван оперировавший хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание необычная тусклость брюшины, выпота не было. Макроскопически им был поставлен диагноз: Флегмонозный аппендицит. Что происходит с больным? Какова Ваша тактика? 9. Литература ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная литература 1. Хирургические болезни: Учеб.: в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 370-390. 2. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002. Дополнительная литература 3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдеенко А.Л. Перитонит. – М.: Мед., 1992. 4. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971. |