ХБ. хир болезни. Занятие 1 тема занятия Варикозная болезнь. Тромбофлебит поверхностных вен
 Скачать 0.85 Mb.
|
ЗАНЯТИЕ № 271.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРУРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: выработать понимание сути хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). Ознакомиться с наиболее распространенными формами и представителями этой группы, знать международную классификацию Фонтейна в модификации Покровского, научиться принципам современной тактики, лечения (консервативного и оперативного) и реабилитации. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О наиболее распространенных облитерирующих заболеваниях артерий. О принципиальном клиническом сходстве этих заболеваний. Студент должен знать Факторы риска возникновения облитерирующих заболеваний Классификацию по Фонтейну-Покровскому. Симптоматику хронической ишемии. Дифференциальную диагностику ХОЗАНК. Принципы определения врачебной тактики. Показания для консервативного и оперативного лечения. Основы ведения послеоперационного периода и реабилитации. Студент должен уметь Целенаправленно собирать жалобы и анамнез. Исследовать пульс на конечностях в типичных точках. Проводить функциональные пробы (Опеля, Самюэльса, Гольдфляма). Устанавливать стадию заболевания. Интерпретировать различные дополнительные методы исследования. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ Задание 1. Провести самостоятельно курацию 2-3 больных. выявить симптомы хронической ишемии нижних конечностей и определить ее стадию по Фонтейну_Покровскому. Задание 2. Обосновать показания и конкретные предложения по консервативному лечению больных с ХОЗАНК Задание 3. Обосновать показания для паллиативных операций у пациентов с ХОЗАНК Задание 4. Составить план амбулаторного лечения больных с компенсированными стадиями ХОЗАНК. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Студенты, объединившись в микрогруппы по 2-3 человека, проводят полный объем субъективного и объективного исследования больных с ХОЗАНК. По завершению обследования студенты должны аргументировать диагноз, стадию заболевания, показания для того или иного метода лечения, уметь оформить лист назначений. В конце занятия преподаватель объявляет оценки студентам, дает задание на следующее занятие. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 1. К неблагоприятным факторам внешней среды, имеющим важное значение для возникновения облитерирующего эндартериита относят: а) охлаждение длительное, б) курение, в) хроническая травматизации и интоксикации, г) ожирение, д) высокогорье. 2. Облитерирующим эндартериитом болеют: а) преимущественно женщины, б) преимущественно мужчины, в) пациенты молодого возраста, г) лица старческого возраста, д) нет правильного ответа. 3. Болезнь Рейно чаще всего встречается у: а) молодых женщин, б) мужчин и женщин среднего возраста, г) пожилых женщин, д) пожилых мужчин. 4. Признаками хронической ишемии нижних конечностей являются: а) выпадение волос, б) атрофия мускулатуры и кожи, в) появление пигментного окрашивания кожи, г) деформация ногтей, д) наличие отека. 5. Что такое проба Краковского: а) побледнение подошвы на поднятой ноге, б) быстрая утомляемость при движениях в стопах, в) боль в ноге при положении нога за ногу, г) посинение подошвы, д) появление белого пятна при надавливании на подушечку любого (или нескольких) пальцев. 6. Что такое проба Самюэльса: а) побледнение подошвы при поднятии ног под углом 45 градусов, б) быстрое утомление стоп при движениях в поднятом состоянии, в) боль в икроножной мышце в положении нога за ногу, г) побледнение стопы просто при поднятии вверх. 7. Что такое проба Оппеля: а) побледнение подошвенной поверхности стопы (стоп) при простом поднятии вверх на угол 45 градусов, б) побледнение стоп при активном движении ими, в) появление белого пятна при надавливании на палец, г) боль в икроножной мышце при положении нога за ногу, д) посинение подошвенной поверхности стоп. 8. В первой стадии облитерирующих заболеваний показана: а) сугубо консервативная терапия, б) поясничная симпатэктомия, в) восстановительная сосудистая операция, г) первичная ампутация, д) периартериальная симпатэктомия. 9. К физиотерапевтическим методам лечения облитерирующих заболеваний относят: а) гипербарическая оксигенация, б) токи Бернара, в) грязелечение, г) парафин, д) магнитолазерное лечение. 10.К критической ишемии относятся следующие симптомы: а) перемежающая хромота через 50 метров, б) перемежающаяся хромота через 25 метров, в) боли покоя и ишемический отек, г) ночные боли без отека, д) появление некрозов или признаков гангрены. 11.Во второй стадии по Фонтейну-Покровскому показана: а) сугубо консервативная терапия, б) выполнение различных симпатэктомий, в) осуществление восстановительно-реконструктивных вмешательств. 12.Швы после ампутации бедра снимают на: а) 11-12 сутки, б) 7-8 сутки, в) 15 сутки, г) 20-21 сутки. 13.В консервативном лечении ХОЗАНК используют: а) сосудорасширяющие препараты, б) антигистаминные средства, в) трофоулучшающие медикаментя, г) дезагрегантные препараты, д) мочегонные. 14.Облитерирующим атеросклерозом болеют: а) люди пожилого возраста, б) молодые женщины, в) молодые мужчины, г) пациенты с гипертонической болезнью, д) пациенты с сахарным диабетом. 15.Какие осложнения могут возникать в раннем послеоперационном периоде у сосудистых больных: а) тромбоэмболия легочной артерии, б) инфаркт миокарда, в) инсульт, г) острая почечная недостаточность, д) печеночная недостаточность. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоят боли в левой ноге, может пройти без остановки не более 50 метров. Симптомы хронической ишемии выражены отчетливо, периферический пульс отсутствует, больной принимает обезболивающие препараты. Определите стадию заболевания и необходимую тактику. 2. Больной жалуется на перемежающуюся через 200 метром, трудоспособность особенно не нарушена, периферический пульс сохранен, но ослаблен. Определите стадию заболевания и тактику. 3. У больного перемежающаяся хромота через 25 метров, стали также отмечаться и боли в покое. Какая стадия заболевания имеет место быть? 4. Больной 35 лет неоднократно лечился (консервативно) в стационаре по поводу облитерирующего эндартериита, но болезнь прогрессирует. Что надлежит предпринять? 5. Мужчина 27 лет заболел остро после гриппа и сильного переохлаждения. При осмотре стопы бледные, холодные, выражены четко все классические симптомы плантарной ишемии. Ваш предположительный диагноз? 6. Молодая женщина в течение двух лет жалуется на периодически возникающие боли и побледнение пальцев кистей при сильном волнении или при контакте с холодной водой. Ваш предположительный диагноз? 7. Что необходимо сделать при возникновении признаков влажной гангрены? Как подготовить больного к операции, если Вы находите к ней показания. 8. Больной, которому показана высокая ампутация бедра по поводу диабетической гангрены, от операции категорически отказывается. Как надлежит правильно этот факт оформить в истории болезни? 9. Какие препараты необходимо использовать для коррекции нарушений липидного обмена у пациента с облитерирующим атеросклерозом? 10.Пациент свободно может пройти без остановки 1500 метров, однако в значительной степени испытывает дискомфорт в ногах. Какая у него стадия заболевания? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная литература 1. Хирургические болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 2. – С. 196-210. 2. Хирургические болезни: Учеб. / Под ред. М.И. Кузина. - М.: Мед., 2002. Дополнительная литература 3. Частная хирургия: Учеб. / Под ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб: Спец.литература, 1998. ЗАНЯТИЕ № 28 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с двумя наиболее часто встречающимися нозологиями, входящими в синдром хронической венозной недостаточности: варикозная болезнь и посттромботическая болезнь. Научиться проводить дифференциальную диагностику между варикозной болезнью и ПТБ, научиться разбираться в основных тактических вопросах выбора способов лечения (консервативного, склерооблитерирующего, оперативного, комбинированного). 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О принципиальном отличии варикозной и посттромботической болезни. Об общей для них классификации (СЕАР), которая во всех жизненных случаях поможет определить индивидуальную тактику лечения, профилактику, о классификации Российского совещания экспертов. Студент должен знать Этиологию и патогенез варикозной болезни, посттромботической болезни. Классификацию указанных заболеваний. Клинические проявления хронической венозной недостаточности. О современных инструментальных и лабораторных методах диагностики венозной патологии. Современные принципы консервативного лечения заболеваний вен. Особенности антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения венозной патологии. О средствах компрессионной терапии. О «стационарзамещающих технологиях» в современной флебологии. О возможностях, показаниях, препаратах склерозирующей терапии. Студент должен уметь Проводить функциональные венозные пробы и давать их интерпретацию. Производить эластическое бинтование конечностей. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа. 5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ Задание 1. Самостоятельно повести микрокурацию 3-4 больных с ХВН, выявить все составляющие симптомы, осуществить на практике выполнение функциональных проб, определяющих стадию ХВН по СЕАР и наметить тактику лечения. Задание 2. Уметь интерпретировать лабораторные и инструментальные данные для обоснования дифференциальной диагностики с врожденными заболеваниями вен. Показать умение правильно бинтовать эластическими бинтами нижние конечности. Задание 3. Уметь обосновывать показания для сугубо консервативного метода лечения, склерозирующей терапии, оперативным методам лечения (операция Троянова–Тренделенбурга, кроссэктомия, операции Кокетта, Нарата, Линтона, Фельдера, Шеде). Хорошо ориентироваться в основах реабилитации в послеоперационном периоде. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Наиболее характерным признаком хронической венозной недостаточности является варикозное расширение вен нижней конечности. Этот симптом имеет место, как при первичной варикозной болезни, так и при посттромботической болезни (компенсаторная, вторичная трансформация поверхностных вен). В связи с этим необходимо предельно скрупулезно выяснять жалобы и, в особенности, анамнез заболевания (указание на перенесенные ранее тромбозы глубоких вен), а также обстоятельно проводить физикальное исследование больных (функциональные пробы), не пренебрегать инструментальной диагностикой (УЗИ–дуплексное сканирование). 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 1. Выберите причины, приводящие к развитию варикозной болезни: а) травма конечности, б) беременности, в) инфекция, г) работа, связанная с длительной ходьбой, д) работа, связанная с длительным стоянием. 2. К инструментальным методам исследования венозного кровотока относятся: а) артериография, б) флебография, в) сцинциграфия, г) ультразвуковое исследование, д) реовазография. 3. Что такое операция Нарата: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) удаление большой подкожной вены зондом, в) удаление варикозных притоков большой подкожной вены из отдельных разрезов, г) перевязка истоков большой подкожной вены у медиальной лодыжки, д) надфасциальная перевязка коммуникантных вен. 4. Что такое операция Коккетта: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в) удаление вены зондом, г) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) субфасциальная перевязка коммуникантных вен. 5. Что такое операция Бебкока: а) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, б) удаление подкожной вены зондом, в) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, г) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) надфасциальная перевязка коммуникантных вен. 6. Что такое операция Троянова-Тренделенбурга: а) перевязка большой подкожной вены и ее притоков в месте впадения в бедренную вену, б) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, г) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) удаление большой подкожной вены зондом. 7. Что такое операция Линтона: а) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, б) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, в) перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену, г) перевязка большой подкожной вены у ее истоков на стопе, д) удаление большой подкожной вены зондом. 8. При восходящем тромбофлебите варикозно расширенных поверхностных вен показана операция: а) Троянова-Тренделенбурга, б) Нарата, в) Коккетта, г) Линтона, д) Фельдера. 9. Причины, приводящие к острому тромбозу глубоких вен конечности: а) уменьшение артериального кровоснабжения, б) замедление венозного кровотока, в) повышение свертывающего потенциала крови, г) повреждение стенки артерии, д) повреждение стенки вены. 10.Выберите, что характерно для острой венозной недостаточности: а) умеренный отек голени, б) выраженный отек конечности, в) сильные постоянные боли в ноге, г) умеренные боли в ноге к концу дня, д) трофические расстройства на голени. 11.Для какой сосудистой патологии характерен симптом Гоманса: а) острый тромбофлебит поверхностных вен голени, б) острый тромбоз глубоких вен ноги, в) посттромботическая болезнь, г) варикозная болезнь, д) острый тромбоз артерий конечности. 12.Наиболее опасным осложнением тромбоза глубоких вен является: а) трофическая язва голени, б) эмболия легочной артерии, в) тромбофлебит поверхностных вен, г) варикозное расширение вен, д) слоновость. 13.При остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей показан: а) амбулаторный режим, б) свободный стационарный режим, в) стационарный палатный, г) стационарный строгий, д) постельный и приподнятой конечностью. 14.Выберите причины, приводящие к развитию посттромботической болезни: а) тромбофлебит поверхностных вен, б) флеботромбоз глубоких вен бедра и таза, в) варикозное расширение вен нижних конечностей, г) тромбоэмболия артерий конечности, д) сахарный диабет. 15.Выберите, что характерно для хронической венозной недостаточности: а) умеренный отек голени, б) выраженный отек конечности, в) сильные постоянные боли в ноге, г) умеренные боли в ноге к концу дня, д) трофические расстройства на голени. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. Вам пришлось оказывать помощь женщине 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из разорвавшегося варикозно расширенного венозного узла на левой голени. В чем будет заключаться первая помощь? Каков дальнейший план лечения больной? 2. В хирургический стационар поступила больная 47 лет с наличием выраженного расширения поверхностных вен левой голени, отека и трофической язвы левой голени. При обследовании больной хирург наложил на верхней трети бедра резиновый жгут. После этого больная непрерывно ходила в течение 10 мин. По завершении пробы пациентка не отметила появления распирающих болей в конечности, варикозные вены спались. Ваш диагноз и тактика? 3. Больной 46 лет, в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на задней поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднения при передвижении, температура поднялась до 37,80С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно, пальпируется в виде резко болезненного шнура, кожа в окружности несколько инфильтрирована. Отека на стопе и голени нет. Ваш диагноз и тактика? 4. У больной 45 лет, страдающей много лет варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно, в связи с неэффективностью лечения больная направлена в стационар. Общее состояние больной удовлетворительное. При осмотре на левой нижней конечности отека и цианоза нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до верхней трети бедра. Ваш диагноз и тактика? 5. Больная 53 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,50С. Больна в течение 3 дней. В начале были судорожные сокращения мышц, боли появились на второй день, а ещё через день появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени цианотична, напряжена, лосниться. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке, сдавление руками икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Ваш диагноз и тактика? 6. Больная 32 лет, жалуется на наличие выраженного варикозного расширения вен обеих нижних конечностей. Считает себя больной около 5 лет, когда после тяжелых родов двойней, ноги долго отекали, а затем стали появляться варикозно расширенные вены. При осмотре умеренный отек обеих нижних конечностей, небольшие трофические расстройства у медиальной лодыжки справа в виде пигментации кожи и выраженное варикозное расширение вен обеих нижних конечностей по магистральному типу в бассейне большой подкожной вены. Ваш диагноз и тактика? 7. Больной 37 лет, поступил в клинику с жалобами на отек правой ноги, наличие трофической язвы правой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад на 5 сутки после аппендэктомии развился отек и цианоз правой нижней конечности, боль в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако, появились варикозно расширенные вены. Год назад на медиальной поверхности голени открылась язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение, язва постоянно рецидивирует. При флебографии выявлена реканализация глубоких вен и сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени. Ваш диагноз и тактика? 8. Больной 34 лет, жалуется на боли в нижних конечностях, отеки, наличие язв у медиальной лодыжки левой голени. Считает себя больным около 8 лет, когда после автодорожной травмы, долго лечился по поводу перелома костей таза. По выписке из стационара обратил внимание на отеки стоп, 3 года назад впервые появилась трофическая язва, которая неуклонно прогрессирует. При ультразвуковом исследовании вен выявлено, что глубокие вены не проходимы. Ваш диагноз и тактика? 9. У больной 32 лет, на 9 сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120, артериальное давление 80 и 50 мм рт.ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненности при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. Ваш диагноз и тактика? 10.У молодой женщины 20 лет, страдающей варикозной болезнью на фоне хронического пиелонефрита, имеется на руках направление в флебологический кабинет для склеротерапии. Ваши действия? 9. Литература ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная литература 1. . Хирургические болезни: Учеб.: в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 2. – С.283-309. 2. Кузин М.И Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 565–587. Дополнительная литература 3. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. – М.: Берег, 1999. ЗАНЯТИЕ № 29 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с наиболее распространенными острыми и хроническими нагноительными заболеваниями легких и плевры (острый абсцесс легкого, гангрена легкого, острая и хроническая эмпиема плевры), принципами клинической диагностики, тактикой и лечением. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ |