ХБ. хир болезни. Занятие 1 тема занятия Варикозная болезнь. Тромбофлебит поверхностных вен
 Скачать 0.85 Mb.
|
ЗАНЯТИЕ № 61. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: познакомиться с оснащением и работой операционного блока; познакомиться с ходом и этапами хирургических операций; обсудить вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения хирургических больных. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление• О патофизиологических изменениях, характерных для наиболее типичных оперативных вмешательств, студент должен заранее посмотреть больного перед операцией. • О термине «операционная травма». • Об устройстве, режиме работы операционного блока. Студент должен знать • Показания и противопоказания для плановых и экстренных операций. • Классификацию операций. • Основные этапы операций. • Предоперационную подготовку (диагностический период и собственно период предоперационной подготовки). • Ведение послеоперационного периода. Студент должен уметь • Осуществлять санитарно - гигиеническую подготовку больных перед операцией. • Мыть руки перед операцией. • Одевать стерильную одежду (стерильный халат, перчатки). • Обрабатывать операционное поле. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа 5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ Задание № 1. Обработать руки перед операцией. Задание № 2. Надеть стерильную одежду (стерильный халат, перчатки). Задание № 3. Обработать операционное поле. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Осуществляя обработку рук перед операцией, необходимо придерживаться определенных правил: пальцы, кисти и предплечья нужно мыть, держа руки так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью, а не наоборот; следует соблюдать последовательность в обработке отдельных частей рук; следить за тем, чтобы правая и левая руки обрабатывались одинаковое время. Надевая стерильную одежду, необходимо следить, чтобы халат не касался окружающих предметов и собственной одежды. При обработке операционного поля, кожа обрабатывается широко от центра к периферии 2 раза перед ограничением операционного поля стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, перед наложением швов на рану и после наложения швов. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 1. В задачи предоперационного периода входит: а) поставить развернутый диагноз, б) определить состояние функций органов и систем больного, в) провести лечебные мероприятия, направленные на улучшение нарушенных функций, г) все перечисленное верно, д) нет правильного ответа. 2. Что целесообразно включить в план предоперационной подготовки больному со стенозом привратника наряду с общими мероприятиями: а) сифонные клизмы, б) очистительные клизмы два раза в день, в) ежедневное промывание желудка, г) промывание желудка два раза в день, д) нет правильного ответа. 3. Что дополнительно включается в план предоперационной подготовки больным с заболеваниями толстого кишечника: а) антибиотики, б) нитрофурановые препараты, в) спазмолитические средства, г) очистительные клизмы, д) промывание желудка. 4. Что обычно входит в состав премедикации: а) промедол 2 % 1 мл, 6) атропин 0,1 % 1 мл, в) димедрол 1 % 1 мл, г) строфантин 0,05 % 1мл, д) пред-низолон 60 мг. 5. Для обработки операционного поля по Гроссих-Филончикову используют: а) 5 % спиртовой раствор йода, б) 1 % спиртовой раствор йода, в) 1 % раствор бриллиантового зеленого, г) 5 % раствор спирт-танин, д) 10 % диоксидин. 6. Минимальный объем оперативного вмешательства показан при: а) повторных операциях, б) операциях по жизненным показаниям, в) хронических заболеваниях, г) у больных трудоспособного возраста, д) кровотечении. 7. Кожная пластика по способу Филатова относится к: а) одномоментной операции, б) двухмоментной, в) многомоментной, г) экстренной, д) срочной. 8. Операции, требующие вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта, относятся к: а) асептическим, б) неасептическим, в) гнойным, г) экстренным, д) срочным. 9. По времени выполнения выделяют следующие виды операций: а) плановые, б) экстренные, в) лечебные, г) одномоментные, д) пробные. 10. К основным опасностям операции относят: а) кровотечение, б) шок, в) инфицирование ран и полостей, г) повреждение жизненно важных органов, д) все перечисленное верно 11. Послеоперационный период - это время после операции, которое включает: а) несколько часов, б) несколько первых суток, в) первую неделю, г) время от окончания операции до выздоровления, д) время от окончания операции до выписки из стационара. 12. Очистительную клизму после операций на органах брюшной полости следует назначать не ранее: а) первых суток после операции, б) вторых суток, в) третьих, г) четвертых, д) пятых суток после операции. 13. На основании, какого симптома в послеоперационном периоде можно заподозрить у больного острую тромбоэмболию легочной артерии: а) одышка, б) синюшность лица, в) брадикардия, г) экстрасистолия, д) отеки нижних конечностей. 14.Радикальные операции при злокачественных новообразованиях возможно выполнить при: а) I стадии процесса, б) I, II и III стадии, в) IV стадии процесса, г) все перечисленное верно, д) нет правильного ответа. 15.Наиболее частыми послеоперационными осложнениями со стороны органов брюшной полости являются: а) нарушение проходимости кишечника, б) перитонит, в) икота, г) пневмония, д) шок. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. В приемный покой обратился пациент А., 48 лет, которому предстоит плановая операция по поводу паховой грыжи. При осмотре больного хирург обнаружил, что в области предполагаемого операционного поля волосы отсутствуют, имеется разлитая гиперемия кожи и единичные красные узелки в области волосяных фолликулов. Больной объяснил, что, желая как можно лучше подготовиться к операции, он самостоятельно сбрил волосы на животе за день до госпитализации. Как должен поступить хирург? 2. В плановый операционный день одной бригаде хирургов предстоит сделать операции у трех больных по поводу полипа желудка, паховой грыжи и фиброаденомы молочной железы. Составьте рациональную очередность поступления больных в операционную. 3. В хирургическом отделении находиться больная 52 лет, с хроническим калькулезным холециститом. При обследовании врач выявил у нее хронический тромбофлебит нижних конечностей. Какие дополнительные методы обследования нужно назначить больной? 4. При осмотре больного 18 лет, на вторые сутки после аппендэктомии врач выявил, что у пациента внезапно усилились боли в животе, появились бледность, тахикардия, гипотония, эритропения. Какое осложнение возникло? 5. В порядке неотложной помощи в больницу поступили одновременно три пациента: мужчина 45 лет с профузным продолжающимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки; больная 76 лет с острым холециститом без признаков перитонита и женщина 26 лет с подозрением на острый аппендицит. Как должны поступить дежурные хирурги в порядке оказания им помощи? 6. В хирургическом отделении находится больной 55 лет, у которого язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вызвала непроходимость выходного отдела желудка. Дефицит массы тела за 5 месяцев составил 32кг. Какова лечебная тактика должна быть у данного больного? 7. У больного с ожирением 3 степени выполнена операция по поводу перфоративного аппендицита. Через 4 ч. В области послеоперационной раны появилась распирающая интенсивная боль на фоне высокой температуры. При осмотре раны гноя нет. Какое осложнение следует иметь в виду? 8. Если у женщины 40 лет на вторые сутки после аппендэктомии развился отек правой нижней конечности, то в чем, скорее всего, заключена его причина? 9. Что делать если в первые часы после операции больной испытывает затруднения при мочеиспускании? 10. Необходима ли специальная подготовка к операции больного с гигантской вентральной грыжей и если нужна, то в чем она должна заключаться? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная литература 1. Хирургические болезни: Учеб.: в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР -Медиа, 2005.-Т. 1.-С. 133-146. 2. Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Мед., 2002. Дополнительная литература 3. Архангельская - Левина М.С. Основные этапы ведения хирургических больных. Л.: Медицина, 1964. 4. Сидоренко А.С. Профилактика послеоперационных осложнений. - Киев: Здоровье, 1983. ЗАНЯТИЕ № 7 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. ХОЛАНГИТ 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с заболеваниями, проявляющимися синдромом механической желтухи (холедохолитиаз, стеноз БДС, холангит, рубцовые стриктуры желчевыводящих протоков и др.) Изучить этиологию и патогенез этих заболеваний, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику ЖКБ, осложненной желтухой. Ознакомиться с хирургической тактикой при осложнениях ЖКБ: показаниями к хирургическому лечению, эндоскопической методикой санации и декомпрессии желчевыводящих путей, способами наружного и внутреннего дренирования желчных протоков 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ Студент должен иметь представление О распространенности желчнокаменной болезни и частоте её осложнений. О проблемах дифференциальной диагностики заболеваний, объединенных синдромом механической желтухи. Об анатомо-физиологических особенностях желчных путей. Студент должен знать Этиологию, патогенез, желчнокаменной болезни. Причины развития осложнений ЖКБ: холедохолитиаза, холангита, стеноза. БДС, рубцовых стриктур желчевыводящих протоков и других состояний. Современные принципы консервативного, эндоскопического и оперативного лечения ЖКБ. Студент должен уметь Целенаправленно собирать жалобы и анамнез у больного с желтухой. Проводить физикальное исследование: осмотр, пальпацию, перкуссию больных с заболеваниями гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Правильно интерпретировать данные лабораторных исследований, особенно разбираться в инструментальных (УЗИ, КГ. ЯМРТ), эндоскопических (лапароскопия, ЭРХПГ, ЧЧХГ, дуоденоскопия) методах исследования желчевыводящей системы. Определять показания к оперативному лечению больных с синдромом механической желтухи. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа, 5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ Задание № 1. Провести микрокурацию больного с механической желтухой. Установить характер желтухи, определить уровень препятствия желчеоттоку, провести дифференциальную диагностику, сформулировать клинический диагноз. Задание № 2. Определить тактику лечения больного. Назначить комплекс консервативного лечения. Определить оптимальные сроки декомпрессивного вмешательства, а также его вид (эндоскопический метод, оперативный метод). Задание № 3. Определить направление послеоперационного лечения, профилактику осложнений. 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ Механическая (обтурационная) желтуха (МЖ) является основным признаком различного вида патологических процессов, приводящих к нарушению оттока желчи в желчных протоках, МЖ часто бывает обусловленной холедохолитиазом, сужением терминального отдела холедоха и БДС, опухолью желчных путей и головки поджелудочной железы. Жалобы больного на острые интенсивные боли, предшествовавшие появлению желтухи позволяет отдифференцировать ЖКБ. От опухоли гепато-панкреато-дуоденальной зоны, при которой болевой синдром не столь выражен. Анамнез также имеет значимое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. Интенсивность желтушного окрашивания, его оттенок позволяет различить желтуху по происхождению. Физикальное исследование (осмотр, перкуссия, пальпация) необходимо дня постановки диагноза. Оттенок желтухи, пальпация и перкуссия печени, выявление симптома Курвуазъе, пальпаторное определение опухолей в верхнем этаже брюшной полости, болезненность при пальпации позволяет определить характер желтухи. Необходимо интерпретировать данные лабораторных исследований. При ЖКБ, как правило, присутствует воспалительный синдром, при опухолевой желтухе возможна анемия. Преимущественно повышение билирубина за счет его прямой фракции (связанного), свидетельствует о механическом характере желтухи. Диагностическое значение имеет исследование ферментов (ПТП, ЩФ, ЛДГ) и аминотрансфераз. Необходимо уметь использовать данные специальных методов исследования и составлять рациональную диагностическую программу рентгенологических, инструментальных, эндоскопических методов исследования. При определении тактики лечения больных с синдромом механической желтухи необходимо помнить, что желчная гипертензия любого происхождения требует декомпрессивного вмешательства. Важно определить каким способом - эндоскопическим или оперативным, в какие сроки и в какой последовательности следует проводить лечебные мероприятия. 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 1. Ширина холедоха в норме равна: а) до 0,5 см, б) 0,6- 1,0 см; в) 1Д-1Э5 см; г) 1,6 — 2,0 см; д) свыше 2,0 см. 2. Нормальные показатели общего билирубина крови: а) до 0,68 мкмоль/л; б) 8,55 - 20,52 мкмоль/л; в) 2,5 - 8,33 мкмоль/л; г) 3,64 - 6,76 мкмоль/л; д) 7,62 - 12,88 мкмоль/л. 3. Причиной желтухи могут быть: а) рак печени; б) холедохолитиаз; в) рак поджелудочной железы; г) рак желудка без метастазов; д) рак толстой кишки без метастазов. 4. Чем можно объяснить перемежающуюся желтуху: а) вклиненным камнем терминального отдела холедсха; б) опухолью холедоха; в) камнем пузырного протока; г) вентильным камнем холедоха; д) множественными камнями желчного пузыря. 5. Холемические кровотечения вызваны: а) разрывом сосуда; б) аррозией сосуда; в) пролежнем сосуда желчным камнем, г) нарушением свертывающей системы крови, д) прогрессированием интоксикации. 6. Для клиники острого холангита характерно: а) высокая температура; б) боли в правом подреберье; в) желтуха; г) опоясывающие боли; д) неустойчивый жидкий стул. 7. Что такое синдром Миризи? а) перфорация желчного пузыря; б) холецистохоледохеальная фистула; в) холецистодуоденальная фистула; г) врожденное отсутствие желчного пузыря; д) дополнительные желчные ходы. 8. Печеночная недостаточность проявляется: а) гипоальбуминемией; 6) гипералъбуминемией, в) гипобилирубинемией; г) гапербилирубинемией; д) коматозным состоянием. 9. Для механической желтухи характерно: а) повышение конъюгированной (прямой) фракции билирубина в крови; б) резкое повышение трансаминаз в крови; в) отсутствие стеркобилина в кале; г) повышение неконъюгированной (непрямой) фракции билирубина в крови; д) умеренное повышение щелочной фосфатазы в крови. 10.Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения необходимо провести: а) рентгенографию подпеченочного пространства; б) инфузионную холецистохолангаографию; в) чрескожную чреспеченочную холангиографию; г) эндоскопическую ретроградную панкреатохоангиографию; д) ультразвуковое исследование желчных путей. 11.Какие из перечисленных методов исследования являются наиболее информативными в диагностике холедохолитиаза? а) ультразвуковое сканирование; б) пероральная холецистография; в) внутривенная холеграфия, г) ретроградная панкреатохолангиография; д) радиоизотопное сканирование. 12.Показанием для оперативного вмешательства при механической желтухе являются: а) стойкая гипербилирубинемия; б) улучшение состояния больного; в) уменьшающаяся гиперамилаземия; г) ухудшение состояния больного; д) стойкая гиперальбуминемия. 13.Абсолютным показанием к холедохотомии являются: а) дискинезия желчных путей; б) гнойный холангит; в) перфорация желчного пузыря; г) механическая желтуха; д) холедохолитиаз. 14.Выберите способ завершения операции яри рубцовом стенозе Фатерова соска: а) дренаж Спасокукоцкого; б) глухой шов холедоха; г) наружное дренирование желчного пузыря; д) внутреннее холедоха. 15.Оптимальным способом завершения операции по поводу гнойного холангита являются: а) глухой шов холедоха; б) наружное дренирование холедоха; в) назобилиарное дренирование; г) внутреннее дренирование холедоха; д) двойное внутреннее дренирование. 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. Больной 43 лет, оперирован на высоте желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы IV стадии. Каков будет оптимальный вариант хирургического вмешательства? 2. В отделение неотложной хирургии поступила больная 48 лет с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, температуру 37,5*СГ кожный зуд. Ваш предварительный диагноз и план обследования больной? 3. В отделении неотложной хирургии 4 сутки находится больная, поступившая с диагнозом «Острый калькулезный холецистит». Сегодня с утра она отметила потемнение мочи. О чем необходимо подумать в первую очередь и что предпринять? 4. Во время оперативного пособия по поводу хронического акалъкулезного холецистита при интраоперационной холеграфии выявлен симптом «писчего пера». Ваш диагноз и дальнейшие действия? 5. Во время оперативного вмешательства у больного по поводу острого калькулезного холецистита при интраоперационной холеграфии обнаружены конкременты в общем желчном протоке. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие? 6. При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной желчи с хлопьями фибрина из пузырного протока. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие? 7. Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена холецистостома, по которой ежедневно выделяется до 800 мл светлой желчи. Что это значит и как к этому относится? 8. Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка. Как завершить оперативное вмешательство? 9. В отделении неотложной хирургии находится пациентка 77 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз Большого дуоденального соска. Сопутствующая патология - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного пособия. 10. В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха. Ваш план консервативной терапии? 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ Основная литература 1. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т. / Под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. Т. 1. – С. 473-489. 2. Хирургические болезни: Учеб. / Под. ред. М.И. Кузина. - М.: Мед., 2002. Дополнительная литература 3. В.С. Савельев. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: Медицина, 2003. - 435с. ЗАНЯТИЕ № 8 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА |