ответы на экз вопросы-1. Заслуги отечественных и зарубежных ученых в инфектологии и эпидемиологии
 Скачать 473.4 Kb.
|
|
Эпидемический процесс - процесс взаимодействия 2 неодноролных популяций возбудителяпаразита и хозяина, протекающий в достаточных природных и социальных условиях и характеризующийся инфекционной заболеваемостью в различных клинических формах. Механизм развития эпидемического процесса:1.источник инфекции. 2.Механизм передачи(фекально-оральный, аэрозольный, трансмиссивный, контактный, вертикальный). Группы противоэпидемических мероприятий, проведение которых предотвращает развитие эпидемического процесса: источник инфекции: клинико-диагностические, изоляционные, лечебные, режимоограничительные, санитрно-ветеринарные, дератизационные. Механизм передачи: санитарно-гигиенические, дезинфекционные, дезинсекционные. Восприимчивый организм: иммунопрофилактика, иммунокоррекция, экстренная профилактика 3.Восприимчивый организм. Факторы, влияющие на его интенсивность: Факторы передачи инфекционных болезней- это элементы окружающей среды, обеспечивающие передачу возбудителя инфекции от источника к восприимчивому организму.( биологические, социальные, природные). Биологические- паразитарная система представляет популяцию возбудителя, популяцию хозяин и внешнюю среду, где они существуют. Социальные – социальные условия способствующие (препятствующие) развитию эпидемического процесса. Природные- савокупность биотических и абиотических условий внешней среды, способствующих (препятствующих) развитию эпидемического процесса. 11. Источники и факторы передачи инфекционных болезней. Понятие об очаге инфекции. Источники инфекции – это зараженный организм, человек или животное. Факторы передачи – это элементы окружающей среды обеспечивающие передачу возбудителя инфекции от источника к восприимчивому организму. Они делятся на биологически, социальные и природные. Биологические – система представляющая популяцию возбудителя, популяцию хозяина и внешнюю среду, где они существуют. Социальные – социальные условия которые способствуют или препятствуют развитию эпид.процесса. Природные – совокупность биотических и абиотических условий внешней среды, способствующие или препятствующие развития эпид. процесса. Очаг инфекции – место пребывания источника возбудителя инфекции с окружающими его территорий в тех пределах, в которых он способен передать возбудителя. 12. Понятие о механизме передачи возбудителей инфекционных болезней. Возникновение инфекционной болезни и развитие эпидемии возможно при наличии 3 факторов: 1.Источника инфекции (заражения). 2.Механизма передачи инфекции. 3.Восприимчивого организма (человека). 1. Источниками инфекции являются зараженные люди и животные – это естественные хозяева возбудителей инфекционных заболеваний, от которых патогенные микроорганизмы передаются здоровым людям. В случаях, когда источником возбудителя болезни является зараженный человек, говорят об антропозных инфекционных болезняхили антропонозах. В случае, когда источником инфекции служат различные животные и птицы, говорят о зоонозных инфекциях или зоонозах. 2. Под механизмом передачи патогенных микробов понимается совокупность эвалюционно сложившихся способов, обеспечивающих перемещение живого возбудителя болезни от зараженного организма в здоровый. Этот процесс состоит из трех фаз: I – выведение возбудителя из зараженного организма; II – пребывание возбудителя в течение некоторого времени во внешней среде; III – внедрение возбудителя в следующий организм. Механизм передачи инфекции неодинаков при различных заболеваниях и находится в прямой зависимости от специфической локализации паразита в живом организме. Возбудитель, выделившийся из организма больного или носителя, попадает в здоровый организм, проделав некоторое перемещение в пространстве. Объекты внешней среды, включая и живых переносчиков, с помощью которых возбудитель перемещается в пространстве от источника инфекции в здоровый организм, называется факторами передачи или путями распространения инфекции 3.Восприимчивость организма – биологическое свойство тканей организма человека или животного быть оптимальной средой для размножения возбудителя болезни и отвечать на внедрение возбудителя инфекционным процессом в различных формах его проявления. Активность эпидемического процесса меняется под влиянием природных и социальных условий. Влияние социальных условий на течение эпидемического процесса по сравнению с воздействием природных условий более значительно. Под социальными условиями понимается: плотность населения, жилищные условия, санитарно-коммунальное благоустройство населенных пунктов, материальное благосостояние, условия труда, культурный уровень людей, миграционные процессы, состояние здравоохранения и т.д. К природным условиям относятся климат, ландшафт, животный и растительный мир, наличие природных очагов инфекционных заболеваний, стихийные бедствия и т.д. Отсутствие одного из трех факторов делает невозможным распространением инфекционных болезней. Только при некоторых заболеваниях, таких как бешенство, сифилис, гонорея, СПИД и др. передача микробов идет при прямом контакте, т.е. при укусе, при половом акте и т. п., где участвуют два фактора – источник заражения и восприимчивый организм. 13. Механизм пигментного обмена при ВГ. В слезенке гибнут эритроциты, выделяется гемоглобин, который распадается на гемм и глобин. Гем распадается на двухвалентное железо и билевердин. Под действием фермента билевердин превращается в некоъюгированный билирубин ( следовательно, если в массвом количестве гибнут эритроциты, неъконюгированного билирубина будет выделятся больше чем нужно, а он токсичен для организма). Затем неконъюгированный билирубин идет в печень и связывается там с глюкуроновой кислотой, превращаясь в конъюгированный( он не токсичен), при гепатитах происходит поврежедние мембраны гепатоцинов, и конъюгированный билирубин не может выйти из печени, и поступает в кровь, поэтому человек начинает желтеть, в результате этого в желчный пузырь не поступает необходымое количество элементов, она начинается застаиваться, сгущаться и не выходит в ДПК, и желчь тоже попадает в кровь, человек становится желтный с зеленым оттенком, беспокоит кожный зуд. 14. Этиология и патогенез ВГВ. Этиология. Возбудитель -вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм («полные» частицы Дейна), имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид. Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов НВсАд, НВеАд и НВхАд. Первый из них - ядерный («core») антиген НВсАд - обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков. Обладает высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого ГВ. Второй антиген - НВеАд - находится в связи с НВсАд и является маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. НВхАд - активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов. Играет особую роль в развитии первичной гепатокарциномы. Наружная оболочка вируса представлена HBsAg («австралийский антиген»). В зоне, предшествующей S-антигену, расположены pre S1 и pre S2 протеины. Эти белки ответственны за прикрепление и проникновение вируса в клетки печени. ВГВ обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания. Так, кроме нормального «дикого» HBV-варианта, существуют мутантные формы: вариант «Сенегал», при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg; HBVe(-), при котором не определяется НВеАд и др. Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120 °С в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180 °С - через 60 мин), действии дезинфектантов. Патогенез. Г - острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов. После заражения ВГ из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутриклеточно. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вирусов выделяются в желчные канальцы и далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусной массы проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ГВ, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГВ морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Эти процессы лежат в основе развития трех основных клинико-биохимических синдромов: цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического. 15. Патогенез и клиника ВГА.
Гепатит А (сем-во пиконарвирусов) Внедряется ч/з слиз обол ЖКТ, размножается в эпителии и мезентериальных узлах; затем гемотогенно попадая в печень поражает клетки Купфера и паренхиматозные клетки печени, повреждая их. Нарастание иммунитета ведет к освобождению от вируса, наступающего как правило на 2-3 нед желтушного пер. Инкубационный период: мин- 7 дн, макс- 50, средний 15-30 дн. Преджелтушный период: от 2 до 14 дней, чаще 5-7 дней. Развивается остро. Темп-ра быстро↑ до 38-390С, часто с ознобом, держится 2-3 дня. Жалобы: головная боль, ломота в мышцах и суставах, резко выраженная общая слабость, ↓аппетита. У курящих пропадает желание курить, м.б. небольшие катаральные явления со стороны дыхательных путей. Появляются тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в подложечной области и правом подреберье. Отмечаются запоры или с такой же частотой поносы. Условно выделяют несколько вариантов преджелтушного периода. 1. гриппоподобнный 2. диспептический 3. астеновегетативный 4. смешанный – в зависимости от преобладающих клинических явлений Обследование органов пищеварения: обложенный язык, живот вздут, чувствительность при пальпации в правом подреберье, ↑ печени, нередко и ↑селезенки. Анализ крови: активность АлАТ и АсАТ в сыворотке крови ↑за 5-7 дней до появления желтухи. Признаки нарушения пигментного обмена выявляются лишь к концу преджелтушного периода (моча становится концентрированной, темного цвета; затем наблюдается обесцвечивание кала, субиктеричность склер – переход в желтушную стадию). Выраженность симптомов в желтушную стадию указывает на тяжелое течение. Желтушный период: 7-15 дней. Желтушная окраска слизистой рта, уздечки языка и склер (только при дневном освещении), в последующем она быстро ↑и становится видимой на коже. Достигая максимума к концу недели. С нарастанием желтушности выраженность других клинических синдромов ослабевает. Могут оставаться лишь незначительные. Умеренная болезненность в правом подреберье, ↑печени вместе с ее уплотнением, возможно ↑селезенки. В крови лимфопения, редко лейкоцитоз. Наиб изм-ния наблюдаются в б/х крови: гипербилирубинемия обычно не продолжительна, ↑АсАТ и АлАТ, из осадочных – тимоловая. Период рековалесценции хар-ся обратным течением клинических симптомов. Стертая форма характеризуется минимальной выраженностью клиники. Субклиническая (инаппаратная) форма характеризуется полным отсутствием клинических проявлений, при наличии ↑АлАТ. 16. Эпидемиология и профилактика парентеральных вирусных гепатитов. Эпидемиология: В: Источники инфекции – больные острыми и хроническими гепатитом В, вирусоносители. Особенно опасны лица в крови которые присутствует наличие НВеАg – репликативная фаза. Механизм – перкутанный. Пути делятся на естественные и искусственные. Естественные: вертикальный, половой, бытовой( использование общих бритв, зубных щеток, маникюрных наборов).Искусственные: парентеральные медицинские и немедицинские манипуляции. D: Основной источник: хронические носители НВsАg или больные различными фазами ВГВ. Механизм: перкутанный. Путь: парентеральный, вертикальный. С:Источники: больные ОВГС и ХВГС. Механизм: перкутанный. Путь: парентеральный. Риск заражения в быту, при половых контактах и родах очень низкий. Профилактика: Обследование доноров, мед. персонал, лиц с высоким риском заражения, одноразовые медицинские инструменты, соблюдение правил дезинфекции, стерилизации, применение защитных мед.средств, использование презервативов для предотвращения ИППП, иммунизация – энжерикс 0-1-6, либо ускоренная схема 0-1-2-12 плюс специфический иммуноглобулин. Росс. вакцина комбиотех. 17. Классификация вирусных гепатитов. Дифференциальный диагноз желтушных форм ВГ. А. По выраженности клинических проявлений: 1) клинические варианты: желтушный, безжелтушный, стертый; 2) субклинический (инаппарантный) вариант. Б. По длительности течения: 1) острое; 2) затяжное (более 3 месяцев); 3) хроническое (более 6 месяцев); 4) с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными). В. По тяжести: 1) легкая; 2) средней тяжести; 3) тяжелая; 4) фульминантная. Г. Осложнения: 1) печеночная кома; 2) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей. Д. Исходы: 1) выздоровление; 2) затянувшаяся реконвалесценция; 3) затяжное течение; 4) бессимптомное вирусоносительство; 5) хронический гепатит; 6) цирроз печени; 7) первичный рак печени. Дифференциальная диагностика желтушных форм вирусных ге патитов необходима практически со всеми болезнями, сопрово ждающимися синдромом желтухи, т.е. с надпеченочными желтуха ми (которые охватывают все варианты гемолитической желтухи), другими печеночными желтухами (при разных вирусных и бак териальных инфекционных болезнях, аутоиммунной патологии, отравлениях гепатотропными ядами, употреблении гепаготоксиче- ских медикаментов), пигментными ге патозам и, подпеченочньши желтухами (желчно-каменная болезнь, воспалительные процессы и новообразования холедохопанкреатической области). Критерии дифференциальной диагностики надпеченочных желтух: • наличие анемии и повторной желтухи в анамнезе; • контакты с гемолитическими ядами; • наличие признаков острого гемолиза (озноб, лихорадка, боли в животе, пояснице и др.). предшествующих появлению желтухи; • доминирование в картине болезни симптомов анемии (блед ность, головокружение, одышка, тахикардия и др.); • слабая выраженность желтухи; • отсутствие преджелтушного периода, зуда кожи, спленомега- лия; • гипербилирубинемия преимущественно за счет свободного билирубина при отсутствии гиперферментемии, у роб ил и ну- рия, гиперхолия ка;т. Подпечечная желтуха, обусловленная первичным раком голов ки поджелудочной железы, характеризуется появлением желтухи (нередко без диспепсических расстройств) и нарушений общего состояния, стойкой ахолией ката, интенсивным зудом кожи, кото рый может предшествовать появлению желтухи. Возможны тупые боли в эпигастральной области. При этом нет увеличения селезен ки, печень увеличена непостоянно, возможно похудание, нередко положителен симптом Курвуазье. При исследовании крови опреде- л я ют умеренное увеличение СОЭ. При биохимическом исследова нии характерны значительное повышение количества связанного билирубина, гиперхолестеринемия, повышение активности ЩФ в 5—10 раз, не исключено повышение активности аминотрансфераз в 2—3 раза. В моче — положительная реакция на билирубин, уро билин отсутствует. При раке фатерова соска картина отличается перемежающим ся характером желтухи, нередко положительной реакцией кала на скрытую кровь. При первичных новообразованиях холедохопан- креатической области общие признаки рака могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Сходную картину болезни дает и альвеолококкоз при центральной локализации паразитарной ки сты. Характерная особенность — наличие бугристого, каменистой плотности образования, выступающего из-под края печени. Для метастатических опухолей характерны общие симптомы рака: слабость, потеря массы тела, снижение аппетита, анемия, наличие увеличенной плотной бугристой печени. Ахолия кала возникает не во всех случаях. Биохимические сдвиги, так же как и при первичных опухолях, но менее выражены. Желтухи вследствие калькулеза желчного пузыря и протоков ха рактеризуются наличием в анамнезе повторных приступов болей в правом подреберье, длительной непереносимости жирной пищи, жареных блюд. Типично появление желтухи через 1—2 дня после болевого приступа, нередко сопровождающегося рвотой, ознобом и повышением температуры тела, потемнением мочи и ахолией кала. Характерны отсутствие четкого преджелтушного периода, наличие локальной болезненности в проекции желчного пузыря, симптома Ортнера, воспалительных изменений в крови. При био химическом исследовании выявляют повышение количества свя занного билирубина при отсутствии гиперферментемии. Наиболее сложна дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с другими печеночными и печеночно-подпеченочными желтухами различной этиологии. Дифференцирование с лептоспи- розом, гепатитом при иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, сепсисе, малярии основано на существенных различиях в клини ческой картине болезни. Гепатиты, вызванные вирусом простого герпеса, цитомегаловпрусом дифференцируют при помощи ис следования маркеров вирусных гепатитов и указанных, болезней. Острая фаза описторхоза и фасциолеза, помимо желтухи, харак теризуется лихорадкой, экссудативными высыпаниями на коже, гиперэозинофилисй. Аутоиммунные гепатиты нередко по симптомам болезни и даже параметрам биохимического анализа крови трудно отличить от острых вирусных гепатитов. Дифференциальную диагностику про водят с использованием лабораторных тестов (наличие ЬЕ-клеток, антител против ДНК, отсутствие маркеров вирусных гепатитов, ги- поальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, значительное увеличе ние СОЭ). Для диагностики токсических состояний, включая медика ментозные гепатиты, большое значение имеют анамнестические данные, касающиеся применения лекарственных средств (тубер- кулостатиков, производных фенотиазина, барбитуратов, амино- гликозидов и др.), употребление суррогатов алкоголя или контакта с гепатотропными ядами (хлороформом, четыреххлористым угле родом, дихлорэтаном, ароматическими углеводородами, хлорор- ганическими пестицидами, динитрофенолом, токсином бледной поганки и др.). При биохимическом исследовании преобладают признаки внутрипеченочного холестаза, гиперферментемия незна чительная. Часто поражение печени сочетается с поражением по чек, ЦНС и других органов. 18. Патогенез и клиника ВГВ. Гепатит В (ГВ, Hepatitis В) — вирусная антропоноз-ная инфекция с перкутанным механизмом заражения; характеризуется преимущественным поражением печени и протекает в различных клинико-патогенетических вариантах — от вирусоносительства до прогрессирующих форм с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и гепатомы. Этиология. Возбудитель — вирус гепатита В (ВГВ) — относится к таксономической группе Hepadnaviridae. Патогенез и патологоанатомическая картина. После проникновения ВГВ через кожу и слизистые оболочки и его первичной репликации, происходят гематогенная диссеминация возбудителя, его внедрение в гепатоциты. Эта фаза соответствует инкубационному периоду болезни. Последующая репликация вируса в гепатоцитах обусловливает вторичную вирусемию, индуцирует возникновение структурно-функциональных нарушений печени, проявляющихся различными клинико-патогенетическими вариантами болезни, генез которых изучается. В генезе прогрессирующих форм ГВ большая роль приходится аутоиммунным реакциям лимфоцитов, сенси-пнипзированных к липопротеиду печеночных мембран, При тяжелом течении болезни — субмассивные и массивные некрозы. Холестатические формы ГВ характеризуются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», накоплением билирубина в гепатоцитах. Хроническому персистирующему ГВ свойственно преимущественно портальное воспаление, а активному — распространение воспалительного инфильтрата в пери-портальные и центральные зоны печеночных долек. Клиническая картина. Различают несколько вариантов и форм ГВ: I. По цикличности течения А— циклические (самолимитирующиеся): острый вирусный ГВ с преобладанием цитолитического компонента. острый вирусный ГВ с преобладанием холеста-тического синдрома затяжная; форма вирусного ГВ холестатический вирусный ГВ Б — ациклические формы 1) персистирующие формы хроническое «носительство» ВГВ хронический персистирующий ГВ. 2) прогрессирующие формы молниеносный (фульминантный) вирусный, подострый вирусный ГВ хронический активней (агрессивный) вирусный ГВ гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени) II. По степени выраженности симптомовсубклиническая, стертая, безжелтушная и желтушная формы III. По Острая (циклическая) форма. Наиболее чистая среди манифестных форм болезни. В ее течении ныделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара (желтушный) и рекон-нилесценции. Продолжительность инкубационного периода при ГВ от 50 до 180 дней и составляет в среднем Ч 4 мес. Продромальный период длится в среднем 4—10 дней. Продолжительность периода разгара, протекающего чисто в желтушной форме, составляет 2—б нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при книжном течении болезни. Клинические проявления безжелтушной формы совпадают с таковыми в продромальном периоде. В желтушном периоде различают фазы нарастания, максимального развития симптомов. Желтушность, как и при ГА, вначале выявляется на слизистых оболочках полости рта (небо, уздечка языка) н склерах, а затем быстро распространяется на лицо, туловище и конечности. При тяжелых формах она может приобретать «шафранный» оттенок. И этот период наблюдаются и обычно прогрессируют симптомы интоксикации в виде слабости, раздражительности, нарушения глубины сна и его продолжительности, снижения аппетита, тошноты и рвоты. Больных беспокоят чувство тяжести или распиранияв эпигастральной области и в правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени. Реже наблюдаются острые приступообразные боли, возникновение которых связано с поражением желчных путей, перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу или развивающейся гепатодистрофией. Пальпация живота чувствительна или болезненна в области печени и селезенке. Уменьшение размеров печени при одновременном нарастании желтухи и интоксикации может указывать на развитие острой печеночной недостаточности и является неблагоприятным симптомом. Поражение нервной системы характеризуется головной болью, сонливостью в дневное время и бессонницей по ночам, раздражительностью или эйфорией. Период угасания желтухи сопровождается уменьшением проявлений интоксикации при сохранении астеновегетативного синдрома. В период реконвалесценции, продолжающийся 2— 12 мес, иногда и более, симптомы болезни постепенно угасают, но довольно долго могут сохраняться незначительные отклонения функциональных печеночных тестов, астения, вегетативные расстройства, ощущение дискомфорта в правом подреберье. 19. Специфические методы лабораторной диагностики хронического вирусного гепатита В и С. Специфические методы диагностики Наиболее информативным методом выявления антигена и антител вирусов являют-ся иммуноферментный (ИФА). С его помощью обнаруживаются антигены вирусов, а так-же специфические антитела класса IgM и IgG. Антитела класса IgM обычно выявляются в остром периоде (в течение 1-6 месяцев от начала болезни), антитела класса IgG свиде-тельствуют о наступившем периоде реконвалесценции. При вирусном гепатите А самым информативным подтверждением диагноза явля-ется обнаружение методом ИФА антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM). Положительные результаты являются подтверждением диагноза, так как циркуляция антител никогда не длится более 6 месяцев. Обнаружение антител класса IgG диагности-ческой ценности не имеет, так как свидетельствует о перенесенном ВГА. Диагноз ВГЕ подтверждается при обнаружении в сыворотке крови анти-HEV IgM. Антитела появляются чаще на 11-12 день болезни. Продолжительность их циркуляции 1-2 месяца. В последующем сохраняется длительное обнаружение анти-HEV IgG. Может быть использован метод ПЦР для обнаружения РНК HEV в крови. При вирусном гепатите В методом ИФА в крови определяются HBsAg, HBeAg, ан-ти-НВе, анти-НВс IgM. анти-HBs. Самым ранним специфическим маркером является HBsAg. который проявляется в крови уже в инкубационном периоде, сохраняется в желтушном периоде и у большинства больных исчезает к периоду реконвалесценсии. Однако, у некоторых пациентов (10-20%) сохраняется более длительная персистенция HBsAg, что приводит к затяжному и хрони-ческому течению заболевания, HBeAg начинает циркулировать несколько позже, но тоже в инкубационном периоде. Наличие в крови HBeAg свидетельствует о репликации вируса. К концу разгара или в начале спада желтухи происходит сероконверсия: HBeAg исчезает, по-являются антитела к нему (анти-НВе).Это расценивается как хороший прогностический признак. В конце инкубационного периода до повышения активности АЛАТ в крови появ-ляются антитела к коровскому антигену (анти-НВс IgM ), которые исчезают к периоду реконвалесценсии. Антитела к HBeAg класса G обнаруживаются в крови практически од-новременно с анти-НВс IgM, но в низкой конценирации. К периоду реконвалесценсии их титры резко возрастают, а циркуляция антител может сохраняться длительное время (ме-сяцы, годы). Самый последний маркер- антитела к HBsAg, которые вырабатываются в пе-риод реконвалесценсии. Таким образом, зная общие закономерности сроков обнаружения специфических маркеров, можно определить стадию и форму болезни, коррегировать ле-чение. (см. табл.2)
Важное диагностическое значение имеет определение в сыворотке крови ДНК ВГВ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Важно помнить, что ДНК HBV при от-сутствии HBsAg свидетельствует о наличии латентной формы ВГВ. Диагноз вирусного гепатита дельта (ВГД) подтверждается обнаружением антител HDV класса IgM. He может быть в чистом виде гепатита D. так как патогенного воздей-ствия на организм человека вируса D необходим HBsAg, становящийся оболочкой вируса D. Поэтому необходимо параллельное обследование пациента на маркеры ВГВ, чтобы определить, с чем мы имеем дело, с супреинфекцией или коинфекцией. Диагностика ВГС сводится к определению анти-HCV суммарных или класса IgM. Установлено, что анти-HCV IgM появляются несколько раньше суммарных (анти-HCV). Обнаружение анти-HCV класса G может быть показателем стадии реконвалесценции или продолжающегося хронического процесса. Выявление РНК HCV методом ПЦР считается «золотым» стандартом (Балаян М.С., Михайлов М.И.. 1999) и имеет решающее значение для постановки диагноза ВГС, так как определяется в сыворотке крови уже через 1-2 не-дели после заражения. При хроническом течении гепатитов РНК HCV, ДНК HBV. ДНК HDV являются показателем репликации вируса. (см. табл.3)
Таблица 4
Как видно из табл.4. при правильном и подробном описании результатов исследо-вания этот метод дает достаточную информацию о степени поражения не только желче-выводящих путей и желчного пузыря, но и печени. Варианты формулировки клинических диагнозов: -вирусный гепатит А (анти-НАV IgM +), желтушная форма, легкая степень тяже-сти, стадия разгара. -острый вирусный гепатит B(HBsAg+) без дельта агента, желтушная форма с холе-статическим компонентом, средней степени тяжести, стадия спада желтухи. -острый вирусный гепатит В с дельта агентом . желтушная форма, тяжелая степень тяжести, стадия разгара желтухи. -острая дельта(супер) - инфекция (анти-HDV IgM+) у вирусоносителя гепатита В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести, затяжное течение. Осложнениеюстрая пече-ночная недостаточность, прекома, II стадия. 20. Клиника и диагностика хронического вирусного гепатита С. Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований. HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются. Болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенным симптомом является слабость. Целенаправленный опрос больных часто помогает выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и др. Кроме слабости больной может жаловаться на быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления. Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев. Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз. Следует обратить внимание на то, что активность сывороточных трасаминаз не отражает степени изменений в печени: она может быть нормальной, несмотря на значительные морфологические изменения. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз. Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный). Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени. Естественное течение и прогноз Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) формах, которые развиваются в соотношении 1:6. Около 17-25% больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у остальных 75-83% развивается хронический гепатит С. Большинство больных с биохимическими и иммунологическими признаками хронического гепатита имеют слабовыраженную или умеренную степень воспалительно-некротического поражения печени и минимально выраженный фиброз. Примерно у 26-35% больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от цирроза печени и его осложнений. У 30-40% больных с циррозом печени высок риск заболевания раком печени. Считается, что не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени. Таким образом, больные, у которых при гистологическом исследовании биоптата печени выявляется наличие минимального воспаления и минимального фиброза, нуждаются в динамическом наблюдении. Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно Клиническая картина У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени. 22. Клиника и дифференциальная диагностика ВГА в желтушном периоде. Желтушный вариант ВГА Начало болезни обычно острое, с повышением температуры тела до 38-39 градусов с симптомами интоксикации (головная боль, ломота в мышцах, костях, суставах, слабость, разбитость и др.) и диспепсическим синдромом (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота ,тяжесть в правом, подреберье и эпигастрии, задержка или послабление стула). Одновременно, а иногда и раньше диспепсических, могут возникнуть слабовыраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, небольшая боль при глотании и др.),что нередко приводит к ошибочной диагностике ОРВИ. В конце преджелтушного периода, продолжительность которого чаще составляет от 3 до 7 дней (от 2 до 14),моча становится темно-желтой( цвета пива),кал может быть осветленным .Однако эти симптомы могут быть не замечены больным. В отдельных случаях возможен кожный зуд. В преджелтушном периоде может быть выявлено увеличение печени. В сыворотке крови заболевших ВГА в преджелтушном периоде повышена активность аминотрансфераз - АЛТ и АСТ, а в моче увеличено содержание уробилина. За 1-2 дня до появления желтухи в моче выявляются желчные пигменты. У 2-5% больных симптомы преджелтушного периода могут отсутствовать. Через 3-5 дней температура тела обычно нормализуется, появляется желтушность склер, слизистых оболочек, а затем и кожи. Начинается желтушный период. С появлением желтухи состояние больных обычно улучшается, уменьшаются симптомы преджелтушного периода. Желтуха при ВГА нарастает быстро, достигая обычно максимума за 3-5 дней, в последующие 5-10 дней держится на одном уровне, а затем начинает уменьшаться. В среднем продолжительность желтушного периода около 2 недель. При осмотре больного в этом периоде обнаруживают увеличение печени, она уплотнена или эластична, край ее закруглен, чувствителен при пальпации. Увеличение селезенки отмечают в 10-20% случаев. В разгар заболевания на высоте желтухи характерна брадикардия. По мере уменьшения интенсивности желтухи нормализуется окраска кала и мочи ,постепенно нормализуются размеры печени. В желтушном периоде отмечается гиперферментемия (активность аминотрансфераз в 10 и более раз выше нормы) с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ (коэффициент де Ритиса менее 1). Гипербилирубинемия обычно умеренная и непродолжительная, в основном за счет прямого билирубина. Характерно значительное повышение тимоловой пробы. С первых дней желтушного периода в моче выявляются желчные пигменты. Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков ВГ, в частности гипербилирубинемии. Позднее нормализуются показатели активности АЛТ и АСТ. Повышение показателя тимоловой пробы может сохраняться несколько месяцев. В периоде реконвалесценции самочувствие переболевших, как правило, удовлетворительное. Возможна утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения тяжесть в животе после еды, незначительное увеличение печени. Продолжительность этого периода обычно не превышает 3 мес. В периоде реконвалесценции возможны биохимические и клинические обострения, а так же рецидивы. В таких случаях период выздоровления может затягиваться до 6-8 месяцев. Желтушный вариант ВГА чаще протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме. Тяжёлую форму ВГА наблюдают не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью, при сочетании ВГА с острым или хроническим гепатитом иной этиологии. Основной критерий тяжести ВГА- выраженность синдрома интоксикации (слабость, утомляемость адинамия, головокружение, диспепсические расстройства, вегето- сосудистые нарушения, инверсия сна). Иногда ВГА сопровождает выраженный холестатический компонент, тогда желтушный период удлиняется, интенсивность желтухи велика, болезнь сопровождается зудом кожи, повышением ЩФ. Безжелтушный вариант ВГА Клиника безжелтушного варианта соответствует проявлениям преджелтушного периода классического желтушного варианта, желтухи нет. Средняя продолжительность клинических проявлений 3-5 дней. Увеличена и слегка болезненна при пальпации печень, может быть потемнение мочи. Желтуха и гипербилирубинемия отсутствуют. Выявляется гиперферментемия (АЛТ и АСТ),повышена тимоловая проба. Безжелтушный вариант развивается в несколько раз чаще, чем желтушный, но его регистрируют редко, обычно только при целенаправленном обследовании в эпидемических очагах. Безжелтушный вариант ВГА преобладает у детей. Стёртый вариант ВГА Для этого варианта ВГА характерны минимальные и быстро проходящие клинические симптомы в сочетании с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой. Субклинический (инаппарантный) вариант ВГА Этот вариант ВГА характеризуется удовлетворительным самочувствием заболевших, печень не увеличивается. Повышены показатели активности АЛТ и АСТ. В сыворотке крови определяются специфические маркёры ВГА. 23. Клиника и дифференциальный диагноз ВГА в преджелтушном периоде. 24. Особенности диагностики, клиники и прогноза вирусного гепатита С. Инкубационный период продолжается от 20 до 150, в среднем — 40—50 дней. Острый ГС, как правило, остается нераспознанным, так как патологический процесс обычно протекает латентно (субклинические, инаппарантные формы). Он может быть диагностирован лишь по повышению активности АлАТ, положительным результатам исследований на РНК HCV, несколько реже анти-HCV IgM, IgG , которые обычно появляются значительно позже, когда патологический процесс переходит в хроническую форму. Для безжелтушных и начального периода желтушных (встречаются гораздо реже) форм ГС характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы. Клиническая симптоматика скудная. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. Жалобы большей частью выражены нерезко. В желтушном периоде признаки общей интоксикации незначительны. Проявления желтухи, как правило, минимальны (субиктеричность склер и слизистых оболочек неба, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), может быть выявлено слабо выраженное увеличение печени. Клинически манифестный острый ГС протекает преимущественно (в 75—85% случаев) в легкой, реже — в среднетяжелой форме. Острая печеночная недостаточность (энцефалопатия) развивается крайне редко. Диагностика. Основным подтверждением диагноза - обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР) так как выявл через 1-2недели после заражения, несколько реже — анти-HCV IgM и IgG. Обнаружение анти-HCV классаG м.б.показателем стадии реконвалесценции или продолжающегося хронич процесса. Прогноз. В целом, в 85—90% случаев острой HCV-инфекции наступает хронизация и в 10—15% — выздоровление. 25. Биохимические методы диагностики вирусных гепатитов. |