Зрительный анализатор, его значение в познании окружающего мира
 Скачать 229.12 Kb.
|
|
Флегмонозный дакриоцистит – достаточно тяжелая патология, сопровождающаяся прогрессирующим воспалением слезного мешка. К описанным ранее симптомам присоединяется резкая гиперемия кожных покровов (до бордового цвета), окружающие глаз ткани характеризуются плотной инфильтрацией, веко и щека серьезно отекают. Как правило, на начальном этапе лечения назначается массаж и закапывание дезинфицирующих антисептических капель. После того, как лечащий врач обучит родителей новорожденного, массаж носослезного канала может проводиться в домашних условиях. Все манипуляции рекомендуется выполнять перед кормлением ребенка (до 5 раз в день), чистыми вымытыми руками. Указательным пальцем выполняют 5-10 ритмичных толчкообразных движений в направлении от крыльев носа к внутреннему углу глаза. При этом не нужно прикладывать усилия, нажатие должно быть щадящим. Следует избегать массажа в проекции наружного отверстия носослезного канала (внутренний уголок глаза). По окончании процедуры в глаз ребенка закапывают антисептические капли (их подбирает лечащий врач). При отсутствии ожидаемого эффекта, терапевтические мероприятия дополняются зондированием слезных путей. Это хирургическая процедура, при которой врач после капельного обезболивания вводит специальный зонд в слезный каналец и «прочищает» им слезные пути. По окончании процедуры зондирования слезные пути ребенка промываются с помощью антисептического раствора. Продолжительность процедуры зондирования слезного канала не превышает 5-10 минут и не сопровождается травматизацией тканей или органов. Детям эта процедура обычно активно не нравится, но кратковременность самого вмешательства и применение капельной анестезии позволяют свести неприятные воспоминания к минимуму, и сразу после окончания зондирования каналов ребенок быстро успокаивается. После зондирования слезных путей в большинстве случаев наступает полное излечение. Для предотвращения возникновения спаек, после процедуры назначаются капли с антибиотиком и массаж зоны слезного мешка. В редких случаях промывание слезных путей может потребоваться повторно. Если эффекта не приносит ни одна из названных процедур, выполняют операцию дакриоцисториностомии. Специалисты нашей клиники имею огромный опыт лечения заболеваний глаз и придаточного аппарата. Для лечения маленьких пациентов здесь имеется все необходимое оборудование от лучших мировых производителей. С детьми работают высококвалифицированные специалисты, в совершенстве разбирающиеся в офтальмологии и детской психологии. Это дает возможность проведения неприятных манипуляций быстро, успешно и практически без слез. Как правило, на начальном этапе лечения назначается массаж и закапывание дезинфицирующих антисептических капель. После того, как лечащий врач обучит родителей новорожденного, массаж носослезного канала может проводиться в домашних условиях. Все манипуляции рекомендуется выполнять перед кормлением ребенка (до 5 раз в день), чистыми вымытыми руками. Указательным пальцем выполняют 5-10 ритмичных толчкообразных движений в направлении от крыльев носа к внутреннему углу глаза. При этом не нужно прикладывать усилия, нажатие должно быть щадящим. Следует избегать массажа в проекции наружного отверстия носослезного канала (внутренний уголок глаза). По окончании процедуры в глаз ребенка закапывают антисептические капли (их подбирает лечащий врач). При отсутствии ожидаемого эффекта, терапевтические мероприятия дополняются зондированием слезных путей. Это хирургическая процедура, при которой врач после капельного обезболивания вводит специальный зонд в слезный каналец и «прочищает» им слезные пути. По окончании процедуры зондирования слезные пути ребенка промываются с помощью антисептического раствора. Продолжительность процедуры зондирования слезного канала не превышает 5-10 минут и не сопровождается травматизацией тканей или органов. Детям эта процедура обычно активно не нравится, но кратковременность самого вмешательства и применение капельной анестезии позволяют свести неприятные воспоминания к минимуму, и сразу после окончания зондирования каналов ребенок быстро успокаивается. После зондирования слезных путей в большинстве случаев наступает полное излечение. Для предотвращения возникновения спаек, после процедуры назначаются капли с антибиотиком и массаж зоны слезного мешка. В редких случаях промывание слезных путей может потребоваться повторно. Если эффекта не приносит ни одна из названных процедур, выполняют операцию дакриоцисториностомии. 39.Дакриоцуистит у новорожденных Гнойное отделяемое, которое появляется в уголках глаз, – не редкость для новорожденных детей. Одной из причин данной патологии может стать воспаление слезного мешка, называемое дакриоциститом новорожденных. см.38 40.Воспалительные заболевания орбиты Флегмона орбиты — это разлитое острое гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки с ее некротизацией и расплавлением (рис. 90 см. в Приложении). Причины флегмоны бывают самые разнообразные. Флегмона может быть осложнением субпериостального абсцесса, остеопериостита. В случаях проникающей травмы орбиты возбудитель гнойного воспаления может быть занесен непосредственно в орбиту ранящим предметом. Исходными очагами могут быть фурункулы на носу и губах, фурункулы и абсцессы на коже лица, рожистое воспаление лица, век, ячмени, гнойные дакриоциститы, гнойные процессы в придаточных пазухах, болезни зубочелюстной системы, общие инфекционные заболевания в случаях распространения метастатическим путем. Возникновение флегмоны орбиты возможно как осложнение при пункции гайморовой пазухи и проникновении гноя в орбиту. Среди детей раннего грудного возраста наиболее частой причиной флегмоны является воспаление верхней челюсти остеомиелитического происхождения. Здесь имеют значение возрастные особенности анатомии зубов и челюстей у детей. Постоянные зубы, формирование которых не закончено, и молочные зубы имеют широкую полость, которая свободно сообщается с окружающей костной тканью. Этому способствует широкий просвет и большое верхушечное отверстие корневого канала. Интенсивное кровоснабжение пульпы зубов и челюстных костей у детей, обилие коллатералей кровеносных сосудов, интенсивное лимфообращение создает условия для быстрого распространения острого воспаления из полости зуба в костную ткань, а затем на другие окружающие ткани. Возбудителями флегмоны орбиты чаще бывают золотистый и белый стафилококки, гемолитический и зеленеющий стрептококки, реже пневмобацилла Фридлендера, диплококк Френкеля, кишечная палочка. Заболевание развивается внезапно и быстро, в течение 1-2 суток, иногда нескольких часов, особенно в случаях распространения метастатическим путем, с очень тяжелой общей реакцией: повышением температуры, разбитостью, замедлением пульса, ознобом, головной болью, болью в глазнице. У маленьких детей могут быть еще тошнота, рвота, потеря сознания. Веки отечны, инфильтрированы, плотны, горячи на ощупь, кожа век гиперемирована. Отек и гиперемия распространяются на область корня и спинки носа, щеку или на всю половину лица. Имеется также хемоз конъюнктивы, отечная конъюнктива иногда выпадает из конъюнктивального мешка в виде валика и ущемляется между веками. Наблюдается неподвижность глазного яблока. На глазном дне чаще картина неврита зрительного нерва, могут наблюдаться только легкие застойные явления, а может никакой патологии и не быть. Флегмону глазницы дифференцируют с флегмоной подглазнично-скуловой области, при которой имеется выраженный отек тканей лица, который распространяется на верхнюю губу, в подглазничную область, затем на нижнее и даже верхнее веко, скуловую кость, глазная щель суживается или закрывается из-за отека век. Инфекция распространяется при флегмоне подглазнично-скуловой области из периапикальных моргинальных тканей клыка или верхнего первого малого коренного зуба, реже тканей парадонта верхнего бокового резца или верхнего второго малого коренного зуба. При флегмоне орбиты нет «причинного зуба», веки настолько отечны, что глазная щель полностью закрывается, экзофтальм, резкое ограничение подвижности глазного яблока. Имеется хемоз конъюнктивы. Дифференцируют также с флегмоной подвисочной и крылонебной ямок, но при последних имеет место признак нарушения двигательной функции нижней челюсти, чего нет при флегмоне орбиты. Бывают боли, иррадиирующие в височную область и глаз, усиливающиеся при глотании, может наблюдаться экзофтальм. Флегмону подвисочной и крылонебной ямок в свою очередь дифференцируют с флегмоной височной области, при которой отсутствует экзофтальм. При локализации гнойно-воспалительного процесса височной области в подкожной клетчатке наблюдаются гиперемия, припухлость и инфильтрация мягких тканей, заполняющая всю височную область. При распространении гиперемии и отека на веки процесс напоминает флегмону орбиты. При флегмоне шейной области имеется подушкообразная припухлость щечной области, нижнего и верхнего века, глазная щель суживается или полностью закрывается. Отек распространяется на губы, в подчелюстную область. Воспалительный процесс может быстро распространиться на кавернозный синус, возникает тромбоз пещеристой пазухи, менингит, абсцесс мозга или сепсис со смертельным исходом. Раньше у детей летательный исход наблюдался часто. Сейчас, благодаря раннему применению сульфаниламидов и антибиотиков осложнения и смертельный исход бывают редко. У детей флегмона орбиты встречается чаще в возрасте 7-9 лет и до 1 года жизни и имеет свои возрастные особенности. У маленьких детей превалируют общие симптомы, а у старших — местные. У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет незначительные размеры, поэтому зачатки молочных зубов лежат непосредственно под орбитами. По мере роста челюсти, а особенно интенсивно она растет в первые 5 лет жизни, альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. При позднем или недостаточном лечении могут развиться такие осложнения, как язва роговицы, нейропаралитический кератит, стойкие параличи глазных мышц и косоглазие, птоз и редко панофтальмит. Рентгенологически обнаруживается диффузное затемнение глазницы без изменения костных стенок и изменения придаточных пазух носа. Лечение: применение антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно, внутривенно, ретробульбарно, интралюмбально, а также сульфаниламидов. В случае хирургического вмешательства в области верхнего века следует избегать разрезов в области внутренней 2/3 орбитального края с целью профилактики послеоперационного птоза. Для создания оттока и уменьшения напряжения тканей, производят широкое вскрытие орбитальной полости с дренированием в области нижне-наружного края орбиты, внутриносовое хирургическое вмешательство для санации «причинных пазух». В связи с головными болями и болями в глубине орбиты, назначаются анальгетики, снотворные, на область орбиты УВЧ и согревающий компресс. Для снятия перифокального отека кокаин-адреналиновую тампонаду слизистой носа (5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина). Если имеются застойные явления на глазном дне — дегидратационная терапия. В раннем детском возрасте рекомендуется применение гамма-глобулина, переливание плазмы крови. Во всех случаях обязательна витаминотерапия. Антибактериальная терапия — пенициллин внутримышечно и внутривенно 150000-200000 ЕД/кг массы тела. Кефзол (по 1 г каждые 8 часов), противогрибковые препараты — нистатин, леворин 500000 ЕД 3-4 раза в день, амфотерицин В 50000 ЕД в 5% растворе глюкозы, внутривенно капельно). Как дезинтоксикационная терапия — у детей используется глюкозо-витаминная смесь (500 мл 5% раствора глюкозы, 5 г аскорбиновой кислоты, 10 ЕД инсулина, 500 мл раствора Рингера-Локка, гемодеза по 400 мл). В тяжелых случаях суммарная инфузия взрослым может доходить до 4 л жидкости в сутки, в 2-3 года — до 2 л, в 3-5 лет — до 3 литров, старше 5 — как и взрослым. Диурез поддерживается введением лазикса (в дозе 40 мг, детям из расчета 0,1 мг на 1 год жизни), внутримышечно или внутривенно глюкокортикостероиды 3-5 мг/кг. Ежедневно рекомендуеся антикоагулятная терапия с ежедневным контролем коагулограммы. Реополиглюкин обладает косвенным антикоагулянтным действием. Применяют контрикал по 5000-10000 ЕД/сутки, никотиновой кислоты по 2,5 мг/кг массы тела. Трентал вводят внутривенно капельно 100-200 мг. В декомпенсированной фазе гиперкоагуляции и угрозе развития тромбоза мозговых синусов показано введение антикоагулянта прямого действия — гепарина 100-200 ЕД/кг массы тела в сутки. Рекомендуются витамины А, С и группы В. Взрослым внутримышечно вводят 25-30 мкг (0,5 мл 0,005% р-ра) 1 раз в 4-5 дней продигиозана, который стимулирует Т-систему иммунитета, функцию коры надпочечников, способствует выработке собственного интерферона. Всего 3-6 инъекций. Детям в меньших дозах (10-20 мкг). Ежедневно по 500-300 МЕ вводят антистафилококковый гамма-глобуллин (на курс 3-5 инъекций), он обеспечивает пассивный иммунитет. Остеопериостит (osteoperiostitis) может быть гнойным и простым. Причинами остеопериоститов чаще всего являются заболевания придаточных пазух носа (гнойные и катаральные). Они могут возникать также при поражении слезного мешка, кожи век и лица, при заболеваниях зубов, а у детей в возрасте до 3 месяцев — из их зачатков, при общих инфекционных заболеваниях — люэсе, туберкулезе, гриппе и т.д. Диагностика остеопериостита наиболее легка, если он локализуется в передних отделах орбиты (передний остеопериостит) и очень затруднена при локализации его в задней половине орбиты у верхушки (задний остеопериостит). При переднем остеопериостите по краю орбиты имеется ограниченная или разлитая припухлость, плотная и болезненная при пальпации, без четких границ, переходящая в нормальные соседние участки. Клиническая картина дополняется отеком век, который бывает более выраженным по утрам, хемозом конъюнктивы, инъекцией конъюнктивальных сосудов, иногда птозом, ограничением подвижности глаза и диплопией. У детей, если воспалительный процесс распространился из зачатков зубов, наблюдаются лихорадка, потеря аппетита, припухлость в области верхней челюсти (максиллит), протрузия глазного яблока. Сроки развития заболевания (от нескольких дней до нескольких недель) зависят от формы воспаления. Этот периостит чаще связан с поражением передней группы клеток лобной, гайморовой и передних клеток решетчатого лабиринта. При развитии остеопериоститов в задних отделах в клинической картине отмечаются экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока с его смещением, диплопия, расстройство чувствительности, снижение остроты зрения с центральной или парацентральной скотомой. Изменения зрительного нерва (неврит или застойный сосок), появление центральных и парацентральных скотом, объясняются механическим сдавлением зрительного нерва с нарушением кровообращения в нем, также токсическим влиянием. Сдавление зрительного нерва наблюдается особенно часто при задних остеопериоститах, возникающих на почве заболевания этмоидального синуса или задних решеток. И особенно при гнойных периоститах, которые при локализации в заднем отделе часто сопровождаются коллатеральным отеком ретробульбарной клетчатки. Отек достигает значительных размеров, долго держится и, как результат, сдавление зрительного нерва и его атрофия. Кроме того, может быть расстройство кровообращения в зрительном нерве. На глазном дне картина, сходная с невритом зрительного нерва. В этих случаях имеется диссоциация между степенью экзофтальма и остротой зрения — небольшой экзофтальм сочетается с резким снижением зрения. При простой, негнойной форме остеопериоститов, которые протекают большей частью как местный процесс, очаг рассасывается и заменяется соединительнотканной мозолью. При гнойной — очаг размягчается и гной прорывается наружу с образованием фистульного хода или в орбитальную клетчатку. Процесс может закончиться также атрофией зрительного нерва и слепотой. Если гнойный периостит возникает в верхней стенке глазницы, куда он распространяется чаще с лобной пазухи, могут наблюдаться отек верхнего века, гиперемия и хемоз конъюнктивы, небольшой экзофтальм, смещение книзу глазного яблока, нарушение его подвижности, при этом могут возникнуть внутричерепные осложнения, с летальным исходом. Люэтические и туберкулезные остеопериоститы орбиты в отличие от стрептококковых и стафилококковых, о которых говорилось выше, локализуются почти всегда в передне-наружной половине орбиты. (Люэтические в верхне-наружном участке). Процесс обычно начинается с периостита. При распространении процесса на область верхней глазничной щели, развивается синдром верхней глазничной щели (односторонний птоз, небольшой экзофтальм, полная или частичная офтальмоплегия и нейропаралитический кератит). Остеопериоститы встречаются и при врожденном, и при приобретенном люэсе. У детей возникают, как правило, в качестве проявлений врожденного сифилиса как во вторичном, так и в третичном его периоде, чаще в первом десятилетии жизни ребенка. Заболевание сочетается с другими проявлениями врожденного люэса и поэтому диагностика бывает нетрудна. Характерна чрезвычайная болезненность при пальпации и спонтанные сильные боли, особенно ночью. Иногда боли могут предшествовать припухлости и тогда бывает картина сходная с невралгией тройничного нерва. При сифилитических периоститах часто имеется снижение чувствительности роговой оболочки. Туберкулезные остеопериоститы встречаются преимущественно у детей и молодых людей, могут появляться после ушибов. Процесс развивается очень медленно и безболезненно. Поэтому дети попадают к врачу в далеко зашедшей стадии заболевания. Локализуются преимущественно на нижне-наружном или нижнем крае орбиты, т.к. эти участки плотные и богаты костным мозгом. В исключительных случаях они могут локализоваться и на других стенках орбиты и источником инфекции может являться придаточная полость носа, чаще гайморова. Вскрытие происходит с образованием свища. Секвестры отделяются и остается глубокий втянутый рубец, ведущий к деформации и вывороту век. Ретробульбарное туберкулезное поражение мягких тканей у детей бывает редко, но если возникает, то картина напоминает картину медленно растущей опухоли орбиты. Задний остеопериостит встречается чаще в пожилом возрасте. Характерно отсутствие болей, казеозный распад, абсцедирование с прорывом наружу и образованием фистулы, с последующим рубцеванием, могущим вызвать деформацию века. Бывает очень трудно отдифференцировать периостит от воспаления глазничной клетчатки, т.к. при гнойных остеопериоститах может возникнуть воспаление глазничной клетчатки. Болезненность при пальпации на определенном участке характерна для периостита. Лечение зависит от локализации, причины, вызвавшей воспалительный процесс в надкостнице и в костях стенок глазницы. Необходимо исследовать придаточные пазухи носа, полость рта (кариозные зубы, альвеолярный периостит и т.д.), глотку и весь организм. Применяют антибиотики, тепловые и лучевые процедуры, сульфаниламиды внутрь. При туберкулезных периоститах антибактериальная и специфическая терапия, при незаживающем свище в коже — его вскрытие и удаление секвестров, при необходимости пластика век. При сифилитических остеопериоститах лечение специфическое. При скоплении гноя — хирургическое вмешательство. |