ответы по общей хирургии. 1. Асептика. Понятие. Профилактика экзогеннои и эндогеннои хирургическои инфекции
 Скачать 3.3 Mb.
|
|
1. Асептика. Понятие. Профилактика экзогенной и эндогенной хирургической инфекции. Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека. В основе предложенного асептического метода лежит принцип уничтожения микробной флоры на всех предметах, соприкасающихся с раной. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции. Основные источники экзогенной инфекции - больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже – животные. От больных с гнойно- воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определённых правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс. Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями: контактным - при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья; воздушным - из окружающего воздуха; имплантационным - инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов (шовного материала, костных фиксаторов и других имплантатов), инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации. Животные как источник хирургической инфекции играют меньшую роль. При обработке туш больных животных возможно заражение сибирской язвой. С испражнениями животных в окружающую среду могут попасть возбудители столбняка, газовой гангрены. Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции - контактный, гематогенный, лимфогенный. Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках вследствие несоблюдения мер предосторожности. Методами асептики ведут борьбу с экзогенной инфекцией, методами антисептики - с эндогенной инфекцией, в том числе проникшей в организм из внешней среды, как это бывает при случайных ранениях. Для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путём комбинации методов асептики и антисептики. Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции - больного с гнойно-воспалительным заболеванием - необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных, наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними . Препараты, применяемые для дезинфекции и стерилизации, используют для предупреждения попадания инфекции в рану, т.е. для борьбы с инфекцией на путях её передачи. Из химических средств для дезинфекции и стерилизации широко используют в хирургии препараты: йод 5% и 10% спиртовой раствор , Йод+калия йодид, Надмуравьиная кислота (предназначена для обработки рук перед операцией), Этанол (Spiritus aethylicus), Формалин (Formalinum) (для дезинф предметов) и т.д. 2. Организация работы хирургического отделения и операционного блока. Понятие о внутрибольничной (госпитальной) инфекции. Вся работа хирургического стационара по профилактике экзогенной инфекции начинается с разделения больных на «чистых» и «гнойных». Больных с гнойно- воспалительными хирургическими заболеваниями госпитализируют в гнойные (инфекционные) хирургические отделения, которые полностью изолированы от чистых отделений. В них работает свой персонал, имеются свои перевязочные, операционные, процедурные помещения (для выполнения вливаний, инфузий, взятия крови для лабораторных исследований и т.д.). Это отделение должно находиться в отдельном помещении. В приёмном отделении, где проводятся первичный осмотр и обследование поступивших, сразу же разделяют потоки больных на «чистых» и «гнойных». В приёмном отделении выполняют санитарно-гигиеническую обработку, которая предусматривает мытьё больных (гигиеническую ванну или душ) и их переодевание. При определённых условиях (педикулёз, чесотка) проводят специальную обработку, а также дезинфекцию и дезинсекцию белья. В хирургическом отделении для поддержания санитарного режима проводят ежедневную влажную уборку с применением антисептических средств и 1 раз в 3 дня - влажную уборку стен (протирание влажной щёткой, тряпкой). Влажной обработке подвергают мебель отделения. Регулярное проветривание. Санитарный режим для персонала: душ перед началом работы, сменные одежда и обувь, ношение колпаков. Важное средство профилактики - обследование персонала на бациллоносительство (мазки из носа, глотки) и изоляция сотрудников с простудными и гнойничковыми заболеваниями. Основной путь инфицирования ран в операционной - контактный (около 90% случаев), лишь в 10% случаев инфицирование происходит воздушным путём. Допустимое количество микроорганизмов в 1 м3воздуха операционной перед началом работы не должно превышать 500, во время операции - 1000 при условии отсутствия в воздухе патогенных микроорганизмов. Поддерживать такой уровень удаётся с помощью специальных устройств системы вентиляции, режима работы и уборки операционной, дезинфекции воздуха и предметов. Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, хирургические отделения, перевязочные, процедурные. Операционный блок - набор специальных помещений для выполнения операций и проведения обеспечивающих их мероприятий. Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении или крыле здания, соединённом коридором с хирургическими отделениями, или на отдельном этаже многоэтажного хирургического корпуса Операционный блок отделён от хирургических отделений специальным тамбуром - чаще это часть коридора, в которую выходят помещения операционного блока общего режима. Специальные функциональные зоны: 1. Зона стерильного режима объединяет операционную, предоперационную и стерилизационную. В помещениях этой зоны производят следующие действия: в операционной - непосредственно операции; в предоперационной - подготовку рук хирурга к операции; в стерилизационной - стерилизацию инструментов, которые понадобятся в ходе операции или используются повторно. 2. В зону строгого режима входят такие помещения, как санпропускник, состоящий из комнат для раздевания персонала, душевых установок, кабин для надевания стерильной одежды. В эту же зону входят помещения для хранения хирургических инструментов и аппаратов, наркозной аппаратуры и медикаментов, кабинет переливания крови, помещения для дежурной бригады, старшей операционной сестры, санитарный узел для персонала операционного блока. 3. Зона ограниченного режима, или техническая зона, объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: здесь находятся аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки, установки для снабжения операционной кислородом и наркотическими газами, здесь же располагаются аккумуляторная подстанция для аварийного освещения 4. В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для разбора грязного белья и др. В зоне стерильного режима должны находиться только участвующие в операции хирурги и их ассистенты, операционные сёстры, анестезиологи и анестезисты, санитарка для текущей уборки операционной. В зону стерильного режима допускаются студенты и стажирующиеся врачи. Стерильный режим в операционной достигается за счёт предупреждения занесения сюда из других помещений микроорганизмов и их распространения. Специальное устройство операционного блока, использование стерильных шлюзов перед входом в операционную, подготовка больного к операции (мытьё, смена белья, сбривание волос в области операционного поля), подготовка к операции персонала (обязательное переодевание, использование стерильного белья, надевание бахил, шапочек, масок, обработка рук) значительно ограничивают проникновение микроорганизмов в операционную. В операционной предусмотрены следующие виды уборки: предварительная, текущая, послеоперационная, заключительная и генеральная. Госпитальная (нозокомиальная) инфекция - болезни или осложнения заболеваний или операций, возникновение которых связано с инфицированием больных в хирургическом стационаре. Первичный источник инфекции - больные с гнойными заболеваниями. Микроорганизмы через предметы, воздух, бельё могут в хирургическом стационаре переходить от одного больного к другому. Чаще встречаются стафилококк, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка. Микробная флора отличается высокой устойчивостью к антибактериальным средствам 3. Стерилизация перевязочного материала, операционного белья, хирургических инструментов. Контроль эффективности стерилизации. Стерилизация перевязочного материала, операционного белья Этап I - предстерилизационная подготовка материала К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Применяют их во время операции и перевязки с целью осушения раны, остановки кровотечения, дренирования или тампонады раны. Перевязочный материал готовят из марли и ваты, реже - из вискозы и лигнина. Он должен обладать следующими свойствами: 1) быть биологически и химически интактным, не оказывать отрицательного влияния на процессы заживления; 2) обладать хорошей гигроскопичностью; 3) быть минимально сыпучим, так как отделившиеся нити могут остаться в ране как инородные тела; 4) быть мягким, эластичным, не травмировать ткани; 5) легко стерилизоваться и не терять при этом своих свойств; 6) быть дешёвым в производстве (с учётом большого расхода материала); норма расхода за год на 1 хирургическую койку - 200 м марли и 225 бинтов; только на такую небольшую операцию, как аппендэктомия, расходуется около 7 м марли. Перевязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на кусочки. Марлю складывают, подвёртывая края внутрь, чтобы не было свободного края (из него могут осыпаться волокна ткани). Для удобства подсчёта расходуемого во время операции материала его укладывают перед стерилизацией определённым образом: шарики - в марлевые мешочки по 50-1000 штук, салфетки - в связки по 10 штук. К операционному белью относятся халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани - бязь, полотно. Халаты, простыни, пелёнки, полотенца для стерилизации складывают в виде рулонов, чтобы их легко можно было развернуть при использовании. Этап II - укладка и подготовка материала к стерилизации. Перевязочный материал и операционное бельё укладывают в биксы Шиммельбуша. При универсальной укладке в бикс (мешок) помещают материал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомии). При целенаправленной укладке в бикс (мешок) закладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, предназначенного для конкретной операции (пневмонэктомии). При видовой укладке в бикс укладывают определённый вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками). Вначале проверяют исправность бикса, затем на его дно помещают развёрнутую простыню, концы которой находятся снаружи. Перевязочный материал укладывают вертикально по секторам пачками или пакетами. Материал укладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара, внутрь помещают индикаторы режима стерилизации (максимальные термометры, плавящиеся вещества или пробирки с тест-микробом), края простыни заворачивают, бикс закрывают крышкой и защёлкивают замок. К крышке бикса прикрепляют бирку из клеёнки с указанием даты стерилизации и фамилии осуществлявшего её. Этап III - стерилизация Отсчёт времени стерилизации начинается с момента достижения заданного давления. Перевязочный материал и операционное бельё стерилизуют в течение 20 мин при давлении 2 атм (температура 132,9 С) Этап IV - хранение стерильного материала По окончании стерилизации и сушки белья стерилизационную камеру разгружают, биксы вынимают, сразу закрывают решётку и переносят их на специальный стол для стерильного материала. Хранят биксы в шкафах под замком в специальной комнате. Допустимый срок хранения перевязочного материала и белья, если бикс не вскрывался, - 48 ч с момента окончания стерилизации. Стерилизация инструментов Этап I - предстерилизационная подготовка Цель предстерилизационной подготовки - тщательная механическая очистка инструментов, шприцев, инъекционных игл, систем для трансфузии, удаление пирогенных веществ и уничтожение вируса гепатита. Бывшие в употреблении, но неинфицированные инструменты тщательно моют проточной водой щётками в отдельной раковине в течение 5 мин (инструменты, загрязнённые кровью, моют сразу, не допуская высыхания крови) и затем на 15-20 мин замачивают в одном из специальных моющих растворов, подогретом до 50 С. После замачивания инструменты моют в том же растворе ершами, щётками (особенно тщательно обрабатывают замки, зубчики, насечки), затем в течение 5 мин ополаскивают тёплой водой и в течение 1 мин прополаскивают в дистиллированной воде. После этого инструменты и шприцы помещают в суховоздушный стерилизатор при температуре 85 С для высушивания, после чего они готовы к стерилизации. Инструменты и шприцы, загрязнённые гноем или кишечным содержимым, предварительно помещают в эмалированные ёмкости с 0,1% раствором диоцида на 30 мин. Затем в этом же растворе их моют ершами, щётками, ополаскивают проточной водой и опускают в один из моющих растворов, проводя дальнейшую обработку по описанной выше методике. Инструменты после операции, проведённой у больного с анаэробной инфекцией, замачивают на 1 ч в специальном растворе, состоящем из 6% раствора пероксида водорода и 0,5% раствора моющего средства, затем моют щёткой в этом же растворе и кипятят 90 мин. Лишь после этого инструменты готовят к стерилизации так же, как неинфицированные инструменты. Через 1 сут. (время для прорастания спор) их подвергают автоклавированию или кипячению (дробная стерилизация). Для контроля полноты удаления крови с предметов, прошедших предстерилизационную обработку, используют бензидиновую пробу: на предмет наносят по 3 капли 1% раствора бензидина и пероксида водорода. Появление сине-зелёной окраски указывает на следы крови, оставшейся на предметах. В этом случае необходима повторная обработка. Этап II - укладка и подготовка к стерилизации Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помещают в металлические коробки, укладывая их вертикально в один слой. Крышки от коробок стерилизуют рядом. Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах) инструменты заворачивают в вафельное полотенце или хлопчатобумажную ткань в виде пакета и укладывают на металлический поднос или сетку. Для конкретных типичных операций набор инструментов подготавливают заранее (например, для операций на лёгком, сердце, костях, сосудах), укладывают на специальную сетку и заворачивают в простыню в виде пакета. Этап III - стерилизация Стерилизацию инструментов, шприцев (с отметкой на шприце 200 °С), игл, стеклянной посуды проводят в сухожаровых шкафах-стерилизаторах. Предметы свободно укладывают на полках стерилизатора в металлических коробках (при снятых крышках) и включают подогрев. При открытой дверце доводят температуру до 80-85 °С и в течение 30 мин просушивают - удаляют влагу с внутренних поверхностей шкафа и стерилизуемых предметов. Затем дверцу закрывают, доводят температуру до заданной (180 °С), поддерживая её автоматически, и стерилизуют в течение 60 мин. После отключения системы подогрева и снижения температуры до 70-50 °С открывают дверцу шкафа и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с инструментами. Через 15-20 мин (после полного охлаждения стерилизатора) камеру разгружают. Стерилизацию инструментов, шприцев, систем для переливания крови можно производить в паровом стерилизаторе (автоклаве) Упакованные предметы укладывают в стерилизационную камеру. Если упаковки уложены в биксы, то их решетки должны быть открыты. Биксы или другие упаковки укладывают свободно, чтобы пар распределялся равномерно. Хирургические инструменты и шприцы стерилизуют в течение 20 мин при 2 атм1, что соответствует температуре 132,9 С. Время начала стерилизации отсчитывают с момента достижения соответствующего давления. Резиновые перчатки, системы для переливания крови, резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1,1 атм (температура пара 120 °С) в течение 45 мин. При разгрузке автоклава закрывают отверстия в биксах. Стерилизацию инструментов и предметов, не подлежащих термической обработке (эндоскопов, торакоскопов, лапароскопов, аппаратов или блоков аппаратов для искусственного кровообращения, гемосорбции), осуществляют в специальном газовом стерилизаторе ГПД-250. Предметы для стерилизации помещают в герметичную стерилизационную камеру , которую наполняют окисью этилена. Время экспозиции - 16 ч при температуре 18 С. Этап IV - хранение стерильного материала Стерильный материал хранят в специальном помещении. Не допускается хранение в одном помещении нестерильных и стерильных материалов. Стерильность материала в биксах (если они не открывались) сохраняется в течение 48 ч. Если материалы были помещены в полотняные упаковки (полотенца, простыни, пелёнки) и для стерилизации уложены в биксы (например, системы для переливания крови, резиновые дренажи, шприцы), они могут храниться в этих биксах до 3 сут. |