Билет 1 Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.
 Скачать 247.92 Kb.
|
|
Билет 1. 1)Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.Проекция околоушного протока.Топографо-анатомич обоснование разрезов на лиц. Разрезы при гнойных паратитах Околоушно-жвательная область область имеет следующие границы: Верхняя- скуловая дуга Нижняя- нижний край нижний челюсти Передняя-передний край жевательной мышцы Задний- сосцевидный отросток. В пжк проходят многочисл ветви лицевого нерва,идущие к мимическим мышцам. Поверхностная фасция . Собственная фасция ( f. parotideomasseterica) она образует капсулу околоушной железы,расщепляясь у ее края на два листка. Фасция не только покрывает железу,но и дает отростки,проникающие в толщу железы между ее дольками.Вследствие этого гнойный воспалит процесс в железе(паротит) развивается неравномерно. Околоушная железа. Лежит на жвательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами,она вместе с проходящими в ней сосудами образ мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum)/ Это пространство ограничивают дистки f.p-m. И мышцы: массетор,pterygoideus, стернокляидамастоидеус. В глубине мышцы начин от шиловидного отростка, а снизу- заднее брюшка дигастрикуса. Вверху спатиум паротидеа примыкает к наружнему слуховому проходу,здесь слабое место в фасциальном покрове железы,подвергающееся разрыву при гнойных паротитах. Спатиум паратидеум не замкнуто с медиальной стороны, второе слабое место. В толще железы проходят наружняя сонная а,подче вена,лицевой и ушно-височные нервы. Лицевой нерв по выходе из каналис фациалис через форамен стиломостоидеус вступает в толщу околоушной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви,образующие сплетение plexus parotideus (височные, скуловые,щечные, краевая ветвь нижней челюсти,шейная ветвь) Выводной проток околоушной железы,располаг на передней поверхности жвательной мышцы, он проецируется по линии от мочки уха до угла рта, проходит через шеечную мышцу и жировое тело. И открывается в преддверье рта между 1-2 верхн молярами. Для производ разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анат ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущие за собой функциональные расстройства и деформацию лица. Исходя из топ-анат расположения основных ветвей лицевого нерва,необходимо избрать для разрезов наиболее нейтральные пространства между ними.Этому требованию сооьвет радиальные разрезы от наружнего слухового прохода по направлению к височной области,по ходу скул дуги(к углу глаза), к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по ее краю. 2)Хирургическая анатомия почек.Особенности их положения и формы у новорожденных. Паранефральная блокада. Оперативные доступы. Техника нефрэктомии. Почка имеет три капсулы: фиброзная капсула, прилегающая к паренхиме, жировая капскла почки (второе клетч пр-во забрюш клетчатки) наружняя(фасциальная) капсула. Почка располагается в надчревной и подреберной областях. Правая почка ниже левой. Лежит с боков от позвоночника на уровне 12 грудного-2 поясничного. 12 ребро делит левую почку пополам, а правую 1/3 выше ,остальное ниже. Сзади- поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца, сверху- надпочечники, спереди(правая) – правая доля печени и нисход часть 12 п и восх часть ободочной; спереди(левая) желудок и малый сальник. Вблизи ворот правой почки лежит- ниж полая вена, левой- аорта. Из почки VAМ. Передняя почечная точка- проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку,опред между наружнем краем прямой мышцы живота и реберной дугой. Задняя почечная точка- между наружнем краем разгибателя спины и 12 р. Кровоснабжение: почечная артерия, вблизи ворот делится на две ветви, передние ветви большую часть паренхими,задние меньшую. «Линия естеств делимости» небольшое кровотеч. Тазовая эктопия. Блокада производится с уелью прерыва чувствительной и вегетативной иннервации. В угол образованный лат краем выпрямителя спины и 12 ребром вводят иглу и нагнетая о,25% раствор новокаина пока не достигнут околопочечной клетчатки(прекращ обратное вытекание жидкости) и вводят 60-80 мл, Опастность попасть в артерию и полую вену. Масса и размеры почек у детей раннего возраста относительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Длина почки у новорождённого составляет 4,5 см, масса - 12 г. Наиболее быстрый рост почки происходит в течение первых 1,5 лет жизни: её размеры увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г. (Нормальная почка мужчины имеет длину около 12 см, ширину 6 см и толщину около 4 см. Вес почки 120—140 г. Почка женщины имеет меньшие вес и размер.) Почка новорожд: Почка у новорождённых и детей грудного возраста округлая за счёт сближения верхнего и нижнего полюсов. У детей старше 1 года жизни происходит распрямление почки, она принимает бобовидную форму. Поверхность почки у новорождённых и детей раннего возраста бугристая за счёт дольчатого строения почки. Бугристость почки сохраняется до 2-5 лет, а затем постепенно исчезает. "Почечная ножка" у новорождённого относительно длинная, составляющие её артерия и вены расположены косо. В последующем "почечная ножка" постепенно принимает горизонтальное положение. Почки у новорождённого расположены ниже, чем у детей старшего возраста. У детей раннего возраста толщина мозгового слоя почки преобладает над толщиной коркового слоя (4:1). Г) Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова. Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова. Разрез С. П. Федорова. Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Нефрэктомия. Показания: разможение почки,почечнокаменная болезнь,гнойное поражение Техника: косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману-Израэлю или по Федорову. Послойно рассекают кожу, пжк и собственную фасцию мышцы (широчайшую, наружнюю косую, зубчатую) и фасцию трансверзалис. После рассечения брюшной стенки разрезаютзадний листок почечной фасции( ф ретрореналис) под ней жировая капсула почки,приступают к выделению почки из жировой капсулы.Выделение почки из жиовой капсулы может быть затруднено наличием спаек и доп сосудов, сосуды должны быть лигированы. Почку выделяют в рану и послед обнажают вену артерию и мочеточник, Перевязывают мочеточник и рассекают его. Сначала шелком завязывают артериб потом вену, накладывают зажимы и пересекают между зажимами. Почку удаляют. Толстыми узловыми узловыми кетгутовыми швами ушивают мышцы, на кожу редкие швы. Билет 2. 1)Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. Возрастные особенности строения черепа. Понятие о краниостенозе и методах его хирургического лечения. Границы: спереди - верхний край границы, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку – верхняя височная линия теменной кости. Слои: 1) кожа – прочно связана с апоневротическим шлемом, толстая. Покрыта волосами, содержит большое кол-во сальных желез. 2) подкожная клетчатка – большое кол-во потовых желез, плотные фиброзные перемычки =» имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды и нервы. Лобный отдел: a.supratrochealis и n.frontalis – располагаются ближе к срединной линии, при выходе из глазницы отстоят на 2 см от срединной линии. a. n. supraorbitalis – на 2,5 см от срединной линии. В лобном отделе проходят веточки лицевого нерва, идущие к лобной мышце и круговой мышце глаза. Теменной отдел: a.temporalissuperficialis( из нар.сон.артерии).эту артерию и одноименную вену сопровождает n.auriculotemporalis(из n.mandibularis). А.auricularisposterior – позади ушной раковины. Затылочный отдел: проходят a. auricularisposterior и a.occipitalis(обе из наружной сонной артерии), первая проходит позади ушной раковины, вторая – вначале в sulcusa.occipitalis на сосцевидном отростке, а затем кзади от последнего и кверху. Артерии сопровождаются нервами и венами. Таким образом, сосуды области имеют в общем радиальный ход, направляясь , к темени, как к центру, и составляют три группы — переднюю, заднюю и боковую соответственно трем отделам области — лобному, затылочному и теменному. Сосуды всех трех групп связаны между собой многочисленными анастомозами, образующие коллатеральные сети. Эти сети связывают не только системы не скольких сосудов на одной стороне, но соединяют также сосуды обеих сторон. Сосуды проходят здесь над апоневрозом, а не под ним, как это наблюдается в отношении значительного большинства сосудов тела. На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом =» зияют при разрезе, что при ранениях черепа приводит к значительным кровотечениям. Лимфатические сосуды данной области впадают в регионарные узлы: поверхностные околоушные, заушные, затылочные узлы. 3) мышечно-апоневротический слой – спереди – лобная мышца, сзади затылочная мышца; эти мышцы соединяет широкая сухожильная пластинка – сухожильный шлем (с кожей связан прочно, с надкостницей рыхло) 4) слой рыхлой клетчатки – отделяет мышцы и шлем от надкостницы. 5)надкостница – соединена с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его. Подкожные гематомы – выбухают в виде шишки, т.к. кровь не распространяется в ПЖК из-за фиброзных перемычек. Подапоневротические гематомы – плоские, разлитые, без резких границ. Поднадкостничные гематомы – резко очерчены края по линии прикрепления надкостницы по линии костных швов. 6) кости: наружная пластинка; внутренняя пластинка ( стекловидная – часто повреждается при травмах) между ними губчатое вещество-diploe, в нем v.diploice – регуляция мозгового кровотока, связаны с венами покровов и с венозными синусами. Вены выпускники - V.emissariae: 1. V.emissariaeparietalis – открывается в продольную пазуху, 2. V.emissariaemastoidea – открыв.в поперечн. или сигмовидную пазуху. С их помощью вены покровов и губчатого вещества сообщаются с пазухами. Возрастные особенности строения черепа (особенности у детей) Трехслойность костей слабо развита Кости имеют мягкую консистенцию (мало Са) Слабо развиты лобные пазухи Переломы вдавленные ( может быть сдавление мозга) Наличие родничков. Роднички - это неокостеневшие участки перепончатого черепа (desmocranium), которые располагаются в местах формирования будущих швов. Краниостеноз Краниостеноз — раннее закрытие черепных швов, что способствует ограниченному объему черепа, его деформации и внутричерепной гипертензии. Причинами краниостенозасвязаны с наследственными и внутриутробными болезнями. Основным этиологическим фактором заболевания является нарушение закладки костей черепа еще на эмбриональной стадии. Черепные швы могут сращиваться как во внутриутробный период, так и после рождения. Если зарастание швов произошло на внутриутробной стадии, то деформациячерепа выражена ярче, а при сращении швов после рождения, деформация черепа происходит в меньшей степени Наиболее ярко выраженный признак данной аномалии — деформированный череп, в результате которого голова приобретает неестественную форму. Также выявить краниостеноз можно по следующим симптомам
Основой диагностики краниостеноза является обычное рентгенологическое исследование и компьютерная томография мозга Основным методом эффективного лечения данной патологии является хирургическое увеличение объема полости черепа. Проведение этой операции на раннем сроке заболевания способствует полному регрессу всех симптомов. 2)Хирургическая анатомия тонкой кишки. Определение начала тонкой кишки по Губареву. Атрезия тонкой кишки. Меккелев дивертикул и его оперативное лечение. Резекция тонкой кишки: показания, техника операции. Виды кишечных анастомозов и их физиологическая оценка. Тощая и подвздошная кишка. От передней брюшной отделена большим сальником, Сзади париетальная брюшина отгранич (почки,крупные сосуды), Сверху соприкасаются с поперчноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли опускаются в малый таз. По бокам восход и нисходящая. Тонкая кишка укреплена на брыжейке, начин от 12п-тощикиш изгиба до перехода в толстую кишку. Покрыта брыжейкой со всех сторон. Сзади располагаются органы: почки (частично), нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви).Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь. Кровоснаюжается верхней брыжеечной артерией Определение начала тонкой кишки по Губареву. Левой рукой захватывают поперечноободочную кишку с большим сальником и отдягивают их вверх и вперед,правой рукой по натянутой брыжейке кишки проник к левой поверхности тела L2 и захватывают петлю кишки,ледащею на боковой поверхности поясничных позвонков. Для проверки находят 12п-тощикишечный изгиб. При нарушении обратного развития внутренней части пупочно-кишечного протока на свободном(противобрыжеечном) крае подвздошной кишки на 40-100 см от илиоцекального клапана может быть обнаружено пальцевидное выпячивание –дивертикул Меккеля. Используют нижнюю срединную лапаратомию,извлекают петлю кишки с дивертикулом. Если у дивертикула есть брыжейка, ее перевязывают и отсекают. Накладывают жом и дивертикул на зажиме отсекают. На рану накладывают швы неприрывный сквозной кетгутовый и узловой серозно-мышечный. Атрезия тонкой кишки-непроходимость. Резекция тонкой кишки. Показания: опухоли,омертвение, стеноз, ранения Разрез по срединной лини живона, отступя на 2-3 см от лобка, участок кишки выводят в рану, изолируют его, намечают границы резекции в пределах здоровой ткани. Отделяют резецируемый участок от брыжейки,предварит перевязав сосуды. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму а на концы остающейся по эластическому жому.Потом на одном канце отсекают кишку по раздавлевающему жому и формируют из остающейся части культю сквозным непрерывным кетгутовым вворачивающимся швом(Шмидена) и поверх узловой серозно-мышечный (лямбера). После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю. Приступают к созданию бокового анастомоза. Прикладывают кашки боковыми стенками. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу(первый чисты шовв). Затем захватывают двумя анат пинцетами поперечно оси кишки,образуя складку и рассекают ее. Приступают к сшиванию внутренних краев (губ) неприрывным обвивным кетгутовым швом через все слои (Жели). Затем наружние края губ вворачивающимся швом Шмидена(второй грязный). Меняют инструменты и накладывают узловые серозно-мыш Ламбера. Этим швами закрыв шов шмидена. Билет 3. 1) Ликворная система головного мозга. Желудочки и цистерны мозга. Гидроцефалия, ее виды. Методы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии. Подпаутинное пространство расположено между поутинной и мягкой оболочками головного мозга и содержит спинномозговую жидкость.Подпаутинное пространство имеет расширения – это подпаутинные цистерны , наибольшее значение имеет мозжечково-мозговая цистерна она ссобщается с 4 желудочком и внизу переходит в падпаутин пр-во спинного мозга. Ликвор заполняет также и желудочки.Боковой желудочек посредствам отверстия Монро сообщается с 3 желудочком( между двумя таламусами) Третий сообщается с 4 посредствам Сильвиевого водопровода. 4 желудочек располаг в пределах ромбовидной ямки. Через отверстие Мажанди и Люшки он сообщается с мозжечково-мозговой цистерной. Спинномозговая жидкость вырабатывается сосудистым сплетением желудочков, около 600мл.Избыток жидкости всасывается через пахионовы грануляции в синусы. При нарушении оттока спинномозговой жидкости из желудочков мозга возникает гидроцефалия. -При закрытие межжелудочкового отверстия наступает окклюзионная(вызванная закупоркой) водянка бокового желудочка -при нарушении проходимости водопровода среднего мозга увеличивается обьем боковых и 3 желудочка -При закрытие срединной и боковой апертур возникает внутренняя головная водянка. Т.е. увеличение объема всех желудочков 1)в 90% случаев из-за закупорки(обструкции) путей оттока. 1а) врожденная (б-нь Хиари) 1б) приобретенная (после менингита, энцефалита, кровоизлияния, при сдавлении сильв. водопровода опухолью) 2) при гиперпродукции ликвора с нарушением его всас.(при папилломах хориоидных сплетений) Методы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии. шунтирование ликвора из желудочков 1) в cisterna magna (по Торкильдсену трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через membrana atlantico-occipitalis---в cisterna magna) 2) в предсердие 3) в забрюшинное пространство из субарохноидального пр-ва спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке При водянки мозга цель хирургических вмешательств состоит в создании условий,обеспечивающих отведение избыточной цереброспинальной жидкости из ликворосодержащих пространств головного мозга и поддержание нормального давления в ликворной системе..Показания: частичная или полная закупорка ликворных путей.Различают две группы дренирующих операций при гидроцефалии. 1-ый,на устранение окклюзии ликворных путей,второй- операции направ на отведение ликвора,путем создания окольных путей. Также применяют пункцию.Пункция передних рогов боковых желуд. Наносят линию от переносья до затылочного бугра(соответ стреловидному шву) Затем намечают линию венечного шва,располаг на 10-11 см выше надбровной дуги. От места перекреста отступают два см кнаружи и вперед, намечают точку для трепонации черепа. Проводят разрез мягких тканей и тчку просверливают делают разрет тв мозговой оболочкой и тупой канюлей делают пункцию, на 4-6 см , удалив опред кол-во ликвора,рану зашивают наглухо. Заднего рога. Сначала устанавливают точку проход на 3-4 см выше затылочного бугра и на 3 см от срединной линии вправо или влево. Дальше также. |