хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
БИЛЕТ 1 ТРАВМЫ ЖИВОТА (ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ). КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДО ГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, ЛЕЧЕНИЕ И УХОД. ОТКРЫТЫЕ: КЛАССИФ: непроникающие, проникающие без повреждения внутр.орг; проникающ. с поврежд.внутр.орг. ВИДЫ: резанные, колотые, рубленые, рваные, огнестрельные ЗАКРЫТЫЕ: падение с высоты, автомобильные катастрофы и тд.(более проблематичны при первичной диагностике из-за отсутствия внешних кровотечений и ран.) ВИДЫ: ушиб брюш.стенки, разрыв мышц и фасций брюш.стенки, разрыв тонкой и толстой кишки, повреждение печени, селезенки, поджел.жеелзы, почки, разрыв мочевого пузыря. КЛАССИФ: ушиб брюш. стенки (без и с повреждением внутр.орг.); повреждение внутр, орг.за пределами брюш.стенки(мочевой пузырь, почки, некоторые отделы толстой кишки), внутрибрюш. кровотеч.(возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки, печени);угроза развития Перитонита(разрывы полых органов-желудок и кишечник);сочетанные повреждения паренхиматозных и полых органов. Травмы могут быть: изолированными (одно повреждение); множественными (несколько повреждений), сочетанными (сочетающимися с повреждением др органов и систем) ДИАГНОСТИКА: анализ крови, мочи; рентген брюшной полости; УЗИ; КТ; лапароскопия. КЛИНИКА: состояние тяжелое. Боли в животе, кожные покровы бледные, холодный пот, тахикардия, одышка, жажда. Напряжение мышц брюшного пресса, болезненность в месте травмы. + симпт Щеткина-Блюмберга. ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ: при открытом поврежденишасептическая повязка, при выпадении органа-вправлять нельзя, нужно прикрыть стерильной салфеткой смоченной физ.раствором после чего фиксация круговой повязкой. Противошоковая терапия. Запретить прием воды и пищи. ОСЛОЖНЕНИЯ: внутрибрюшное кровотечение, разрыв органа брюной полости, перитонит, сепсис, травматический шок, летальный исход. ЛЕЧЕНИЕ: При поверхностных ранах первичная обработка с промыванием полости раны, иссечение нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложение швов. При проникающих ранениях- оперативное вмешательство зависит от наличия повреждений каких-либо органов. Ушиб брюшной стенки, разрыв мышц и фасций лечатся консервативно. Постельный режим, холод, физиотерапия. При крупных гематомах- пункция или вскрытие, дренирование гематомы. Разрыв паренхимы и полых органов, внутрибрюшные кровотечение- показание к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия.. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости выполняется переливание крови и кровезаменителей. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА ЧЕРЕЗ ЗОНД. ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА. Оснащения: Толстый стерильный желудочный зонд диаметром 10-15 мм, длиной - 100-120 см с метками на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца; Резиновая трубка длиной 70 см (для удлинения зонда) и стеклянна соединительная трубка диаметром не менее 8 мм; Шприц Жанэ; Фонендоскоп; Тонометр; Шелковая нить; Часы; Воронка емкостью 1 л; Полотенце; Емкость для промывных вод; Водный термометр; Ковш; Непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б.Жидкое вазелиновое масло или глицерин; Фартук клеенчатый для пациента и медицинского работника Перчатки нестерильные; Ведро (с чистой водой комнатной температуры объёмом 10 л) Стерильные марлевые салфетки. Выполнение: Встать сбоку от пациента. Предложить пациенту открыть рот, слегка запрокинуть голову назад. Надеть на пациента фартук. Конец фартука опустить в емкость для сбора промывных вод. Смочить слепой конец зонда водой или глицерином. Положить зонд на корень языка, попросить пациента сделать глотательное движение одновременно с продвижением зонда. Наклонить голову пациента вперёд, вниз. Медленно продвигать зонд вслед за глотательными движениями до метки, при этом попросить пациента глубоко дышать через нос. Убедиться, что зонд в желудке «воздушной пробой» (присоединить шприц Жанэ, ввести воздух, с помощью фонендоскопа прослушать появление булькающих звуков). Продвинуть зонд на 7-10 см. Присоединить воронку к зонду. Опустить воронку ниже положения желудка пациента. Заполнить воронку водой больше половины, держа её наклонно. Медленно поднять воронку выше уровня желудка, так чтобы вода поступала из воронки в желудок. Как только вода достигнет устья воронки, быстро опустить воронку ниже уровня желудка, чтобы содержимое желудка наполнило воронку полностью. Повторить промывание несколько раз до чистых промывных вод. Воронку снять, зонд извлечь через салфетку, смоченную дезинфицирующим средством. ПОКАЗАНИЯ: пищевое отравление, отравление медикаментами, отравление химическими жидкостями, алкогольная интоксикация, непроходимость кишечника, переедание, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: судороги, отравление химическими ядами,сужение пищевода. Растворы: солевой раствор, марганцовка, энеросорбенты, сода. ЗАДАЧА. В присутствии фельдшера ФАП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение. Объективно: в области передне-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь. Эталон ответа Предположительный диагноз: Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует — значит повреждена артерия. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи: а) остановка кровотечения; введение анальгетиков (например, раствора анальгина); туалет раны; наложение стерильной повязки на рану; Все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках; д) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой; е) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи. Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут). Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования. Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей. БИЛЕТ 2 КЛИНИКА ПЕРИТОНИТА ПО ФАЗАМ. ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА НА ДО ГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА, ЛЕЧЕНИЕ, УХОД. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПЕРИТОНИТОВ. АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ЗАБРЮШИННЫЕ ФЛЕГМОНЫ. Воспаление брюшины, острое или хроническое, сопровождающееся местными и общими симптомами и нарушением функции жизненно важных органов и систем организма. В основе перитонита всегда лежит какое-либо заболевание - аппендицит, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, холецистит, тупая или открытая травма живота и так далее. Подобно кишечной непроходимости перитонит вызывается разными болезнями. В диагнозе следует указывать заболевание, послужившее причиной развития перитонита и добавить к диагнозу как осложнение - перитонит. ФАЗА: продолжается 1—2 сут. Характеризуется ограниченным воспалительным процессом, проявляющимся гиперемией брюшинного покрова и образованием серозного или фибринозно-гнойного экссудата, при всасывании которого наблюдается нерезко выраженная интоксикация. Клинически отмечаются некоторое возбуждение больного, умеренное повышение температуры, учащение пульса, изменение состава крови (лейкоцитоз, нейтрофилез). Больной жалуется на сильные боли в животе, особенно в области источника перитонита, тошноту. Появляются рвота, напряжение мышц живота, симптом Блюмберга — Щеткина. ФАЗА: продолжается обычно с 3-го по 5-й день заболевания. За это время в воспалительный процесс вовлекается все большая часть брюшины, интоксикация возрастает и приводит к нарушению компенсаторных механизмов. Прежде всего это выражается в параличе капилляров и более крупных сосудов органов брюшной полости, депонировании в них крови и резком нарушении кровообращения. Пульс учащается до 120—140 в минуту, уменьшается его наполнение. Отмечается ухудшение состояния больного, рвота становится упорной. Боли в животе приобретают распространенный характер, кишечник резко вздут, симптом Блюмберга — Щеткина по всему животу. Перкуторно определяется выпот. Наблюдаются выраженный гиперлейкоцитоз и нейтрофилез. ФАЗА: протекает по-разному. В одних случаях в результате комплексного лечения уже на 4—6-й день с момента заболевания определяются ограничение и уменьшение гнойно-воспалительного процесса. В связи с этим интоксикация быстро уменьшается, состояние больного улучшается и процесс заканчивается. В других случаях заболевание прогрессирует, нарастает интоксикация, что проявляется ухудшением общего состояния больного: сознание становится спутанным или появляется эйфория, пульс нитевидный, артериальное давление резко снижается. Несмотря на резкое вздутие живота, боли и раздражение брюшины выражены меньше. Резко нарушаются функции почек, печени, в результате чего быстро наступает летальный исход. При применении антибиотиков наблюдаются стертые формы воспаления брюшины, что затрудняет определение фазы перитонита. ДИАГНОСТИКА: Инструментальные методы исследования: рентген живота. ЭКГ, УЗИ мочеполовой системы, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). КТ с контрастом. Лабораторные исследования: Общий анализ крови с лейкоформулой для определения лейкоцитоза; Анализ крови на амилазу (при подозрении на острый панкреатит); Общий анализ мочи (исключение острого пиелонефрита, дающего сходную симптоматику); Анализы крови на группу и резус-фактор; Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма, гемостазиограмма);Анализ крови на биохимию. ЛЕЧЕНИЕ: Основной метод лечения - хирургический. Цель- устранить причины, приведшие к воспалению брюшины. При аппендиците - это удаление червеобразного отростка; при перфоративной язве - удаление язвы или радикальная гастроэктомия (резекция части желудка); при завороте кишок, ущемлённой грыже, при ишемическом некрозе кишечника - удаление нежизнеспособной части органа.После устранения непосредственного источника инфекции проводится санация брюшной полости. В ходе этой процедуры в полость живота вливают антисептические растворы, которые затем эвакуируют через дренажи. ТАКТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ: клиника перитонита (возможные причины проявления). Проведение реанимационных мероприятий. Продолжают и во время транспортировки. Внутривенно: рсополиглюкин. растворы Рингера, 5 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы), сердечные гликозиды (дигоксин 1-2 мл 0,025 % раствора или целанид - 1-2 мл 0,02 % раствора, предварительно растворив в 10 мл 5% раствора глюкозы), витамины, гидрокортизон (100-150 мг), антигистаминные препараты. Транспортировать больного необходимо на носилках, в положении полусидя. При рвоте следует ввести в желудок постоянный зонд для эвакуации желудочного содержимого. Противопоказано введение анальгетиков, наркотических средств, спазмолитиков. Предоперационный период: дренирование желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, учет количества мочи, катетеризация большой вены (кубитальной, подключичной), коррекция гомеостаза, обезболивание, антибактериальная терапия, очистительная клизма. УХОД: После выведения пациента из наркоза его укладывают в положение Фовлера. Парентеральное питание продолжается 3-4 дня до восстановления перистальтики кишечника. Проводить интенсивную инфузионную терапию по назначению врача. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии наблюдение за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Ежедневно перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дренажи и следят за выделением её по нижним дренажам. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и в кишечник, по которому проводится в последствии постоянная аспирация содержимого. На 4-6 день трубку удаляют. Пить можно со 2-3 дня малыми порциями, кормить начинают после восстановления перистальтики, разрешая сначала только жидкую пищу. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ: КЛИНИКА: общая интоксикация, септический шок, резкое снижение АД (возможен коллапс), нитивидный пульс, нарушение сознания, лихорадка с ознобом. Болевой синдром незначителен, при пальпации живот мягкий, перистальтика отсутствует. Для осгрого течения: наличие разлитых болей в животе, доскообразное напряжение мышц брюшного пресса, рвота, серый налет на языке, фебрильная температура, учащение пульса. При вялотекущем: вздутие, задержка стула и газов, умеренные приступообразные или постоянные абдоминальные боли, рвота, ассиметрия живота, повыш.температура, интоксикационный синдром. ДИАГНОСТИКА: Б/Х крови. УЗИ. рентген, диагностическая лапароскопия. В клиническом анализе крови: высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. уменьшение процентного содержания лимфоцитов. Применяется МРТ с введением контрастного вещества. АБСЦЕССЫ БРЮШ. ПОЛОСТИ:- ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Клиника зависит от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота. Диагностика включает рентген органов брюшной полости. УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение абсцесса брюшной полости заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии. ЗАБРЮШИННАЯ ФЛЕГМОНА: - разлитой гнойный процесс, локализованный в клетчатке ретроперитонеального пространства. Проявляется лихорадкой, недомоганием, тянущим умеренным или интенсивным болевым синдромом в пояснице и животе, усиливающимся при перемене положения тела. Для подтверждения диагноза проводят хирургический осмотр. УЗИ забрюшинного пространства, рентгенографию органов брюшной полости, анализ крови. Консервативное лечение предполагает назначение антибиотиков. Во время операции осуществляют вскрытие флегмоны и дренирование ретроперитонеального пространства. НАЛОЖЕНИЕ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЯЗКИ НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ Показания: открытый и клапанный пневмоторакс. Окклюзионная повязка накладывается таким образом: 1) кожу вокруг раны смазывают йодом; 2) на рану накладывают ватно-марлевые подушечки индивидуального перевязочного пакета; 3) на эти подушечки кладут (по типу компресса) непроницаемый для воздуха материал, который должен быть такого размера, чтобы он на 4—5 см выступают за края ватно-марлевой подушечки (этим создается герметичность); 4) герметично наложенный материал закрепляют бинтовой циркулярной повязкой на грудную клетку. При клапанном пневмотораксе в порядке оказания первой помощи необходимо произвести пункцию плевральной полости стерильной толстой иглой, на канюле которой укреплен разрезанный палец от резиновой перчатки. Во время транспортировки разрезанный палец выполняет роль клапана, выпуская воздух из плевральной полости и не пуская его обратно. Во всех случаях подкожно следует ввести 2 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 2% раствора промедола. При всех ранениях грудной клетки морфин вводить не следует, так как он обладает свойством угнетать дыхательный центр, а при проникающих ранениях грудной клетки дыхание и без того нарушено. Транспортируют таких пострадавших обязательно в полусидячем положении. При ранениях сердца, которые являются чрезвычайно тяжелой травмой, нередко одновременно повреждается плевра и возникает пневмоторакс. Симптомами ранения сердца являются чувство страха, общая слабость, беспокойство, головокружение, боли в области сердца, иррадиирующие в левое плечо, лопатку и руку; тоны сердца глухие, пульс частый, малый, артериальное давление низкое. Доврачебная помощь состоит в наложении асептической повязки (а при подозрении на пневмоторакс — окклюзионной), подкожном введении 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 20% раствора кофеина. Больного надо срочно транспортировать на носилках в положении лежа в хирургический стационар, где производится экстренная операция (торакотомия) и ушивание раны сердца. В ожидании транспорта необходимо внимательно следить за состоянием пострадавшего. ЗАДАЧА На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо. В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивателыюй мышцы, приблизительно на границе средней и верхней трети. Объективно: Состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое. Эталон ответа Диагноз: Ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение. Ставится на основании: анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения; объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое. Алгоритм оказания неотложной помощи Должен выполняться четко, высоко профессионально, т.к. ранение сонной артерии - одно из самых опасных для жизни. а) Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее длины. Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 минут пути, наложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавливания трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен. Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой. Жгут должен бросаться в глаза! б) Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кровоснабжения головного мозга). Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока. Начать оксигенотерапию, при необходимости ВВЛ. ИВЛ с целью повышения оксигенации крови. Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гепоксии. Начать восполнение ОП.К противошоковыми кровезаменителями. При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокорттикойдными гормонами, дофаминэргическими препаратами). Все манипуляции выполняются в перчатках. |