метод рекомендации. Методические рекомендации по анестезиолого-реанимационному веден. Методические рекомендации фар, версия 4
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 Методические рекомендации ФАР, версия 4 Утверждены Президиумом ФАР 11 июля 2020 года (пересмотр по мере поступления новой информации, но не реже 1 раза в квартал) 2 Оглавление Скрининг и сортировка пациентов ....................................................................... 7 Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19 .......................................................................................................................... 7 Комплекс клинического обследования пациента при подозрении на НКИ COVID-19 . 7 Формы клинического течения заболевания (Приложения 1 и 2) .......................................... 9 Динамика инфильтративных изменений в легких ................................................................ 10 Особенности ОРДС при НКИ COVID-19 .............................................................................. 11 Дисфункция других органов ................................................................................................... 11 Санитарно-эпидемиологический режим в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) .............................................................................................. 12 Особенности защиты персонала ОАРИТ от заражения ....................................................... 12 Правила использования респиратора ..................................................................................... 19 Уход за пациентами с НКИ COVID-19 в ОРИТ .................................................................... 20 Обследование пациентов с НКИ COVID-19 ....................................................... 21 Основные клинические признаки .......................................................................................... 22 Мониторинг ................................................................................................................................. 23 Контроль быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности ............................. 23 Мониторинг гемодинамики .................................................................................................... 24 Оценка тяжести и мониторинг органной дисфункции ......................................................... 25 Принципы упреждающей интенсивной терапии .............................................. 26 Особенности процедуры обеспечения проходимости верхних дыхательных путей .... 26 Подготовка персонала, оборудования и расходного имущества к процедуре интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 ....... 26 Проведение преоксигенации перед выполнением интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19: .................................................. 29 Проведение индукции и интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 ............................................................................. 31 3 Мероприятия, проводимые после интубации трахеи ........................................................... 32 Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 во время экстренных оперативных вмешательств ............................................................................................................................ 34 Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 во время проведения сердечно-легочной реанимации в стационаре ........................................................................................................ 37 Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 при возникновении непрогнозируемых ситуаций «трудных дыхательных путей» .............................................................................. 39 Респираторная терапия ............................................................................................................ 39 Поддержание гемодинамики .................................................................................................... 48 Лекарственная терапия ............................................................................................................ 53 Терапия, направленная на лечение НКИ COVID-19 как инфекционного заболевания ........................................................................................................................................................ 55 Основные характеристики препаратов, рассматриваемых для лечения НКИ COVID-19 56 Миорелаксация и седация ........................................................................................................ 59 Нутритивная поддержка и гликемический контроль ........................................................ 60 Контроль гликемии .................................................................................................................. 65 Место ЭКМО ............................................................................................................................... 66 Особенности проведения ЭКМО у пациентов с НКИ COVID-19 ....................................... 66 Показания к ЭКМО .................................................................................................................. 67 Противопоказания к ЭКМО .................................................................................................... 67 Абсолютные противопоказания для ЭКМО: ......................................................................... 67 Относительные противопоказания для ЭКМО: .................................................................... 68 Вено-венозная ЭКМО .............................................................................................................. 68 Вено-артериальная ЭКМО ...................................................................................................... 68 Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (Э-СЛР) ........................................... 68 Канюляция для инициации ЭКМО ......................................................................................... 69 Респираторная поддержка при проведении ЭКМО .............................................................. 69 4 Трансфузия компонентов крови при проведении ЭКМО .................................................... 69 Отлучение от ЭКМО: ............................................................................................................... 70 Особенности течения заболевания и интенсивной терапии при сопутствующей патологии .................................................................................... 70 Хронический болевой синдром ............................................................................................... 70 Коррекция ранее получаемой терапии сопутствующих заболеваний ............................ 70 Бронхиальная астма, ХОБЛ .................................................................................................... 71 Сердечно-сосудистая система .................................................................................................. 72 Сахарный диабет ........................................................................................................................ 73 Онкологические заболевания .................................................................................................. 75 Нарушения ритма и остановка кровообращения ............................................................... 75 Тромбопрофилактика ............................................................................................................... 76 Анестезия у пациентов с НКИ COVID-19 .......................................................... 82 Организационные вопросы ...................................................................................................... 82 Управление анестезией ............................................................................................................. 84 Особенности течения заболевания и интенсивной терапии у беременных и родильниц ................................................................................................................. 85 Особенности течения заболевания и интенсивной терапии у детей разных возрастных групп .................................................................................................... 89 Лекарственные взаимодействия при анестезиолого-реанимационном обеспечении пациентов с COVID-19 .................................................................... 92 Методы экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении пациентов с НКИ COVID-19 ................................................................................. 92 Фильтрационные технологии.................................................................................................. 92 Плазмотехнологии ..................................................................................................................... 93 Селективные сорбционные технологии ................................................................................ 94 Транспортировка пациентов с COVID-19 .......................................................... 95 Общие принципы транспортировки ...................................................................................... 95 5 Особенности транспортировки пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса ............................................... 96 Формирование перечня лекарственных препаратов и расходных материалов для анестезиолого-реанимационного обеспечения пациентов с НКИ COVID-19 ........................................................................................................ 97 Потребность в изделиях медицинского назначения ........................................................... 97 Потребность в лекарственных средствах .............................................................................. 97 Профилактика иммобилизационных осложнений пациентов с НКИ COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии ........................ 98 Критерии оценки качества медицинской помощи ........................................... 99 Литература .............................................................................................................. 101 Приложение А1. Список рабочей группы ........................................................ 138 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций .. 143 Приложение А3. Связанные документы .......................................................... 145 Приложения ............................................................................................................ 155 Приложение 1. Варианты течения COVID-19, длительность и исходы ........................... 155 Приложение 2. Динамика состояния при тяжелом и крайне тяжелом течении COVID-19 .................................................................................................................................................. 156 Приложение 3. Средства и уровень индивидуальной защиты от НКИ COVID-19 ......... 157 Приложение 4. Регламент надевания средств индивидуальной защиты ......................... 159 Приложение 5. Регламент снятия средств индивидуальной защиты ............................... 160 Приложение 6. Алгоритм действий при контакте с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при осуществлении трудовой деятельности .................................................... 161 Приложение 7. Оценка тяжести пациента по шкале NEWS .............................................. 162 Приложение 8. Чек-листы «Процедура интубации пациентов, потенциально зараженных НКИ COVID-19 или MERS» ................................................................................................. 164 Приложение 9. Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID-19 ......... 165 Приложение 10. Показания к проведению ЭКМО ............................................................. 166 6 Приложение 11. Оценка факторов риска ВТЭО ................................................................. 167 Приложение 12. Схема размещения вирусных фильтров в дыхательном контуре ......... 170 Приложение 13. Алгоритм анестезиологического обеспечения у беременных и рожениц с НКИ COVID-19 при операции кесарева сечения ............................................................. 171 Приложение 14. Схема принятия решения об обезболивании родов ............................... 172 Приложение 15. Схема совместимости препаратов ........................................................... 173 Приложение 16. Шкала HScore для диагностики вторичного гемофагоцитарного синдрома на основе клинических показателей ................................................................... 188 Приложение 17. Порядок действий при перевозке пациента в транспортировочном изолирующем боксе ............................................................................................................... 189 Приложение 18. Принцип расчета потребности в изделиях медицинского назначения 190 Приложение 19. Чек-лист мероприятий по профилактике развития пролежней и прочих иммобилизационных осложнений ........................................................................................ 199 7 Скрининг и сортировка пациентов Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19 Вероятный случай НКИ COVID-19 наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза: возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов; наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели; наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз НКИ COVID-19; наличие характерных изменений в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Подтвержденный случай НКИ COVID-19 Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений. Комплекс клинического обследования пациента при подозрении на НКИ COVID-19 1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно. 2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее: осмотр видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей; исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки; термометрию; оценку уровня сознания; измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхательных движений (ЧДД). 3. Лабораторная диагностика общая: 8 общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, D-димер, тропонин, ферритин, прокальцитонин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования; исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии; повышение прокальцитонина при коронавирусной инфекции свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях [1]; исследование коагулограммы с определением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбина по Квику, международного нормализованного отношения (МНО), фибриногена; пульсоксиметрия с измерением SpO 2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность; пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (SpО 2 < 90 % по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO 2 , PaCO 2 , pH, бикарбонатов, лактата. |