Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с. Руководство представляет собой фундаментальный труд, полностью посвященный пропедевтике в психиатрии. Подробно рассматриваются семиотика, симптомы и синдромы психических болезней, вопросы клинического исследования душевнобольных, диагностики и деонтологии в психиатрии. Отдельная глава посвящена психосоматической медицине. Эрудиция и широта взглядов авторов позволяет им ссылаться как на русских, таки на зарубежных психиатров (немецких и французских). Книга предназначена для студентов, в первую очередь тех, кто пожелает связать свою врачебную деятельность с психиатрией, интернов, клинических ординаторов, психиатров-практиков и невропатологов, преподавателей психиатрии. Георгий Васильевич Морозов — академик РАМН, длительное время руководил институтом обшей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Автор многочисленных публикаций по клинической, судебной и социальной психиатрии, в том числе книг "Ступорозные состояния, "Алкоголизм, "Судебная психиатрия, "Руководство по психиатрии". Николай Георгиевич Шумский — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник. Автор монографии "Диагностические ошибки в су- дебно-психиатрической практике, соавтор клинических глав в руководствах по психиатрии (1983, 1988 гг.), в книгах "Алкоголизм, "Справочник по психиатрии". По вопросам приобретения книги обращайтесь в Издательство НГМА по адресу, Нижний Новгорода я Тел (095) 189-99-35 Тел (8311^23-83-55 ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ ВВЕДЕНИЕ qui veult bean paroitre, il doit son sujet conoitre" Без всякого ложного чувства, без всякого страха быть обвиненным в предвзятости, в пристрастии к избранной специальности можно сказать, что психиатрия имеет полное и законное право на очень пристальное внимание со стороны врача. Главной целью преподавания любой отрасли клинической медицины вляется развитие у молодого врача медицинского мышления. И вот психиатрическое мышление, мышление врача-психиатра — это можно сказать с определенностью и без всякой натяжки — является по необходимости и очень углубленными очень широким. Среди медицинских специальностей наиболее серьезным является мышление врача-интерниста, и вот можно сказать, что психиатрическая точка зрения целиком включает в себя точку зрения врача^интер- ниста, оставляя еще очень большое место для целого ряда других, новых соображений. П. Б. Ганнушкин. Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно обучаю) — вводный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение методам клинического обследования больного, семиотике болезней, относящихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт личности врача на основе медицинской деонтологии.** В формировании врача-профессионала роль пропедевтики трудно переоценить. Она создает основу для последующего успешного изучения частных разделов отдельных медицинских дисциплин. Более того, усвоение пропедевтики способствует развитию медицинского мышления и той его части, которую называют клиническим мышлением. УДК 616.89 * "Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенстве овладеет" (фр) ** Энциклопедический словарь медицинских терминов. ГМ, с. 378. ISBN 5-86093-010-0 ) Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998 Мышление медицинское — умозаключение о сущности, значении и путях развития обнаруживаемых патологических расстройств и способах воздействия на них с целью их устранения или ослабления. Мышление клиническое — способность врача рассматривать образ жизни человека и внутреннюю картину его болезни — субъективную оценку больным своего физического и душевного (психического) состояния и его психологические реакции на них сточки зрения полученных врачом специальных знаний Развитие медицинского мышления помогает преодолеть возникновение у врача узкого практицизма с шаблонными представлениями о сущности и проявлениях различных форм патологии человека и методов их лечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма". Поэтому не будет преувеличением считать, что имеются все основания для выделения пропедевтики в специальный раздел не только в терапии и хирургии, но ив других клинических дисциплинах — впер- вую очередь, в тех, для которых формирование медицинского мышления имеет первостепенное значение. К числу последних, вне всякого сомнения, относится и психиатрия. В психиатрии пропедевтика всегда рассматривалась в общей части. Именно здесь были разбросаны сведения, относящиеся к этому разделу. Два недавно опубликованных руководства по психиатрии подтверждают сказанное В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполне достаточны для того, чтобы в отечественной психиатрии процесс обособления пропедевтики в самостоятельный раздел пришел, наконец, в движение. Наибольшее число фактов, способствующих его осуществлению, содержится в публикациях, принадлежащих А.В.Снежневскому (1958, 1968, 1970, 1983). Без особого преувеличения можно сказать, что монография А.В.Снежневского "Общая психопатология" (1970) с полным правом могла бы быть озаглавлена "Пропедевтика в психиатрии, так как все разбираемые в ней вопросы самым тесным образом связаны прежде всего с семиотикой психических болезней, а также с диагностикой и методами исследования в психиатрии. * В доступной медицинской, в частности, справочной литературе, определений этих двух терминов нет. Для их написания пришлось обратиться к помощи нескольких ученых секретарей Большой медицинской энциклопедии, принимавших участие в создании Энциклопедического словаря медицинских терминов (1982—1984 гг.). Сформулированные ими определения в последующем были отредактированы А.В.Снежневским. ** Руководство по психиатрии. М, 1983. Руководство по психиатрии. М, 1988. Представляется целесообразным выделение пропедевтики в учении о психических болезнях в качестве самостоятельного раздела общей психиатрии. Настоящая книга, посвященная психиатрической пропедевтике, опирается на то, что уже сделано в этой области А.В.Снежневским и другими отечественными авторами. Центром кристаллизации книги послужили ранее написанные Г.В.Морозовым главы, посвященные основным синдромам психических болезней, клиническому исследованию и диагностике в психиатрии В настоящей книге они дополнены новыми фактами. Заново написаны разделы, касающиеся симптомов психических болезней, деонтологии в психиатрии, а также психосоматической медицины, место которой к настоящему времени еще точно не определено. Введение в пропедевтику раздела, посвященного психосоматической медицине, обусловлено рядом обстоятельств. Психосоматическая медицина, подобно пропедевтике, способствует формированию медицинского и клинического мышления. Она, по мнению многих, является также теоретической основой медицины, так как касается очень важного вопроса о соотношении психического и соматического — "души" и "тела. В психосоматической медицине разбираются клинические вопросы, в частности такие, которые тесно связаны с симптоматологией, существующей в психиатрии и терапии. Психические и соматические симптомы часто выступают здесь не в изолированном виде, а в форме сочетаний — в ряде случаев, очень устойчивых. Это дает возможность предполагать наличие при них единого патогенетического механизма, то есть признака, свойственного синдромам. Поэтому не является неожиданностью тот факт, что некоторые психиатры, например, Н.Еу и соавторы (1952), прямо пишут о наличии "основных психосоматических синдромов" (principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическая медицина немыслима без таких разделов общей психиатрии, как учение о психическом складе личности и терапия психических болезней — как биологическая, таки психотерапия. Со временем психосоматическая медицина найдет свое точное место в психиатрии — самостоятельное или водном из ее разделов. Во всяком случаев руководствах, посвященных душевным болезням, она должна его обрести. Изучение психиатрической пропедевтики сопряжено с усвоением обширной терминологии. Однозначные определения терминов существу- : Руководство по психиатрии. Т. I. M., 1988. ют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного итого же понятия употребляются различные термины. Многие исследователи вкладывают в употребляемые ими термины свое личное понимание. Встречаются термины, лишенные четкого определения. Авторы настоящей книги стремились употреблять точные определения и соответствующие им термины. Этим обстоятельством объясняются, в частности, многочисленные ссылки на Энциклопедический словарь медицинских терминов. В тех случаях, когда используемый авторами термин не имеет четкого определения, об этом говорится прямо, так как "неточные понятия, когда они ошибочно считаются точными, больше вредят пониманию дела, чем незнание".* Книга предназначена, в первую очередь, для начинающих врачей- психиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своей специальностью клиническую психиатрию. В определенной мере она может служить справочным пособием и для знающих свое дело врачей- психиатров, а также клинических ординаторов и преподавателей пси- хиатрии. Книга может оказаться полезной и для врачей других специальностей. Ведь "главная цель и изучения, и преподавания психиатрии должна состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в жизни, те. относиться к так называемым душевнобольным, так называемым ненормальным людям стем же пониманием, стой же мягкостью, стой же вдумчивостью, но истой же прямотой, как к душевно здоровым разница между теми и другими, если иметь ввиду границы здоровья и болезни, вовсе не так уж велика".** В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания потому или иному вопросу пропедевтики, он может обратиться к библиографическим указателям, помещенным в конце главы, или к соответствующей ссылке. Это облегчает поиск необходимой литературы. Для соотнесения сведений, изложенных в книге, стем, что составляет предмет частной психиатрии, желательно использовать учебники и руководства московской психиатрической школы,-представителями которой являются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражают точки зрения, сложившиеся в этой школе г Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого. Берлин, 1920, с. 3. ** Ганнушкин П.Б. Избранные ТРУДЫ М: Медицина. 1964. с. 56. СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Клиническая психопатология) "Семиотика (симптоматология, семиология) — учение о признаках симптомах) болезней и патологических состояний".* Динамическое изучение болезней, в том числе и психических, показывает, что выделение симптомов в качестве изолированных нарушений в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в той или иной совокупности, то есть в форме синдромов. Поэтому всеми- отику входит также учение о синдромах. Однако в практических целях, в частности, в целях обучения, выделение отдельных симптомов совершенно необходимо. Знание симптомов позволяет осуществить переход к изучению синдромов и их видоизменения в процессе болезней. Термин "семиотика психических болезней" используется в основном во французской психиатрии. Отечественные психиатры, говоря о симптоматологии психических заболеваний, употребляют термин "психопатология или "клиническая психопатология, заимствованный из терминологии, используемой в немецкой психиатрии. Это объясняется тем, что начиная с последней трети XIX века на развитие отечественной психиатрии большое влияние оказали клинические и теоретические исследования немецких психиатров. Их влияние особенно возросло сначала нынешнего столетия, после наступления "эпохи Крепели- на С научными взглядами E.Kraepelin'a отечественные психиатры знакомились не только по литературе. Большое число психиатров из России побывало на Мюнхенских курсах, основанных им в 1903 г. Среди них были и те, чьи исследования определили лицо отечественной психиатрии в первую половину XX века Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, с. 88. ** Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 5. *** Он же. Клиническая психопатология. В кн Руководство по психиатрии. Т. I.M., 1983, с. 16. **** Каннабих Ю.В. История психиатрии. МЛ, 1928, с. 411. Ориентация на немецкую психиатрию проявлялась еще ив том, что учебники и руководства по психиатрии, переводившиеся на русский язык, почти сплошь принадлежали немецким психиатрам W. Griesinger'y (2 издания Н. Schule; Th. Meinert'y; R. Kraft-Ebing'y (3 издания E. Kraepelin'y (5 изданий Binswanger'y и Siemerling'y; Th. Ziehn'y (3 издания Е. Bleuler'y (2 издания "Клиническая психиатрия" под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса и М. Мюл- лера. Из этих и других работ немецких психиатров была заимствована отечественными психиатрами и соответствующая терминология. Именно в немецкой психиатрии был впервые введен термин "общая психопатология как название руководства Н. Emminghaus'a (1878). В нынешнем столетии были опубликованы "Руководство по общей психопатологии" К. Jaspers'a и "Клиническая психопатология" К. Schneider'a, которые, особенно работа К. Jaspers'a, оказали на отечественных психиатров очень большое влияние. Разные исследователи вкладывают в понятие "общая психопатология" различное содержание. Так, К. Jaspers (1923) считает, что в общую психопатологию входят симптоматология психических болезней, их течение, прогноз, исход. В значительной мере общая психопатология в его понимании соотносится с семиотикой психических болезней. Прилагательное "общая" используется К. Jaspers'oM, кроме всего прочего, и с целью противопоставления данного раздела, который он рассматривает в качестве теории психиатрии, учению об отдельных болезнях — частной психиатрии, задачей которой является диагностика и лечение. В.П.Осипов считает, что "изучение и описание процессов больной душевной деятельности составляет содержание и задачу. психопатологии Большинство отечественных психиатров ставят знак равенства между терминами "общая психопатология" и "общая психиатрия. Между тем, в общую психиатрию, помимо симптоматологии психических болезней, входят вопросы их этиологии и патогенеза, биологические основы психических заболеваний, их распространенность, лечение, организация психиатрической помощи, решение экспертных вопросов и вопросов социально-трудовой реабилитации, психогигиена и психопрофилактика, вопросы юридического положения психически больных. Таким образом, понятие "общая психиатрия" шире понятия "общая психопатология В середине х гг. А.В.Снежневский в устных беседах неоднократно говорило том, что в психиатрии психопатология выполняет туже функцию, которую в других медицинских дисциплинах выполняет пропедевтика. Им было высказано мнение о необходимости выделения в психиатрии пропедевтики в качестве самостоятельного разделав который как составная часть должна войти психопатология, или симптоматология психических болезней. В данной книге основу изложения семиотики психических болезней психопатологии) составляет описательный принцип. Рассматривается лишь наглядная сторона психических расстройств — психопатологические феномены. Такой подход обусловлен задачами пропедевтики — научить видеть картину психического заболевания, научить твечать на вопросы, что происходит и как это происходит. На вопрос "почему' семиотика психических болезней на сегодняшний день ответить не в состоянии. Это не означает, что она не стремится ответить на этот вопрос. О том, как это делается, будет сказано в своем месте Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923, с. 187. 8 ГЛАВА I СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Симптом — признак патологического состояния или болезни Симптомы психических болезней также, как и образуемые ими синдромы, представляют собой клиническое проявление вовне существующих психопатологических расстройств. Решение практических и теоретических вопросов медицинских дисциплин ив их числе психиатрии предполагает не только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему их соподчинения с установлением существующих между ними связей, те. знание принципов их классификации. Совершенная классификация предполагает знание природы расстройств. Поэтому принципы классификации симптомов психических болезней, существующие в отечественной психиатрии, отражают собой те научные дисциплины, с помощью которых психиатры стремились постичь механизмы их возникновения. Существует три принципа классификации психопатологических расстройств. Психологический принцип. Симптомы психических болезней представляют собой расстройства определенных психологических процессов восприятия, представления, воли и т.п. При этом всегда делалась оговорка, что речь идет не об изолированном, а о преимущественном поражении той или иной функции. Психологический принцип классификации психических симптомов имел до недавнего времени наиболее широкое распространение. Философский, точнее философско-психологический принцип. Симптомы психических болезней, во всяком случае их определенную часть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при них нарушений чувственного или рационального (абстрактного) познания. Этот принцип классификации широкого распространения не получил. Физиологический принцип классификации. В его основу положена структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов — * Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, рецепторного, центрального или эффекторного — являются источником возникновения тех или иных психопатологических симптомов — рецепторных, интрапсихических или эффекторных. Физиологический принцип классификации симптомов психических болезней в отечественной психиатрии использовали М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928, 1932) и А.В.Снежневский (1983). М.О.Гуревич и М.Я.Серейский обычно прямо соотносят те или иные психологические расстройства и соответствующие последним психопатологические симптомы с определенной частью рефлекторной дуги. Вряд ли такое соотнесение правомерно. Так, расстройства восприятия являются в данном случае синонимом расстройства рецепторных функций Их клиническими проявлениями являются галлюцинации, иллюзии и т.д. Расстройства интрапсихической деятельности соотносятся с нарушениями интеллектуально-мнестических функций, клиническими проявлениями которых являются навязчивые явления, бреди т.д.** Эффекторные расстройства представляют собой расстройства воли, а их клиническим проявлением являются, например, кататонические симптомы Таким образом, суть классификации остается психологической. Сделана лишь попытка соотнесения психологического критерия с критерием физиологическим. А.В.Снежневский использует только физиологические критерии классификации психопатологических симптомов. Соответственно числу отдельных звеньев рефлекторной дуги выделены: а) рецепторные расстройства (сенсопатии); б) интрапсихические расстройства; в) эффекторные расстройства и соответствующие им психопатологические нарушения. Группа рецепторных расстройств представлена наименьшим числом симптомов. Их всего 14. При этом к чисто рецепторным относятся лишь -6 симптомов. Остальные 8 "занимают как бы промежуточное положение между собственно рецепторными и интрапсихическими нарушениями К числу рецепторных расстройств А.В.Снежневский относит гиперметаморфоз, при котором ведущее место принадлежит нарушению внимания — его сверхотвлекаемости. Вместе стем в разделе, посвященном эффекторным расстройствам, приводятся основные формы изме- *ГуревичМ.О., СерейскийМ.Я. Учебник психиатрии. Изд. е, 1932, с. 44. ** Там же. с. 57, 63—64. *** Там же. с. 75. **** Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Тсс немного внимания и среди них — повышенная отвлекаемость.* Таким образом, симптомы одного итого же порядка относятся к диаметрально противоположным частям рефлекторной дуги. Вряд ли и сенестопа- тии во всех случаях могут быть отнесены лишь к рецепторным расстройствам. Все это свидетельствует о трудности соотношения клинических фактов с теми или иными теоретическими положениями. Следует отметить следующий факт какого бы принципа классификации психических симптомов не придерживались те или иные отечественные психиатры, порядок перечисления симптомов во многому них одинакова иногда и тождественен. По-видимому, сходная последовательность изложения обусловливается природой предмета, возможно, историей выделения расстройств, традицией и здравым смыслом. Какой же принцип классификации психопатологических симптомов следует принять История отечественной медицины с несомненностью свидетельствует о том, что им явится физиологический принцип. Его применение в психиатрии пока что несовершенно и несет на себе явную печать субъективных оценок. Такое положение обусловливается желанием ускорить соотнесение теоретических знаний с требованиями практической жизни. Тенденция подведения теоретических основ под клинические факты у очень многих психиатров преждевременно заходит слишком далеко. В этой связи полезно вспомнить слова W.Griesinger'a, сказанные им почти полтора века тому назад "Психиатрия знает только совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизительно, а механизма не знает совсем И по сегодняшний день это высказывание во многом остается актуальным. Используемые физиологией объективные методы исследования психической деятельности позволили, пусть ив первом приближении, объяснить генез ряда психопатологических симптомов и состояний (навязчи- востей, бреда, астении и т.д.) и соотнести полученные факты с теми, которые были установлены для этих же расстройств психологией. Физиологические исследования позволили также ввести в психиатрию ряд терапевтических рекомендаций, оказавшихся действенными на практике лечение сном, условно-рефлекторную терапию, метод десенсибилизации и т.д. Поэтому из перечисленных принципов классификации психопатологических симптомов правомерно остановить выбор на том, который вытекает изданных физиологии. * Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 48. ** Цитировано по Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 179. РЕЦЕПТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА Данная группа психопатологических симптомов обозначается термином сенсопатии. Их основу составляют нарушения преимущественно чувственного познания — ощущений, восприятия, представлений ГИПЕРЕСТЕЗИЯ — повышенная чувствительность к обычным раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают восприниматься как неестественно громкие, могут ассоциироваться со звуками, имеющими совсем другое происхождение. Так, легкие стуки воспринимаются как громкие удары молотком. Привычное освещение, например электрическое, воспринимается ярким, порой слепящим, вызывающим резь в глазах, заставляющим щуриться, отворачиваться или просто закрывать глаза. Реже гиперестезия распространяется на запахи, термические и тактильные ощущения. Запахи или неприятны, или просто раздражают. Различные прикосновения (больного случайно задевают в транспорте, ион вздрагивает, испытывая неприятные чувства постельное белье, одежда) вызывают чувство психического и физического дискомфорта и т.д. В ряде случаев гиперестезия, связанная с тактильными или термическими раздражителями, может принять характер гипералгезии. Гиперестезия наблюдается чаще в тех случаях, когда психические расстройства возникают достаточно остро, с особым постоянством тогда, когда в их структуру входит соматогенная астения (см. Астенический синдром. Чаще гипе- рестезия является признаком психических болезней экзогенно-органичес- кой природы. Однако она нередко встречается в дебютах и на протяжении шизофрении, прежде всего при вялом ее развитии. Обычно это ги- перестезия, связанная с органом слуха. ГИПЕСТЕЗИЯ — пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается при депрессиях и при состояниях помрачения сознания, в первую очередь в на- * Ощущение — простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникающий в результате их воздействия на органы чувств. Восприятие — психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств. По мнению K.Jaspers'a (1923), восприятие характеризуется телесностью, проекцией вовне, независимостью от воли индивидуума. Представление — образ предмета или явления, воспроизведенный в сознании на основе прошлых впечатлений. Представление всегда образно, проецируется вовне и вовнутрь, зависит от воли индивидуума. |