Острый перитонит _ Клинические рекомендации РФ 2013-201. Общая информацияМедицинская выставка kihe 2022. КазахстанМеждународная выставка

• Название: Общая информацияМедицинская выставка kihe 2022. КазахстанМеждународная выставка
• Дата: 15.07.2022
• Размер: 0.5 Mb.
• Имя файла: Острый перитонит _ Клинические рекомендации РФ 2013-201.pdf
• Тип: Документы; #631428
• страница: 1 из 8

Общая информация
Медицинская выставка KIHE 2022. Казахстан
Международная выставка
"Здравоохранение"
18-20 мая, Алматы, Атакент
РЕГИСТРАЦИЯ ПО ПРОМО-КОДУ
Промо-код:
KIHE22DOCT
Краткое описание
Российское общество хирургов
Клинические рекомендации
Острый перитонит
МКБ 10: K65.0/K65.8/K65.9/K66/K66.8/K66.9/K67/ K67.0/ K67.1/ K67.2/
K67.3/ K67.8
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые
3 года)
Определение
Перитонит – воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования.
Первичный перитонит – развивается в результате гематогенного или лимфогенного инфицирования брюшной полости при отсутствии внутрибрюшного источника или транссудации специфической моноинфекции из других органов.
Вторичный перитонит – наиболее частая и тяжелая форма абдоминальной инфекции, развивающейся в результате гнойно- некротических заболеваний и повреждений полых и паренхиматозных органов живота и (или) осложнений в

послеоперационном периоде (например, несостоятельность анастомоза).
Третичный перитонит характеризуется персистирующим течением инфекционного процесса и развивается позже 48 ч. после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита в результате контаминации брюшной полости полирезистентной нозокомиальной микробной флорой на фоне кишечной недостаточности (кишечно-брюшинная и кишечно- портальная транслокация инфекта).
Абдоминальный сепсис –это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную,
вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции по шкале qSOFA, оцениваемой в 2 или более баллов и/или доказательствами микробной диссеминации.
Синдром полиорганной недостаточности – дисфункция по двум и более системам органов.
Септический шок – является клиническим вариантом течения сепсиса с развитием артериальной гипотензии, не устраняемой посредством инфузии, гиперлактатемией (лактат плазмы крови более 2 ммоль/л) и требующей использования катехоламинов для поддержания среднего артериального давления выше 65 мм рт. ст.
Релапаротомии «по требованию» (по показаниям) – повторное оперативное вмешательство при послеоперационных осложнениях.
Релапаротомии «по плану» (программируемая релапаротомия)
назначается на первой операции и выполняется через 24-48 часов.
Технология открытого живота (лапаростомия) – края передней брюшной стенки преднамеренно не сшиваются. Внутренние органы закрываются биологически инертными, не травматичными конструкциями.
Облачная МИС "МедЭлемент"

Классификация
Кодирование по МКБ 10
K65.0 Острый перитонит (при необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97))
K65.8 – Другие виды перитонита;
K65.9 – Перитонит (адгезивный) (с выпотом) (фибринозный);
K66 – Другие поражения брюшины;
K66.8 – Другие уточненные поражения брюшины;
K66.9 – Поражение брюшины неуточненное;
K67 – Поражения брюшины при инфекционных болезнях,
классифицированных в других рубриках;
K67.0 – Хламидийный перитонит (A74.8*);
K67.1 – Гонококковый перитонит (A54.8+);
K67.2 – Сифилитический перитонит (A52.7+);
K67.3 – Туберкулезный перитонит (A18.3+);
K67.8 – Другие поражения брюшины при инфекционных болезнях,
классифицированных в других рубриках.
Классификация
В настоящее время в мире насчитывается около 30 классификаций перитонита. В России – это классификации, разработанные во второй половине ХХ века: В. И. Стручкова и соавт. (1967), А. М.
Карякина (1968), К.С. Симоняна (1971), В.Д. Федорова (1974), Б.Д.
Савчука (1979), В.К. Гостищева (1992), Е.Г. Григорьева (1996),
согласованная в Ростове н/Д в 2000 г. классификация В.Д. Федорова,
Автоматизация клиники: быстро и
недорого!
- Подключено
300 клиник из 4 стран
-
800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN
- 1 рабочее место в месяц
[phone]
/
[phone]
/
[phone] /[e-mail]

В.С. Савельева с соавт. (2000). В зарубежной литературе до последнего времени наиболее распространенной была классификация D.Whittmann (1990) [5]. На сегодняшний день у нас в стране, общепризнанной является классификация перитонитов,
предложенная В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на Х1
съезде хирургов России в 2011 [6]:
1.Основной диагноз;
2.Характер развития:
2.1. Первичный;
2.1.1. Спонтанный перитонит у детей;
2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых;
2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболеваниями
(туберкулез, сифилис, гонорея);
2.2. Вторичный;
2.3. Третичный;
3.Распространенность:
3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области);
3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс);
3.1.2. Не отграниченный;
3.2. Распространенный;
3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости);
3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)
4.Экссудат и его примеси:
4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный,
геморрагический (и их сочетания)
4.2. Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь;
5.Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется в баллах на основании шкал APACHE II,
SAPS, MODS, SOFA):
APACHEII SAPS MODS SOFA
5.1. Отсутствие сепсиса <10 0 – 4 <8
<8 5.2. Сепсис
10 – 15 5 – 8 9 – 12 9 – 12 5.3. Тяжелый сепсис
16 – 25 9 – 12 13 – 16 13 – 16 5.4. Септический шок
>26
> 13
>17
>17

6.Осложнения:
6.1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта и дp.;
6.2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;
6.3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония,
плеврит, медиастинит и др.
В настоящее время за рубежом существует классификация внутрибрюшной инфекции (ВБрИ), предложенная в 2009 г. F.
Menichetti, G. Sganga. На основании происхождения и распространенности ВБрИ подразделяется на:
a) вне- и внутрибольничную (в последней выделяют послеоперационную и не послеоперационную);
b) осложненную и не осложненную.
При не осложненных формах ВБрИ имеется поражение только одного органа и воспаление не распространяется на брюшину.
Примерами не осложненной хирургической инфекции являются:
острый аппендицит (без гангрены, перфорации, абсцедирования или перитонита), острый холецистит (кроме гангренозно- перфоративного, перитонита, перивезикального абсцесса). К
осложненной ВБрИ относят локализованные (формирование более
1 абсцесса) и диффузные очаги (перитонит), подразделяющиеся на первичный, вторичный и третичный.
Первичный перитонит – отмечается у 1–5% больных, когда процесс развивается без нарушения целостности полых органов и воспаление является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудации специфической моноинфекции из других органов.
При этом выделяют:
a) первичный перитонит у детей – возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. Предрасполагающими факторами могут служить наличие системных заболеваний (красная волчанка)
или нефротического синдрома;
b) первичный перитонит у взрослых, который возникает после дренирования асцита при циррозе печени; при использовании длительного перитонеального диализа; у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы;

c) туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулезных сальпингите и нефрите.
Вторичный перитонит – обусловлен проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, например, острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, других отделов кишечника (тифозного, дизентерийного,
туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения), а также при открытых и закрытых травмах живота.
Третичный перитонит определяется как тяжелая рецидивирующая или персистирующая внутрибрюшная инфекция, возникающая позже 48 ч после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита. Третичный перитонит рассматривается как неспособность защитных сил организма больного сформировать адекватную реакцию (как на системном,
так и на локальном уровне) на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости. Многие хирурги считают, что третичный перитонит – это состояние, при котором у пациента имеется персистирующая внутрибрюшная инфекция, которая не поддается лечению путем предыдущих операций [8-11]. Смертность от третичного перитонита очень высока и составляет от 30 до 64%.
Этиология и патогенез
Перитонит может быть следствием попадания в брюшную полость любых микроорганизмов, однако для каждого из них существует количественная характеристика и условия, при которых перитонит возникает. Это утверждение основывается на существовании бактерицидных и иммунных свойств брюшины. В настоящее время перитонит, как правило, вызывается смешанной флорой.
Этиологические особенности существующих форм перитонита во многом связаны с различиями источников бактериальной контаминации и этапами течения перитонита. Что касается непосредственных причин перитонита, то их частота и структура на протяжении длительного времени остаётся достаточно стабильной.
Среди хирургической патологии наиболее часто к возникновению перитонита приводит перфорация полого органа. В эту группу входят пациенты с травмой органов брюшной полости,
перфоративной гастродуоденальной язвой, перфорациями

червеобразного отростка, кишечника и несостоятельностью желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов. Мужчины болеют чаще (60-70 %). Возраст пациентов колеблется от нескольких месяцев до 80-90 лет и старше. Удельный вес больных в пожилом и старческом возрасте составляет порядка 30%.
При гнойном перитоните грамотрицательные и анаэробные бактерии, включая флору кишечника, поступают в брюшную полость. Эндотоксины, произведенные грамотрицательными бактериями, приводят к выбросу цитокинов, которые вызывают клеточные и гуморальные каскады, заканчивающиеся клеточным повреждением, а у ряда больных инфекционным шоком и синдромом полиорганной недостаточности. В частности,
абдоминальный сепсис инициируется компонентом наружной мембраны грамотрицательных микроорганизмов (например,
липополисахаридом, липидом А, эндотоксином) или грамположительных организмов (например, липотейхоевой кислотой, пептидогликаном), а также токсинами из анаэробных бактерий. Это приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, таких, как фактор некроза опухоли (TNF-α) и интерлейкинов 1 и 6 (IL-1, IL-6). Они способствуют образованию токсичных медиаторов, что приводит к сложному, многофакторному синдрому, который бывает различной степени тяжести и ведет к функциональным нарушениям одного или более жизненно важных органов и систем. [4].
Эпидемиология
До настоящего времени гнойный перитонит остается одной из главных причин смерти больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. По данным В.С.
Савельева с соавт. [6,66,147] около 15-20% больных острой хирургической патологией органов брюшной полости поступают в хирургические отделения с признаками местного или разлитого перитонита. Чаще всего разлитой гнойный перитонит развивается вследствие запоздалого обращения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Что касается непосредственных причин перитонита, то их частота и структура на протяжении длительного времени остаётся достаточно стабильными. Согласно имеющихся многочисленных данных, среди хирургической патологии наиболее часто к развитию перитонита приводит перфорация полого органа: желудка и двенадцатиперстной кишки около 30%, деструктивный аппендицит
– более 20%, поражения толстой кишки – 20-25%, тонкой кишки –

порядка 15% [63, 64, 75]. Мужчины с перитонитом поступают чаще
(около 60-65%). Возраст пациентов колеблется от 15 до 88 лет.
Удельный вес больных старше 60 лет составляет порядка 30-40%. %
[138, 139]. Пациенты старше 65 лет имеют тройной увеличенный риск развития распространенного перитонита и сепсиса от гангренозного перфоративного аппендицита, прободения дивертикулов толстой кишки, чем более молодые пациенты [123-
125]. В целом, имеющиеся результаты проведенных исследований предполагают, что связанные с организмом факторы, влияют на исход заболевания более значительно, чем тип и источник инфекции [75, 139]. Несмотря на то, что уже в течение более 100 лет проблеме перитонита уделяется самое большое внимание со стороны хирургов всего мира, летальность при разлитом гнойном перитоните остается практически неизменной и колеблется от 4,5%
до 58% и выше. При тяжелых формах перитонита смертность может увеличиться больше, чем 30-50 %. Параллельное развитие сепсиса,
септического шока, полиорганной недостаточности увеличивает летальность до уровня 70% и более [11, 66, 71, 138-142].
Диагностика
Жалобы и анамнез
Клинические проявления распространённого перитонита многообразны и складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока. Наиболее часто больные жалуются на боль в животе, которая может быть острой или тупой. Первоначально, боль может быть слабой не локализованной, но затем она прогрессирует и усиливается при любом движении (например, кашель, сгибание бедра) и локальной пальпации. При сборе анамнеза выясняется давность заболевания, изменение характера и локализации боли,
динамику токсических проявлений, признаки осложнений. Анамнез так же включает в себя предыдущие эпизоды болезней (например,
дивертикулит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки).
Анорексия и тошнота – частые симптомы и могут предшествовать возникновению боли в животе. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер. Рвота так же может произойти из-за основной висцеральной патологии органа (то есть,
обструкции различных отделов желудочно-кишечного тракта) или быть вторичной, обусловленной перитонеальным воспалением, как следствием пареза кишечника; присоединяется примесь желчи, а далее – содержимого тонкой кишки. Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает высоких цифр. Имеет место

значительная разница между подмышечной и ректальной температурой (с-м Маделунга). Нарушения стула не очень характерны, но по мере прогрессирования перитонита и пареза кишечника может быть задержка стула и отхождение газов[63, 64,
66, 139].
Физикальное обследование
Положение больного при распространенных формах перитонита обычно вынужденное – на спине или на боку, с приведёнными к животу ногами (симптом Розанова). Если же больной сидел, то при попытке лечь происходит усиление болей в животе или появление болей в надплечьях (симптом Элекера – раздражения диафрагмального нерва) заставляют его вернуться в положение сидя. Это так называемый симптом "ваньки-встаньки". Больной малоподвижен; окраска кожных покровов бледная, отмечается акроцианоз. Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён,
малого наполнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях развития перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах. Снижение его отмечается при запущенных формах заболевания. Проявление токсической энцефалопатии проявляется как заторможенностью, так и возбуждением или делирием.
Бледность, особенно мраморность кожи, отражает глубокое нарушение микроциркуляции. Язык – обложен белым налетом,
сухой. Живот вздут, отмечается разлитая болезненность во всех отделах. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышен «шум падающей капли». При перкуссии живота у больного перитонитом могут быть выявлены важные для диагностики признаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного). Перкуторный звук неравномерный. Можно обнаружить симптомы "гробовой тишины",
Латейссена (вместо кишечных слышны дыхательные и сосудистые шумы), Склярова ("шум плеска"). Признаки раздражения брюшины являются наиболее специфичными симптомами перитонита.
Живот, как правило, равномерно «мячеобразно» вздут (симптом
Мондора), в дыхании не участвует (симптом Винтера). При пальпации выявляют болезненность во всех отделах живота, которая может быть более выраженной в проекции патологического процесса. Имеет место напряжение мышц передней брюшной стенки.
Основными перитонеальными симптомами являются:
1) симптом Щеткина-Блюмберга – при резком отведения руки от передней брюшной стенки у больного возникает острая боль. При

доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки он не всегда отчетливо выражен;
2) симптом Менделя – выявление при перкуссии болезненности передней брюшной стенки;
3) симптом Воскресенского – при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль;
4) симптом Бернштейна – в результате раздражения воспалительным процессом брюшины над мышцей, поднимающей яичко, оно подтягивается к наружному отверстию пахового канала.
Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа или крик Дугласа), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в Дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.
•