Правила страхования. Правила комбинированного личного страхования 88 утверждены приказом генерального директора ооо ск Сбербанк страхование от 13. 01. 2021 5
 Скачать 390.54 Kb.
|
|
ПРАВИЛА КОМБИНИРОВАННОГО ЛИЧНОГО СТРАХОВАНИЯ № 88 УТВЕРЖДЕНЫ Приказом генерального директора ООО СК «Сбербанк страхование» от 13.01.2021 № 5 2 1 ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ. ОПРЕДЕЛЕНИЯ 3 2 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ 10 3 ОБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ 12 4 СТРАХОВЫЕ РИСКИ. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ. ПРОГРАММЫ СТРАХОВАНИЯ 12 5 СТРАХОВАЯ СУММА. СТРАХОВОЙ ТАРИФ. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ (СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ). ФРАНШИЗА 23 6 СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ. СРОК СТРАХОВАНИЯ 26 7 ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ, ИСПОЛНЕНИЯ И ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 27 8 ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 38 9 СРОКИ И ПОРЯДОК ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ. ПОРЯДОК РАСЧЕТА РАЗМЕРА СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ 43 10 ПОРЯДОК РЕШЕНИЯ СПОРОВ 55 ОГЛАВЛЕНИЕ 3 1/ ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ. ОПРЕДЕЛЕНИЯ 1.1. Для целей настоящих Правил комбинированного личного страхования № 88 (далее по тексту – Правила, Правила страхования) перечисленные ниже термины, понятия и определения будут иметь следующие значения. Страховщик – Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «Сбербанк страхование» (ООО СК «Сбербанк страхование»), юридическое лицо, созданное и действующее в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее – законодательство РФ) на основании полученной в установленном порядке лицензии. 1.2. Страхователь – юридическое лицо любых организационно-правовых форм, предусмотренных гражданским законодательством РФ, дееспособное физическое лицо, индивидуальный предприниматель, иностранная структура без образования юридического лица, заключившие Договор страхования со Страховщиком на основании настоящих Правил. Страхователи – физические лица – вправе заключать Договоры страхования как своих имущественных интересов, связанных с жизнью и здоровьем, так и Договоры страхования имущественных интересов третьих лиц (Застрахованных лиц). Страхователи – юридические лица – заключают со Страховщиком Договоры страхования третьих лиц (Застрахованных лиц). Договор страхования (Страховой полис) – письменное соглашение между Страховщиком и Страхователем (далее совместно именуемые Стороны), по которому Страховщик обязуется произвести страховую выплату при наступлении страхового случая, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию. Застрахованное лицо (также Застрахованный) – физическое лицо, определенное в Договоре страхования, на которое распространяется страхование по заключенному в соответствии с настоящими Правилами Договору страхования. Выгодоприобретатель(-и) –лицо(-а), в пользу которого(-ых) заключен Договор страхования, имеющий(-ие) право на получение страховой выплаты. Законный представитель (родители, усыновители, опекуны, попечители) – гражданин, который в силу закона выступает во всех учреждениях, в т.ч. судебных, в защиту личных и имущественных прав и законных интересов недееспособных, ограниченно дееспо- собных либо дееспособных, но в силу своего физического состояния не могущих лично осуществлять свои права и выполнять свои обязанности. Срок страхования (период ответственности Страховщика) – период времени, определенный Договором страхования, в течение которого при наступлении страховых случаев у Страховщика возникает обязанность по осуществлению страховых выплат в соответствии с настоящими Правилами и Договором страхования. Страховая сумма – денежная сумма, определенная Договором страхования, исходя из которой определяется размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая. Страховая премия – плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и сроки, установленные Договором страхования и настоящими Правилами. Страховые взносы – периодические платежи страховой премии, если страховая премия уплачивается в рассрочку. 4 Лимит страхового возмещения (лимит ответственности) – максимальный размер страховой выплаты по Программе страхования/страховому(-ым) случаю (-ям) либо по иным основаниям, установленным настоящими Правилами, Программой страхования и/или Договором страхования. Договором страхования могут быть установлены лимиты страхового возмещения Страховщика по отдельным заболеваниям (состояниям) или их различным комбинациям. Лимиты ответственности могут быть установлены в денежном выражении или в натуральном выражении (т.е. в отношении количества и кратности оказания медицинских услуг – процедур, койко-дней и т.п.). Страховой тариф – ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска, а также других условий страхования, в том числе наличия франшизы и ее размера в соответствии с условиями страхования. Франшиза – часть убытков, которая определяется Договором страхования, не подле- жащая возмещению Страховщиком Страхователю или иному лицу, в пользу которого заключен Договор страхования, в соответствии с условиями Договора страхования, и устанавливается в виде определенного процента от страховой суммы или в фиксиро- ванном размере. Период охлаждения – период времени, в течение которого Страхователь – физическое лицо – вправе отказаться от Договора страхования на условиях, изложенных в п. 7.28.4 настоящих Правил. По настоящим Правилам период охлаждения установлен продолжи- тельностью 14 (четырнадцать) календарных дней со дня заключения Договора страхования. Страховая выплата (страховое возмещение) – денежная сумма, которая определена в порядке, установленном Договором страхования, и выплачивается Выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. В соответствии с условиями Договора страхования и/или Программой страхования, являющейся Приложением к Договору страхования, Страховщик в счет страховой выплаты (страховой суммы) вправе организовать оказание медицинских услуг и иных услуг Застрахованному лицу и оплатить медицинские услуги и иные услуги, оказанные Застрахованному лицу. Программа добровольного медицинского страхования (далее – Программа страхования) – перечень медицинских и иных услуг, которые будут оплачены Страховщиком при наступлении страхового случая, а также Медицинские организации, Сервисные компании и иные учреждения, в которых Застрахованное лицо может получить медицинские и иные услуги; перечень лимитов страхового возмещения на оказание соответствующих медицинских и иных услуг. Программа страхования также содержит порядок получения медицинских и иных услуг. Программа страхования разрабатывается под условия конкретного Договора страхования и может иметь оригинальное название. Условиями Договора страхования может быть предусмотрено применение нескольких Программ страхования. Программы страхования включаются в Договор страхования и являются его неотъемлемой частью. Программой страхования, указанной в Договоре страхования и являющейся его неотъемлемой частью, могут быть предусмотрены дополнительные определения, не указанные в настоящем разделе Правил страхования, или приведено толкование определений, отличное от указанного в настоящем разделе Правил страхования. В случае расхождений между положениями Правил страхования и Программы страхования, указанной в Договоре страхования и являющейся его неотъемлемой частью, положения, содержащиеся в такой Программе страхования, имеют приоритетную силу. 5 Медицинская организация – юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, а также иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. Сервисная компания – специализированная компания, предусмотренная Программой страхования и/или Договором страхования, с которой у Страховщика имеются договорные отношения и которая по поручению Страховщика обеспечивает организацию оказания медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных Программой страхования и/или Договором страхования. Страховщик самостоятельно определяет Сервисную компанию и вправе ее заменить без согласования со Страхователем или самостоятельно выполнять данную функцию. Медицинские услуги – мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение. Иные услуги – услуги, не входящие в состав медицинской услуги, связанные с организацией оказания и оказанием медицинских услуг, в частности, услуги по транспортировке, в том числе по организации проезда в медицинскую организацию и обратно, услуги по оформлению и предоставлению медицинской документации, переводческие услуги в период оказания медицинских услуг, информационные услуги, связанные с оказанием или организацией оказания медицинских услуг, услуги по организации и предоставлению питания и проживания (нахождение). Конкретный объем (перечень (виды)) иных услуг, организуемых и оказываемых по Договору страхования, указывается в Программе страхования, прилагаемой к Договору страхования. Врач – не связанный родственными, служебными либо иными сопряженными с зависимостью отношениями с Застрахованным лицом либо Выгодоприобретателем, специалист с законченным и должным образом зарегистрированным высшим медицинским образованием, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, имеющий право на оформление медицинских документов, являющихся одним из оснований для принятия решения Страховщиком о страховой выплате. Критическое заболевание – заболевание или состояние, впервые диагностированное Застрахованному лицу в течение срока страхования, или хирургическое вмешательство, проведенное Застрахованному лицу в течение срока страхования, предусмотренное Таблицами размеров страховых выплат по критическим заболеваниям, являющи- мися Приложениями №№ 2–7 к настоящим Правилам и/или Договору страхования. При этом по смыслу настоящего определения не является впервые диагностированным заболевание или состояние, выявленное в течение срока страхования, которое уже было диагностировано, а также признаки, проявления и симптомы которого присутствовали до заключения Договора страхования, если иное не предусмотрено Договором страхования. Период выживания – период времени, который устанавливается в Договоре страхования, начинающийся с даты диагностирования заболевания, предусмотренного 6 страховым случаем «Критические заболевания» (п. 4.3.42 настоящих Правил). Если Застрахованное лицо умирает в течение этого периода, то выплата по данному страхо- вому случаю не производится. Если иное не предусмотрено Договором страхования, Период выживания по страховому случаю «Критические заболевания» (п. 4.3.42 настоящих Правил) составляет 30 (тридцать) календарных дней с даты диагностирования Застрахованному лицу критического заболевания. Период ожидания – период времени, который устанавливается в Договоре страхования по страховым случаям «Критические заболевания» и «Лечение особо опасных заболеваний» (п. 4.3.42 и п. 4.6.1 настоящих Правил), начинающийся с даты вступления Договора страхования в силу или с другой даты, указанной в Договоре страхования, в течение которого Страховщик не несет ответственности по этим страховым случаям, произошедшим с Застрахованным лицом. Если иное не предусмотрено Договором страхования, Период ожидания по страховому случаю «Критические заболевания» (п. 4.3.42 настоящих Правил) составляет 90 (девя- носто) календарных дней с даты вступления Договора страхования в силу. При осуществлении страхования по страховому случаю «Лечение особо опасных заболеваний» (п. 4.6.1 настоящих Правил) Период ожидания указывается в Договоре страхования и/или в Программе страхования, указанной в Договоре страхования, и может устанавливаться как для всех, так и для отдельных заболеваний (состояний). Если Период ожидания в Договоре страхования и/или в Программе страхования, являющейся Приложением к Договору страхования, не предусмотрен, то Период ожидания по такому Договору страхования не установлен. Несчастный случай – фактически произошедшее в течение срока страхования внезапное, непредвиденное, внешнее по отношению к Застрахованному лицу событие, повлекшее за собой смерть Застрахованного лица или иное нарушение внутренних или внешних функций организма, не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций и произошедшее независимо от воли Застрахованного лица и/или Выгодоприобретателя. Несчастный случай на производстве – фактически произошедшее в течение срока страхования событие, квалифицированное и зафиксированное в качестве несчастного случая на производстве в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ. Болезнь (Заболевание) – любое нарушение здоровья Застрахованного лица, не вызванное несчастным случаем. При этом в целях настоящих Правил не считается болезнью (заболеванием) нарушение здоровья, которое уже было диагностировано, а также признаки, проявления и симптомы которого присутствовали до заключения Договора страхования, за исключением тех болезней (заболеваний), о наличии которых Страховщик был письменно уведомлен Страхователем/ Застрахованным лицом до даты заключения Договора страхования (или Дополнительного соглашения), если иное не предусмотрено Договором страхования и/или соответствующей Программой страхования, являющейся Приложением к Договору страхования. Таблица размеров страховых выплат – документ, на основании которого Страхов- щиком определяется размер страховой выплаты Застрахованному лицу (Выгодопри- обретателю) при наступлении страхового случая (Приложения №№ 1–17 к настоящим Правилам). 7 Смерть – прекращение физиологических функций организма, поддерживающих его жизнедеятельность. Травма (телесное повреждение) – нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей организма Застрахованного лица (повреждение организма), наступившее вследствие несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, и предусмотренное Таблицами размеров страховых выплат в случае травмы Застрахованного лица, являющимися Приложениями №№ 9–15 к на- стоящим Правилам и/или Договору страхования. Профессиональная трудоспособность – способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества. Утрата профессиональной трудоспособности определяется через установление Застрахованному лицу в порядке, предусмотренном действующим законодательством, степени утраты профессиональной трудоспособности. Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах, исходя из способности пострадавшего к осуществлению профессиональной деятельности вследствие несчастного случая или профессионального заболевания в соответствии с критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности, утверждаемыми федеральным органом исполнительной власти Российской Федерации, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, социального развития и труда. Профессиональное заболевание – заболевание Застрахованного лица, являющееся результатом воздействия на него вредного (-ых) производственного (-ых) фактора(-ов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности, впер- вые диагностированное Застрахованному лицу в течение срока страхования или (если это прямо предусмотрено Договором страхования) диагностированное Застрахованному лицу до заключения Договора страхования при условии, что Страховщик был уведомлен о нали- чии у Застрахованного лица такого заболевания при заключении Договора страхования. Временная утрата трудоспособности – временное нарушение здоровья Застрахованного лица, повлекшее временную утрату Застрахованным лицом способности осуществлять трудовую или иную деятельность и сопровождающееся оказанием ему медицинской помощи на срок, необходимый для восстановления здоровья. Временное расстройство здоровья – временное нарушение здоровья Застрахованного лица в возрасте до 18 (восемнадцати) лет или неработающего лица, приведшее к необ- ходимости проведения лечения на срок, необходимый для восстановления здоровья. Постоянная утрата трудоспособности – это утрата способности Застрахованного лица к труду с установлением Застрахованному лицу группы I инвалидности. Инвалидность – состояние здоровья Застрахованного, которое обусловило решение бюро медико-социальной экспертизы об установлении I, II или III группы инвалидности или установлении категории «ребенок–инвалид». Группа инвалидности – инвалидность определенной группы (I, II или III) или категория «ребенок-инвалид», установленная органом МСЭ в зависимости от выраженности на- рушения функций органов и систем организма Застрахованного лица, возраста, а также степени ограничения жизнедеятельности. Ребенок-инвалид – лицо в возрасте до 17 (семнадцати) лет включительно со стойким расстройством функций организма, спровоцированным последствиями травм, заболеваниями или врожденными дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности. 8 Первичное установление инвалидности – установление категории или группы инвалидности лицу, не являвшемуся ранее инвалидом. Госпитализация – нахождение Застрахованного лица на круглосуточном стационарном лечении (за исключением дневного стационара) в медицинском учреждении в результате несчастного случая, наступившего с Застрахованным лицом в течение срока страхования, и/ или заболевания, развившегося и диагностированного у него в течение срока страхования. Если иное не предусмотрено Договором страхования и/или соответствующей Програм- мой страхования, являющейся Приложением к Договору страхования, госпитализацией не признается: помещение Застрахованного лица в стационар только для проведения медицинского обследования; нахождение Застрахованного лица в клинике или санатории для прохождения им восстановительного, санаторно-куротного курса лечения; задер- жание Застрахованного лица в связи с карантином или иными превентивными мерами официальных властей, а также помещение Застрахованного лица в дневной стационар амбулаторно-поликлинического или стационарного медицинского учреждения. |