Фiзiологiя вагiтностi пологiв пiсляпологового перiоду Перината. Протокол В. о зав кафедрою, д мед н., професор О. А. Андрієць методична вказівка
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичному засіданні кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології БДМУ “___”_____________200 р. протокол №____ В.о. зав. кафедрою, д.мед.н., професор О.А.Андрієць МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА студентам 6 курсу медичного факультету (спеціальність «Лікувальна справа», «Педіатрія») для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття «Фізіологія вагітності, пологів, післяпологового періоду. Перинатальна охорона плода. Фармакотерапія в акушерстві. Питання медичної етики та деонтології» МОДУЛЬ 4: Акушерство і гінекологія ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 8: Фізіологічне акушерство Чернівці – 2010 1. Актуальність теми. Основною метою системи антенатального нагляду є профілактика материнської та перинатальної смертності. Загальновизнаним є той факт, що перебіг вагітності визначається чималою кількістю чинників, проте першочергове значення відводиться процесу запліднення та розвитку плідного яйця, плацентації, органогенезу, розвитку плідних оболонок, функціонуванню нового органу – плаценті, яка з’єднує організм матері та плода. Зниженню материнської та перинатальної захворюваності та смертності сприяють знання про тератогенний та ембріотоксичний ефекти чиннників зовнішнього середовища щодо ембріона та плода в критичні терміни. Для забезпечення життєдіяльності, росту і розвитку ембріона та плода в організмі матері відбуваються суттєві зміни, які стосуються практично всіх систем організму. Компенсаторні зміни в органах і системах організму вагітної призводять гомеостаз у стан нестійкої напруженої рівноваги. Порушення цієї рівноваги можуть спричинити зміни гомеостазу та реалізацію тієї чи іншої акушерської чи екстрагенітальної патології, про що треба знати лікарям всіх спеціальностей. Діагностика вагітності у ранні строки (до 12 тижнів) важлива у загальній підготовці лікаря будь-якого фаху, оскільки раннє виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстрагенітальну патологію і вирішувати питання щодо доцільності подальшого виношування вагітності. Лише такий підхід є запорукою сприятливого завершення вагітності для матері та плода. За останні роки в практичному акушерстві відбулися ряд змін у переусвідомленні напрямків надання допомоги породіллям, які засновані на принципах доказової медицини, більш гуманістичному ставленню у післяпологовий період до жінки й уникнення фармакологічної та лікарської агресії, що сприяло більш фізіологічному перебігу післяпологового періоду, зниженню частоти ускладнень у післяпологовому періоді, швидкої психологічної адаптації жінки після пологів. Незважаючи на те, що післяпологовий період є фізіологічним процесом, він потребує від лікаря знання усіх його етапів і особливостей, а саме: процесів інволюції в органах та системах жінки після пологів, лактації, що дозволяє своєчасно виявити початкові ознаки захворювань та ускладнень, які можуть виникати у породіллі. 2. Тривалість заняття: 5,5 год. Студент повинен: Знати Фізіологічні зміни в організмі жінки під час вагітності (зіни психологічного стану та в ЦНС, зміни в ендокринній системі, зміни в гені таліях та молочних залозах, зміни в серцево-судинній, дихальної системах та системі крові, зміни в шлунково-кишковому тракті та нирках, зміни в обміні речовин,. зміни з боку шкіри; зміни в кістково-м'язовій системі, що спостерігаються у вагітних). Гігієна і дієтичне харчування вагітної. Методи обстеження вагітної. Методи зовнішнього акушерського обстеження: Мету та методику проведення І, II, ІІІ, IV прийомів Леопольда; Метод вимірювання висоти стояння дна матки (ВДМ) та складання гравідограми; Метод вимірювання обводу живота (; Методи розрахування передбачуваної маси плода; Методи тазовимірювання; Метод вислуховування серцебиття плода; Діагностика ранніх строків вагітності: Сумнівні, імовірні та вірогідні ознаки вагітності та їх діагностичну цінність. Діагностику вагітності у ранні строки методом гінекологічного обстеження. Апаратні методи діагностики вагітності у ранні строки. Протипоказання до апаратних методів дослідження у ранні строки. Лабораторні (імунологічні) методи діагностики вагітності у ранні строки. показання та методику проведення внутрішнього акушерського обстеження. Акушерську термінологію. Розташування плода у порожнині матки (положення, позиції, види, передлежання плода, малий і великий сегменти голівки плода). Визначення допологової відпуски (методи діагностики 30-тижневої вагітності.) і дати пологів. Причини настання пологів, регуляцію пологової діяльності. Біомеханізм пологів при передньому і задньому видах потиличного передлежання. Особливості інволюції статевих органів, характер лохій. Становлення та перебіг лактації. Функціонування органів та систем жінки в різні етапи післяпологового періоду. Особливості ведення раннього і пізнього післяпологового періоду. Заходи профілактики ускладнень у післяпологовий період. Принципи застосування лікарських препаратів в акушерстві. Питання етики та деонтології в акушерстві. Вміти: Диференціювати фізіологічні зміни в організмі матері під час вагітності з патологічними. Провести огляд зовнішніх статевих органів і шийки матки та оцінити іх стан. Провести вагінальне дослідження та визначити розміри матки. Скласти план додаткового обстеження для діагностики вагітності у ранні строки. Оцінити результати апаратного та лабораторного (імунологічного) методів дослідження при вагітності ранніх строків. Провести зовнішнє (визначення положення, позиції, виду плода, передлеглої частини, обчислення передбачуваної маси плода) акушерське обстеження. Встановити строк вагітності в пізні терміни, визначити передбачуваний строк пологів. Скласти і оцінити гравідограму. Провести внутрішнє акушерське обстеження вагітних, оцінити зрілість шийки матки. Вислухати серцебиття плода та за даними інструментальних методів оцінити функціональний стан та фізичний розвиток плода під час вагітності. Продемонструвати на фантомі біомеханізм пологів при передньому і задньому видах потиличного передлежання. Визначити початок першого періоду пологів, об’єктивно оцінювати динаміку пологової діяльності (ступінь розкриття шийки матки, тривалість перейм). Оцінювати партограму. Визначати і оцінювати серцебиття плода (аускультативно та апаратними методами). Визначати початок другого періоду пологів, об'єктивно оцінювати динаміку просування голівки плода по родовим шляхам. Надавати допомогу у пологах та проводити психофізіологічне знеболювання пологів. Оглядати послід та визначати його цілісність. Визначати загальну крововтрату в пологах. Оцінювати стан новонародженого за шкалою Апгар. Проводити первинний туалет новонародженого із забезпеченням принципів "теплового ланцюжка". Робити висновки (резюме) пологів. Оцінити характер та кількість лохій. Зробити висновок про відповідність стану матки і лохій фізіологічній нормі післяпологового періоду. Визначити стан молочних залоз та характер лактації, навчити породіллю правильно годувати малюка та зціджувати молоко. Проводити туалет промежини породіллі. На підставі обстеження породіллі з урахуванням даних лабораторних методів дослідження, оцінити перебіг післяпологового періоду. Оцінитии вплив шкідливих факторів на стан плода в різні терміни вагітності. Засвоїти практичні навички: Методи зовнішнього акушерського обстеження вагітних із використанням прийомів Леопольда. Проведення аускультації. Сформувати акушерський діагноз на основі акушерських термінів. Методи визначення терміну вагітності (за даними анамнезу та об’єктивного дослідження). Методи визначення гестаційного віку плода і його маси, визначення передбачуваного строку пологів. Відтворювати біомеханізм пологів при обох видах потиличного передлежання. Ведення нормальних пологів. Ведення та запис партограми. Провести туалет породілі, оцінити характер лохій, зняти шви з промежини, обробити шви на промежини, На підставі даних обстеження породілі з використанням лабораторних методів дослідження, показників пульсу, АТ, температури тіла оцінити перебіг післяпологового періоду, дати вказівки щодо гігієни пе післяпологового періоду. 4. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
5. Поради студенту. 5.1. Зміст теми: Критичні періоди розвитку ембріона і плода. Критичні періоди розвитку характеризуються найвищою чутливістю до впливу несприятливих чинників зовнішнього середовища. Виділяють 4 основних критичних періоди: пре ембріональний (розвиток і дозрівання статевих клітин). запліднення передімплантаційний період ( від запліднення до 6 дня) та імплантація (6-9 день після запліднення). Органогенез ( особливо 3-6 тиждень ) і плацентація (3- 4 тиждень вагітності). плодовий (фетальний) період. починається з 9-го тижня вагітності Вплив на ембріон і плід шкідливих факторів навколишнього середовища. Основні групи тератогенних чиннників: Лікарські засоби і хімічні речовини. Іонізуюче випромінювання. Інфекції. Метаболічні порушення і шкідливі звички у вагітної. За етіологічною ознакою розрізняють три групи вад: а) спадкові, б) екзогенні, в) мультичинникіальні. 1) Спадкові вади виникли в результаті мутацій, тобто стійких змін спадкових структур у статевих клітинах (гаметах) - гаметичні мутації, або у зитоті - зитотичні мутації. Залежно від того, на якому рівні відбулася мутація, на рівні генів або хромосом, спадково зумовлені вади підрозділяють на генні, хромосомні і геномні (хромосомні xвороби). 2) Екзогенні вади зумовлені ушкодженням тератогенними чинниками безпосередньо ембріона або плода. Оскільки вади розвитку, викликані тератогенами, можуть копіювати генетично детерміновані вади розвитку, їх нерідко називають фенокопіями. Достовірних випадків фенокопії хромосомних і генних синдромів множинних уроджених вад у людини не описано. 3) вадами мультичинникіальної етіології називають ті, що відбулися від спільного впливу генетичних і екзогенних чинників, причому жодний із них окремо не є причиною вад. Серед відомих причин вад біля 20-30% - генні та хромосомні мутації, 40% припадає на вади мультичинникіального походження, 2-5% - екзогенні, 25-50% - невиясненої етіології. Залежно від об'єкта впливу шкідливих чинників,уроджені вади можуть виникати в результаті: а) гаметопатій; б) бластопатій; в) ембріопатій; г) фетопатій. Гаметопатії - ураження статевих клітин “гамет”. У походженні вад найбільше значення мають ті гаметопатії, що супроводжуються порушеннями спадкових структур. Бластопатіями (бластозами) називають ураження бластоцисти, тобто зародка перших 15 днів після запліднення (до моменту завершення диференціації зародкових листків і початку матково-плацентарного кровообігу). Наслідком бластопатій є циклопія, сиреномелія. Уроджені вади, що виникли в результаті ушкодження ембріона, називають ембріопатіями (ембріозами). До ембріопатій відносяться лише ті, що виникли в результаті впливу ушкоджувального в період від 16-го дня після запліднення до кінця 8-го тижня. До цієї групи відносяться талідомідні, діабетичні, алкогольні і медикаментозні ембріопатії, вади, зумовлені вірусом краснухи. Фетопатії- ушкодження плода. Плодовий період охоплює період від 9-го тижня до закінчення пологів. Вади цієї групи рідкісні і виникають у результаті впливу тератогенних чинників в антенатальному періоді (персистування ембріональних структур - урахуса, зберігання початкового розташування органів - крипторхізм, пренатальна гіпоплазія органа або всього плода). До фетопатій відносяться вади, пов'язані з деякими ендокринними хворобами, наприклад цукровим діабетом. Залежно від послідовності виникнення розрізняють первинні і вторинні уроджені вади. Первинні вади безпосередньо зумовлені впливом тератогенного чинника (генетичного або екзогенного). Вторинні вади є ускладненням первинних і патогенетично з ними пов'язані, тобто є “вадами вад”. Наприклад, атрезія водопроводу мозку, яка призвела до гідроцефалії, буде первинною вадою, а гідроцефалія – вторинною. Ризик визначається за основною вадою. Запоширеністю в організмі первинні уроджені вади доцільно підрозділяти на: а) ізольовані, локалізовані в одному органі (наприклад, стеноз воротаря), б) системні - вади в межах однієї системи органів (хондродисплазія, артрогрипоз), в) множинні - вади, локалізовані в органах двох і більше систем. Для визначення групи вад залежно від поширеності виходять із кількості первинних вад. Екзогенні причини Патогенез екзогенних причин: 1) цитоушкоджувальна дія; 2) порушення диференціювання клітин у зачатках органів; 3) мутації (генетичні соматичні ураження). Фізичні чинники: а) Радіаційні впливи. Уроджені вади під впливом іонізуючого опромінення можуть виникати шляхом: 1) прямого ушкодження внутрішньоутробного плода; порушень обміну речовин, ферментативних процесів; порушення проникності клітинних мембран, що відбуваються в організмі опроміненої жінки. Найбільш часто при іонізуючому опроміненні спостерігаються вади нервової системи, ока і черепа. У цілому внесок іонізуючого опромінення в походженні уроджених вад невеликий, оскільки сумарна доза на плід при більшості досліджень вагітних або фаховому опроміненні значно менше 0,1 г. б) Механічні впливи. Серед механічних чинників, які індукують УВР, відомі амніотичні зрощення (тяжі Симонара), надмірний тиск матки або пухлини на плід. Тяжі Симонара можуть призвести до перетяжок на шкірі, гіпоплазії дистальної частини кінцівки, різноманітних арафій або загальної гіпоплазії плода у випадках стиснення тяжем пуповини. Описуються уроджені ампутації пальців або стоп унаслідок розриву амніона й обмеження в дефекті кінцівки. Сполучення амніотичних дефектів кінцівок із дефектами обличчя, черепа і головного мозку, черевної стінки одержало назву АДАМ-комплекса або синдрому амніотичних перетяжок. Причини невстановлені, усі випадки спорадичні, що дозволяє дати сприятливий генетичний прогноз у випадках, коли за консультацією звертається сім'я, що має таку дитину, і у випадках, якщо патологія є в одного з батьків. Маловоддя спостерігається при уроджених вадах розвитку в 0,7% випадків, і є частіше наслідком вад, ніж їх причиною. Односторонні амелії і каудальні дисплазії спостерігали при ектопічній вагітності і міомах матки. |