Загальна хірургія. Розділ 1 (Загальна хірургія)
 Скачать 227.41 Kb.
|
|
Розділ 1 (Загальна хірургія) 1. Хімічна антисептика, групи антисептичних речовин, характеристика, покази до застосування. Галоїди бактерицидна дія повязана з окисним і денатуруючим ефектом внаслідок зєднаня хлору чи йоду з водневими атомами бактерій. Хлорамін Б - промивання інфікованих ран, обмивання шкіри і слизових, уражених сильними отруйними речовинами, спринцювання, дезінфекція рук. Йод - настойка, йодинол, йодонат, йодотрон, йодофар, йодоформ. Хлоразид - 1,2 % водний р-н, 5-10% бактериицидна, припікаюча, дубильна дія - дезинфекція рук, навколо рани, операц поля. Р-н Люголя - стерилізація кетгуту; йодоформ - 5-10% масляна чи гліцеринова емульсія; йодонат 1% - обробка опреац поля. Окислювачі - дія грунтується на виділенні віільного О2. Р-н перкису водню - гніні забруднення рани, анаеробна інфекція; преманганат калію - 0.1-0.5% р-н - промивання ран, 0.01-0.1% - промив порожнин рота, горла, промивання сечового міхура, спринцювання, 2-5% - опікові і виразкові поверхні. Кислота борна 2-3 % - гнійні рани, синьогнійна паличка. Солі важких металів: суулема 1:1000, 1:2000, підфарбований в червоний (голубий колір),. 0.1-0.2% - дезинф рукавачок, одягу, стерилізація шовку. Ртуту оксиціанід водний - 1:10000 - промивання уретри, цистоскопів. срібла нітрат (ляпіс) - вяжучча і протизапальна дія і1-2%, 5-10% - припікаючі; коларгон - 0.2-1% - цистіт, уретрит. Спирти - 70% дезинфекція, 96- дубляча дія. Альдегіди: формалін 40% водний - дезинф рукавичок, істументарію, фіксація гістол препаратів; лізоформ - 1-3% - миття перевязочних дезинф рук. Феноли: карболова к-та 2-3% - дезинф рукавиць, дренажів, інструментів. Барвники: метиловий синій 1-3% спирт - опіки, піодермія, як антисептик, дублячий засіб, водний 1:5000- промивання сечовивід шляхів; брильянтова зелень0.1-0.2% - обробка поверхонь, при лікуванні гнійних ран; етакридина лактат (ріванол) 0.05-0.1% свіжий р-н добре діє на кокову флору. Осмотичні засоби: хлористий натрій 5-10 %. Сульфваніламіди: стрептоцид, норсульфазол. Детергенти: хлоргексидин 0.5% церигень, дегміцид. Вимоги до антисептиків: - широкий спектр - прості в застосуванні - змішуючись, не втрачати активності 2. Фізична антисептика, методи, покази до застосування. СМтворення несприятл умов для р-тку абктерій в рані з зниж всмоктув токсинів, продуктів розпаду. Методи: гідроеконічна повязка, марля (капілярність і всмоктування), гіертон р-ни, дренаж з гуми, смужки, трубки, висушування ран повітрям - відкритий метод або пароустановка. Опромінювання солюксом, кварцом, ГБО, гемо-, лімфосорбція, лазеро-, гамаопромінюавння. 3. Біологічна антисептика, методи, покази до застосування. 1 АБ - бактерицидна і бактеріостатична дія 2 бакеріофаги 3 антитоксини (сироватки) анатоксини 4 дія перелитої крові, плазми, імноглобуліни 5 протеоліт ферменти. 4. Механічна антисептика, види хірургічної обробки ран. В перші години видалити м/о з рани, туалет шкіри навколо рани (гоління, змазування 5% йодом), ПХО рани: пання до 24 год, віддалена 24-48 год, пізня більше 48 год. Розсічення раниі її країв, видалення некрот тканин, згустків крові, сторонніх тіл. гемостаз. промивання рани р-ном антисептика, АБ, обколюванн рани р-ном АБ, накладанн швів (первинних) - впевнені, що нема інфекції, первинно-віддалені - 4-7 доба, вторинно-віддалені - 10-14 доба, вже є грануляції, вторинні пізні (3-4 тиждень) - висіають грнауляції. Є: 1 часткова 2 радикальна ХО: повна, часткова 3 удоскоалена ХО: пульсуючою струєю, вакуумом, УЗ кавітація, кріохірургія, обробка рани рідким азотом. 5. Види новокаїнових блокад, покази до застосування, техніка виконання. Шийна вагосимпатична, загрудинна по Казановському, міжреберна, ретромамарна, провідникова, футлярна, блокада круглої звязки печінки, поперекова, сімяого канатика, Внутрітазова по Школьнікову. Техніка: в/м голку глибше вводять 0.25% р-н новокаїну по ходу голки, нагнітаючи поршнем 2-3 мл. Покази: запальні захв, поруш тонусу внутр органів, травми і гемотрафсфуз шок, больовий шок, деякі форми троф кор., рефлекторні контрактури скелет мязів, опіки, відмороження. Місцеве знеболення - холодова (хлоретил) - контактна (змазування аерозолем) - інфільтративна - пошаровий метод, повзучого інфільтрату по Вишневському - провідникова: міжреберна, плексусна, епі-, перидуральна, каудальна, пресакральна - в/в регіональна. 6. Види місцевого і регіонального знеболення, Покази, препарати, техніка виконання. Анестезія змазуванням - знебол слизової облонки при бонхоскопії, графіії, ЕГДС 5-10% новокаїн, а також в ЛОР, офтальм. урології. Інфільтративна0.25-0.5% тонкою голкою інфільтрують шкіру по лінії передбаченого розрізу 9лимонна кірка), потім - п/ш і глибші тканини. Сторони опер поля у вигляді ромба. Місцева по Вишневському: 0.25% лимонна кірка - тугий інфільтрат п/ш клітковини великою к-стю розчину - розріз шкіри і п/ш клітковини - тугий інфільтрат під апоневроз - розсічення - тугий інфільтрат глибоки тканин. Млжна провести великі і тривалі операції. Провідникова або регіональна - перекриваня провідності чутливого нерва на протязі на підставі даних топографії за ходом нервового стовбура чи ендоневрально 1-2% новокаїном. стоматологія, анестезія за Лукашевичом, анестезія черевного нерва, нервів брижі, блукаючого і діафрагм нерва. Внутрішньокісткова - при операціяхна кінцівках. Кінціввку піднімають вгору для деякого відтоку крові, джгут вище місця анестезії до припинення пульсації. Р-ном новокаїну шарами інфільтрують мякі тканини. шкіру до кістки, в епіфізарному відділі, потім голку з мандреном для кісткової пункції вводять в губчату тканину кістки на 1.0-1.5 см, водять 35-120 мл 0.2% новокаїну. Венна і артеріальна - застос різко обезкровлене опер поле між двома джгутами, відшаровують вену, один кінець перевязують, в другий вводять 0.5% 50 мл. Артеріальна - аналогічно. Спинномозкова - в субарахноїд простір або під IV, рідше ІІ-ІІІ та І-ІІ попер хребець. Хворий сидить на опер столі, ноги на стільці для опору, руки - до живота, хребет трохи зігнутий. Йодною настойкою лінію між гребнями клубових кісток = IV-V попер хребцям. Шкіру обробляють йодом, шкіру анестезують 0.5% новокаїном. Пальцями лівої руки впираються в остисті віідростки. а правою рукою вводять голку під нього - шкіра - п/ш - fascia lumbosacralis - lig suprasnernale -lig interspinale - lig longitudinale post - lig flavum - тверду павутинну оболонку. Після проколу міжспінального зв. витягують мандрен. При проколі твердої оболонки - опір, після пункції субарахноїдального простору - краплі с/м рідини. В канюлю голки шприц 5% р-н новокаїну, 1.5-2 мл насмоктуємо в шприц с/м рідину і вводять; голку виймають, після уколу змащують йодом, хворого лежати на стіл з трохи піднятою головою. Анесезія п/к тазу, нижнього відділу черевної порожнини ч-з 5-10 хв. Перидуральна - в перидуральний простір між зовн і внутр листками тв оболонки після проколу шкіри, п/ш міжостистої звязки, витяг мандрен, надягають шприц з фізр-ном. При проходженні ч-з щільнітканини фізр-н не проходить і поршень пружинить. Після проходження ч-з жовту звязку голка входить в клітковину перидурального простору і фізр-н вільно проходить. Якщо ліквор не виділився - анестетик новокаїн 0.25%-2% інфільтр викор з адреналіном. Тримекаїн 0.25-2% для провідн анестезії - діє зразу. 7. Госпітальна інфекція. Сучасні погляди на проблеми розвитку.. Госпітальна інфекція - це узуагальнений комплекс умов, що забезпечує виникнення і розвиток інф хвороб в п-д перебування хворого в стаціонарі - це умови, що сприяють гнійно-запальній інфекції. Зараз - дгомінуюча роль - стрептокок, стафілокок, грнам(-). бактерії, принесені ззовні. Джерело - хворі люди, медперсонал. 8. Організаційні заходи щодопрофілактики госпітальної інфекції. 1 Наказ № 720 сан-гіг міроприємства, попередж в лікарні інфекції, розділення чистих і гнійних хворих 2 окремий персонал 3 обстеженя, виявлення джерела - очистка інстуентів, апаратів для наркозу, ЕГДС, бакконтроль - бакобстеження і виявлення патогенних стафілококів - їх санація. 9. Етіологічні чинники анаеробної газової гангрени, умови, що сприяють її виникненню. Є клостридіальна і неклостридіальна. Викликається анаеробними бактеріями, характеризується некрозом тканин (переважно мязевої) із швидким розповсюдженням, розпадом, газоутворенням, високою заг інтоксикацією, відсутністю різко виражених запальних явищ. Збудники: cl perfringens, cl oedematis, vibrio septicum, hystolyticum. Причини: 1 глухий шов на п/к 2 пошкодження при вогнепалдьних ураженнях 3 травми (відсутність О2 в глибоких тканинах), ураження м'язевої тканини, погане кровопостачання, що є наслідком ураження, тромбоз судин, здавлення гіпс пов'язкою, джгутом 10. Специфічна і неспецифічна профілактика правця. Специфічна - активно-пасивна Активна - імунізація протиправцевим анатоксином (0.5-1мл, РВ, …) п/ш 3000 АО протиправцевої сироватки після кожного поранення. Десенсибілізація по Безредко: п/ш 0.1 мл; ч-з 30 хв - 0.1 мл, при відсутності р-ції - всю дозу. Пасивна - для осіб, що мають протипокази для щеплення - протиправцевий гамаглобул 10мл в/м. Хірургічна пр-ка - ПХО рани, широке розкриття рани, видалення сторонніх тіл, забезпечення доброго відтоку, пов'язки з гіпертон р-ном. 11. Ускладнення правця, їх профілактика і лікування. Ранні: пов'язані з правцем і раневими ускладеннями (пневмонії, викликані поруш вентиляції легень, аспірацією харкотиння у зв'язку з судомами дих м'язів, діафрагми, голосових зв'язок, м'язів глотки, асфіксія). під час судом - розриви мязів, переломи кісток, які діагност пізніше. Боротьба з судомами - наркотики, гексенал, тіопентал натрію, хлоралгідрат в клізмах; нейролептики - аміназин 2,5 % по 4 мл в/м 5 раз на добу + дімедрол 1% 2-3 мл; курареподібні: при небезпеці асфіксії - міорелаксанти короткої дії - 1% дитілін, 2% метенол по 3-3,5 мл; серцеві, спокій. Пізні: це наслідки - тахікардія, гіпотонія, слабість, контрактури, деформація хребта. 12. Види хірургічних втручань при анаеробній газовій інфекції. Рання екстренна опреація: - широке розсічення (лампрасні розрізи); вскриття вогн + висічення некротизов тканин (особливо м'язів) - ампутація ноги (поки прогресує інтоксикація) гільйотинна, без накладання джгута і швів - ампутація з розсіченням тільки в запущених випадках. Післяоперацйна обробка перекисом водню, перманганатом калію, пров'язка з гіпертон натрію хлориду, протигангренозним бактеріофалм + імобілізація. 13. Специфічна і неспецифічна профілактика анаеробної інфекції. Протигангренозна сироватка: проти cl perfringens - 10000 АО, проти cl oedema - 15000 AO, проти vibrio septicum - 10000 AO, фбо ж полівалентну в/м. Анаеробний бактеріофаг + діафаг (стрепто-, стафілококкові фаги) + така ж к-ть 0,5% новокаїну - місцева анестезія при обробці рани. Хірургічна профілактика - своєчасна ХО з розсіченням усіх порожнин і кишень з висіченням нежиттєздатних тканин, видалення забруднених землею сторонніх тіл без накладання швів, нагляд лікаря. 14. Сучасні уявлення про неклостридіальну анаеробну інфекцію. Класифікація, клініка, Умови патогенності: - імунна супресія, ЦД, новоутвори, променева і хіміотерапія, наркоманія, алкоголізм - збудники гнильної інфекції анаероби (B proteus, B patriticum, B coli) Клініка: 1) спостер при ураженні і роздавленні тканин; 2) без виражених запальних змін 3) гнидбний розпад - виділення гемораг характеру, смердючі (виділ сірководень) 4) навколо рани - набряк, інфільтрація, відшарування епідермісу, болючість по периферії у вигляді кайми 5) лімфангіт, лімфангоїт 6) озноб, Т тіла, L. 15. Спеціальні методи діагностики анаеробної неклостридіальної інфекції. Мікроскопія нативного матеріалу - в спеціальному розчині фарб по Граму - ч/з 60 хв. грамнегативні палички. 2) Хроматографія - бактерії виділ леткі жирні кислоти, які виявляються приладом 3) гретоскопія 16. Основні принципи лікування неклостридіальної анаеробної інфекції. 1) Розсічення всіх кишень, всіх затьоків, широко відкриту рану дренують з введеням розчинів АБ, неповна ХО рани. 2) АБ - пеніциліни, цефалоспоріни, лінкоміцин. 3) Корекція КОР, ВЕО 4) Детоксикація 5) Корекція гемостазу 6) Антиоксиданти 7) Імунотерапія 8) Радикальна обробка 17. Класифікація ран в залежності від бактеріального забруднення. 1) стафілококові - до 50%; 2) стрептококові 3) Грам (-) - 15 - 20% а) синьогнійна паличка; б) протей; в) клебсієли 4) анаеробна неклостридіальна інфекція 5) анаеробна клостридіальна інфекція 6) пневмокок 7) гонокок 8) колібацілярна. 18. Фази перебігу раневого процесу, Характеристика. Раневий процес - комплекс біол. явищ в рані і організмі в цілому, які спрямовані на звільнення її від нежиттєздатних клітин і тканин, сторонніх тіл, токсинів і на загоєння рани. І фаза (фаза запалення, асептичний цитоліз) підготовка до репарації, фаза біологічного очищення, гідрактації, + бак токсемія ІІ фаза - період попереднього репаративного заміщення. Зараження, нагноєння, дегідратація, заповнення рани грануляцією --2-3 дні - до 12 днів. ІІІ фаза - остаточна регенерація рубцювання (епітелізація 12-30 діб) по Кузміну - І фаза, 1 період судинні зміни - проникності судин, гемостатична реакція († медіаторів запалення, набряк) 2 період очищення рани від нежиттєздатних тканин (поліпептичні аміни хемотаксис лейкоцитів фагоцитоз; протеолітичні ферменти очищають рану; аутолізати розпаду тканин, лейкоцити) ІІ фаза - регенерації лейкоцити, проліферація ендотелію судин, розмноження фібробласті: а)утворення грануляційної тканини; б) епітелізація. ІІІ фаза реорганізація рубця. 19. Первинна хірургічна обробка ран, етапи проведення, принципи виконання. 1) Розсічення рани і її країв (після обробки 5% йодом навколо рани) 2) видалення некротичної тканини і раньовий детрит ( в межах здорових тканин) 3) заміна інструментів на чисті, білизни, обробка рук хірурга гемостаз ( перев'язка кровоточащих судин) 4) промивання рани антисептиком 5) обколювання рани розчином АБ 6) дренування рани 7) накладання швів (після ПХО ран ніг і тулуба ч/з 12 годин не рекомендується, на голові і шиї загоюються первинними швами після ХО (16-24 год)) 8) асептична пов'язка (видалення відокремленої травмованої тканини - розм'яту, просочену кров'ю м'язеву, дрібні кісткові осколки, розкриття кишень, заглибин). 20. Протеолітичні ферменти і сорбенти при лікуванні гнійних ран. У фазі гідратації показані засоби, здатні лізувати нежиттєздатні тканини. а) трипсин - порошок в амп, флак 0.005; б) хімотрипсин - порошок флак 0.005, 0.01; в) хімопсин - порошок 0,025; 0,05; 0,1 - розч в 10 мл 0,25% новокаїну, змочують стерильні серветки на раневу поверхню. Рибонуклеаза - порошок 0,01; 0,005 - присипають рану, чи у вигляді р-нів дезоксирибонуклеаза, колагеназа - флак з порошком по 65 і 162,5 ОД. Розплавлення некрот мас при резорбтивній дії - протизапальний. Лідаза - ампули 0,1 сухого ферменту, розч в 1 мл 0,5 % новокаїну. Сорбенти: добрізан, гелевін, целосорб, хороший гемостатик, адсорбує гній. 21. Основні првнципи лікування гнійних ран. Методи дренування в хірургії. 1) Загальні: АБ, імунотерапія, ЕФА; місцево: у ф. гідратації + спокій органу. 2) радикальна ХО з знеболенням і висіченням всіх нежиттєздатних тканин або часткова ХО, коли: а) пошкодж анат утвори, б) хворий не може витримати, бо є анаеробна інф. Видаляють якомога більше некротизованих тканин, створ умов для дренування рани, піідведення медикаментів. Лікування: де мало таких тканин рану відкритою, без швів. Для зашивання рани - удосконалені методи, обробка пульсуючою струєю Їк-ті м/о; вакуум обробка, УЗ - кавітація (детрукція м/о); лазерна кріохірургія ( Т рідкого азоту) 3) дренування рани - пасивне за силою ваги - трубка вниз, капілярні властивості, тампон з гіпертон р-ном на 6-12 год. - активне - вакуум-аспірація, проточно-промивна, по принципу сифона. 4) в І фазі 10% хлорид натрію під пов'язку; а) антисептики (лоргексидин, діоксидин), б) сорбенти (дебрізон, геленін, целосорб); в) протеоліт ферменти, г) в керованому бактерицидному середовищі мазі на поліетиленгліколевій основі (невоміколь, невосін, діоксиколь) - в запальній фазі теж використ, бо поліетиленгліколь в 70 раз бідбше гідрофільний ( всмокт) ніж гіпертон р-н. 5) закриття рани - повне очищення від некрт тканин, яке доповюється ХО чи промивання її ферментами (відсутність запальних ознак по периферії) співставлення тканин, без натягнення. Методи закриття6 вторинні, пізні шви, ауутодермопластика 6) у ф. грануляції - стимул грануляцій і епітелізації - мазі на основі вазеліну (Вишневського, стрептоцидова, солкосерилова, желе-мазь, на маслі) не заст антисептики. 22. Види швів, покази до їх накладання на рану. Критерієм є стан рани. 1. Первинний шов - зразу чи після обробки рани ( до грануляцій): а) зразу після ХО, не затягується, лише ч-з 2-3 дні, коли немає ознак запалення. б) первинний відстрочений - 4-7 днів до появи грануляцій. Вторинній ранній - після появи грануляцій в рані. термін - 1 тиждень (10-14 днів) Вторинній пізній - 3-4 тижні, є рубцювання, їх висікають. 23. Сепсис. Етіологія, патогенез, класифікація. Основні принципи лікування, |