Ортопед. Аудит. Учебное пособие для аудиторной работы студентов 3 курса в 6 семестре обучающихся по специальности 060105. 65 Стоматология
 Скачать 2.37 Mb.
|
|
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Институт стоматологии Кафедра ортопедической стоматологии СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ учебное пособие для аудиторной работы студентов 3 курса в 6 семестре обучающихся по специальности 060105.65 – Стоматология Красноярск 2011 2 УДК 616.314-089.28(075.8) ББК 56.6 С 81 Стоматология ортопедическая : учеб. пособие для аудитор. работы для студентов 3 курса, 6 семестра обучающихся по специальности 060105.65 – Стоматология / сост. В. А. Юрьев и др. – Красноярск : КрасГМУ, 2011. – 208 с. Составители: ассистент В.Н. Чернов, ассистент В.А. Юрьев, ассистент А.А. Черниченко, очный аспирант В.М. Золотухина. Учебное пособие полностью соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта (2000) высшего профессионального образования по специальности 060105.65- стоматология. Учебный материал адаптирован для профессиональной подготовки студентов медицинских вузов. Для каждой темы имеются тестовые вопросы и ситуационные задачи. Рецензенты: профессор кафедры стоматологии ИПО института стоматологии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого доктор медицинских наук Чижов Ю.В. доктор медицинских наук, заместитель директора Медицинского лечебно-профилактического центра по проблеме сахарного диабета Звигинцев М.А. Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № 9 от 16.06.2011) КрасГМУ 2011 3 Содержание 1.Тема Классификация дефектов зубных рядов. Особенности обследования пациентов с частичным отсутствием зубов. Обоснование диагноза. Показания к применению съемных протезов. Определение границ протезного ложа. Методика снятия слепков, изготовление гипсовых моделей. Клинико-лабораторные этапы изготовления ЧСПП. ....................................................................................... 4 2.Тема Методы определения центральной окклюзии (ЦО) при частичном отсутствии зубов, последовательность и правила гипсовки в окклюдатор. Технологические приемы, используемые при изготовлении съемных пластиночных протезов. Свойства применяемых основных и вспомогательных материалов. .......................... 27 3.Тема Методы фиксации и стабилизации съемных протезов. Виды и части кламмеров. Правила и последовательность их изготовления. Кламмерная линия. Конструирование зубных рядов при частичном отсутствии зубов. .......................................................................................... 49 4.Тема Проверка восковой композиции съемного протеза. Методика и последовательность проверки постановки искусственных зубов, других элементов съемных протезов. Критерии клинической оценки. ...... 68 5. Тема Моделирование базисов протезов на верхнюю и нижнюю челюсти. Гипсовка восковых композиций протеза в кювету. Этапы замещения воска пластмассой. Обработка, отделка и полировка съемных пластиночных протезов. ................................................................ 85 6. Тема Методика припасовки и наложения съемного протеза при частичном отсутствии зубов. Правила и критерии качества протезов. Правила пользования пластиночными съемными протезами. Коррекция протезов в процессе пользования. ........................................... 105 7. Тема Бюгельные протезы. Показания к применению. Конструктивные элементы. Их назначение и расположение по отношению к тканям протезного ложа. ......................................................................................... 123 8. Тема Кламмерная система бюгельной конструкции. Анатомическая форма зуба. Клинический экватор зуба. Параллелометрия. Закономерности выбора кламмерной системы конструкции кламмеров. Элементы бюгельного протеза, снижающие жевательное давление на опорные зубы. ......................................................................... 144 9. Тема Основные технологические приемы, вспомогательные и основные материалы, инструменты и оборудование, применяемое при изготовлении бюгельных протезов. Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельных протезов. ............................................................ 165 10. Тема Припасовка и проверка каркаса бюгельного протеза в клинике ортопедической стоматологии, критерии оценки качества его изготовления. Конструирование зубных рядов, моделирование базиса из воска, расстановка зубов. Проверка конструкции бюгельного протеза. Методика наложения бюгельного протеза. Критерии клинической оценки протеза. Правила пользования бюгельными протезами. ................................................................................................... 188 4 1. Тема Классификация дефектов зубных рядов. Особенности обследования пациентов с частичным отсутствием зубов. Обоснование диагноза. Показания к применению съемных протезов. Определение границ протезного ложа. Методика снятия слепков, изготовление гипсовых моделей. Клинико-лабораторные этапы изготовления ЧСПП. 2. Значение изучения темы. Проблема оказания стоматологической помощи населению при частичной адентии зубного ряда является актуальной в связи с частой диагностикой данной патологии. Врачу стоматологу – ортопеду необходимо: уметь проводить обследование, классифицировать, выставлять диагноз и учитывая показания к применению съемных протезов и клинико–лабораторных этапов выбирать оптимальное лечение. 3. Цели занятия : На основе теоретических знаний и практических умений обучающиеся должны: -знать: клинико-лабораторные этапы изготовления съемных пластиночных протезов, их конструктивные элементы. -уметь: провести обследование, выбрать конструкцию. -иметь представление: о методике получения оттисков. -иметь навыки: в снятии оттисков и изготовлении гипсовых моделей, определении границ протезного ложа. 4. План изучения темы: 4.1 Самостоятельная работа: -курирование больных; -освоить методы обследования пациентов с частичным отсутствием зубов, обосновать диагноз, показания к применению частично съемных протезов, методики снятия слепков, изготовления гипсовых моделей, определения границ протезного ложа и клинико-лабораторных этапов изготовления ЧСПП. 4.2 Исходный контроль знаний: - тесты исходного уровня знаний; 4.3 Самостоятельная работа по теме: - разбор больных; - заслушивание рефератов; - обсуждение ошибок заполнения амбулаторных карт. 4.4 Итоговый контроль знаний: - итоговый тестовый контроль; - решение ситуационных задач; - подведение итогов. 5. Основные понятия и положения темы. При частичной потере зубов образуется дефект, то есть нарушение целостности и непрерывности зубного ряда. Дефект может включать в себя от 1 до 13 зубов, различают: 5 малые - не более 3 зубов; средние - от 4 до 6 зубов; большие - более 6 зубов. Дефекты различают включенные, ограниченные с двух сторон зубами и концевые, ограниченные с одной стороны они могут располагаться в любом отделе зубной дуги, разнообразие дефектов классифицируют несколько авторов: Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди (1923г.): 1. Двусторонний дистальноне ограниченный дефект. 2. Односторонний дистально не ограниченный дефект. 3. Включенный дефект в боковом отделе зубного ряда. 4. Включенный дефект в переднем отделе зубного ряда. Классификация дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову (1962г., Рис. 1): 1. односторонний концевой дефект; 2. двусторонние концевые дефекты; 3. односторонний включенный дефект бокового отдела зубного ряда; 4. двусторонние включенные дефекты боковых отделов зубного ряда; 5. включенный дефект переднего отдела зубного ряда; 6. комбинированные дефекты; 7. челюсть с одиночно сохранившимся зубом. Рисунок 1. Классификация дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову. При потере зубов, зубные ряды распадаются на самостоятельно действующие группы (Рис. 2). 1) функциональные группы; 2) нефункциональные группы зубов. 6 Рисунок 2. Распад зубных рядов на группы. При обследовании пациента следует обратить особое внимание на: состояние твердых и мягких тканей, изменения в суставе. Патологическое изменение десен (гингивит), пародонта (пародонтит), изменения альвеолярного отростка (пародонтоз, убыль костной ткани) приводит к оголению шеек, подвижности зубов и зубного ряда, в следствии могут вызвать потерю зубов. Рисунок 3. Вариант графической записи степени резорбции костной ткани стенок альвеол. Классификация патологической подвижности по Энтину. 1 степень Подвижность зуба в вестибуло-оральном направлении. 2 степень Подвижность зуба в вестибуло-оральной и медио-дистальном направлении. 3 степень Подвижность зуба в вестибуло-оральном и медио-дистальном и вертикальном направлениях. 4 степень Подвижность зуба в ветибуло-оральном, медио-дистальном, вертикальном направлениях и вращение по оси. Рисунок 4. Зубная дуга верхней и нижней челюсти. Стрелки указывают направление патологической подвижности зубов в шечно-губном направлении. Перемещение зубов. При частичной потере зубов происходит перемещение зубов в сторону дефекта, вследствие перегрузки оставшихся зубов, при потере жевательной группы зубов функцию жевания выполняют неприспособленные для этого резцы и клыки, а при дефекте во фронтальном отделе, непривычную для себя функцию выполняет жевательная группа зубов. Так как зубной ряд неполный, давление распределяется неадекватно, что приводит к неравномерной 7 резорбции и лизису костной ткани и перемещению зуба. Распределения жевательных усилий (Рис. 5): Межзубные контакты, обеспечивая непрерывность зубного ряда, является также путями распределения жевательного давления по дуге (1). Сила Р разлагается на силу, действующую вдоль корня, а также на силы Р1 и Р2 , действующие вдоль дуги через межзубные промежутки. При появления дефекта (2) сила Р разлагается на две силы, одна из которых (Р2) наклоняет зуб в сторону дефекта. Таким образом, появляется травмогенная окклюзия. Рисунок 5. Распределения жевательных усилий. Рисунок 6. Перераспределение жевания во фронтальный отдел при потере жевательной группы зубов. Феномен Попова-Годона - перемещение зубов в сторону утраченного антагониста. Утрата зуба вызывает компенсационную реакцию организма, которая выражается в смещении зубов, деформации челюсти. Схема артикуляционного равновесия (Годон 1905г., Рис. 7): 1-на зуб действует четыре силы, равнодействующая их равна нулю; 2-при потере верхнего моляра равнодействующая сил, действующих на нижний моляр, направлена вверх; 3-при потере премоляра равнодействующая сила, действующих на моляр, направлена в сторону дефекта, вследствие чего возникает опрокидывающий момент, наклоняющий зуб; 4-при потере второго моляра также возникает опрокидывающий момент, смещающий зуб назад. 8 Рисунок 7. Схема артикуляционного равновесия. Классификация вторичных перемещений зубов по Е.И. Гаврилову. 1. Вертикальное перемещение верхних или нижних зубов (односторонне, двустороннее). 2. Взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов. 3. Дистальное или медиальное перемещение верхних и нижних зубов. 4. Наклон зубов в язычно-небном или щечном направлении. 5. Поворот зуба вокруг оси. 6. Комбинированные перемещения. Рисунок 8. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов при одностороннем вертикальном смещении верхних зубов слева через 15 лет после удаления (первая форма). У зубов, сместившихся в дефект, хорошо сохранились бугры, поскольку их антагонисты удалены очень давно. Окклюзионная поверхность боковых зубов имеет ступенчатый вид, что свидетельствует о том, что свидетельствует о том, что зубы были удалены в разное время. Модели челюстей больного П., 40 лет, глубокий прикус. Рисунок 9. Мезиальный наклон 47 в просвет дефекта зубного ряда. Патологическая стираемость сопутствует частичной адентии, ее необходимо учитывать при обследовании. 9 Рисунок 10. Модели челюстей с взаимным перемещением моляров при повышенной стираемости передней группы зубов. Физиологическая стираемость твердых тканей зубов — это функциональная приспособительная реакция, так как она способствует свободному и более плавному скольжению зубных рядов, в результате чего устраняется перегрузка отдельных групп зубов. Патологическая стираемость твердых тканей зубов — это декомпенсированный процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровождается комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и около зубных тканях, жевательных мышцах и ВНЧС. Задержанная стираемость зубов — она встречается при аномалиях зубочелюстной системы, так как отсутствуют окклюзионные контакты. 1. Клинические формы повышенной стираемости зубов (ПСЗ): горизонтальная; вертикальная; смешанная. 2. По протяженности: локализованную форму ПСЗ; генерализованную форму ПСЗ. 3. В зависимости от стадии: физиологическая стираемость в пределах эмали; переходная — в пределах эмали и (частично) дентина; патологическая— в пределах дентина (со снижением оклюзионной высоты или без него, т. е. компенсированная или декомпенсированная форма). 4. От степени выраженности и глубины: I степень — до 1/3 длины коронки; II степень — от 1/3 до 2/3 длины коронки; III степень — от 2/3 длины коронки до края десны. 5. По форме: компенсированная (при уменьшении коронковой части зуба окклюзионная высота компенсируется альвеолярным отростком). некомпенсированная (при уменьшении коронковой части зуба не компенсируется альвеолярным отростком). 10 Рисунок 11. Модели челюстей с повышенной стираемостью. При обследовании необходимо учитывать состояние слизистой оболочки альвеолярного гребня. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ПОЛОСТИ РТА Податливость слизистой оболочки по Суппле: 1) податливая; 2) плотная; 3) рыхлая; 4) истонченная, болтающаяся. Активно - подвижная слизистая оболочка - участок слизистой покрывающий мышцы и смещающийся при сокращении последних. Переходная складка - место, перехода активно - подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка в такую же слизистой щеки. Пассивно-подвижная слизистая оболочка - участок слизистой, имеющий выраженный подслизистый слой. (Зона пассивно-подвижной слизистой оболочки с вестибулярной стороны называется нейтральной зоной). ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Обследование больного заканчивается постановкой диагноза, который отражает, как морфологические так и функциональные нарушения. Диагноз: частичная адентия. При диагнозе частичная адентия возможно ортопедическое лечение несколькими видами конструкций, для которых есть показания и противопоказания. Одним из них является съемный пластиночный протез. Схема 1. Показания к применению съемных пластиночных протезов. ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ, ИЗГОТАВЛИВАЮТСЯ СЪЕМНЫЕ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ двусторонних концевых дефектах односторонних концевых дефектах включенных дефектах бокового отдела зубного ряда включенных дефектах переднего отдела зубного ряда При наличии заболеваний тканей пародонта При отсутствии 3-х и более зубов При отсутствии 4-х и более зубов 11 При протезировании съемными пластиночными протезами необходимо учитывать и распределять нагрузку на оставшиеся зубы и слизистую оболочку протезного ложа. Таблица 1. Коэффициенты выносливости пародонта к нагрузкам по В. Ю. Курляндскому. Зубы верхней челюсти Зубы нижней челюсти коэффициенты 1 1 1,25 2 2 1 3 3 1,5 4 4 1,75 5 5 1,7 6 6 3,0 7 7 3,0 8 8 2,0 Сумма коэффициента отсутствующих зубов недолжна превышать сумму коэффициента опорных зубов. Конструкции частичных пластинчатых протезов могут различаться в зависимости от клинической картины. Схема 2. Конструктивные элементы частичных пластиночных протезов. базиса протеза искусственных зубов удерживающих элементов металлический пластмассовый литой, штампованный металлические фарфоровые пластмассовые комбинированные крампонные диаторические телескопическая система балочная фиксация аттачмены кламмеры замковые, магнитные, шарнирные гнутые, литые ЧАСТИЧНЫЕ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ СОСТОЯТ ИЗ: 12 Схема 3. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных пластинчатых протезов. Клинические этапы Лабораторные этапы Перед изготовлением восковых шаблонов с окклюзионными валиками нам необходимо на модели отметить границы протеза. Они могут отличаться в зависимости от прикрепления уздечек и тяжей, выраженности альвеолярного отростка, переходной складки. Особое внимание нужно обратить на небо верхней челюсти, а в частности, на переход твердого неба в мягкое (или линию А.), так как на этой границе может вызываться рвотный рефлекс у различных групп пациентов. Особые трудности может вызвать определение границ на нижней челюсти, потому что там находятся множество мышечных тканей щек, дна ПР и языка, при их сокращении и расслаблении происходит изменение границ что приводит к минимальной толщине базиса протеза, что впоследствии может привести к поломкам, для избегания этого его армируют. Базис - пластинка из пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные зубы и приспособления для удержания протеза во рту. Величина базиса зависит: 1) От числа сохранившихся зубов 2) От вида кламмеров 3) От степени атрофии альвеолярного отростка 4) От выраженности свода твердого неба 5) От характера податливости слизистой оболочки, ее подвижности и порога болевой чувствительности. |