2019-03-20 Артроскопическая хирургия при массивных разрывах вращ. Возможности артроскопической реконструкции вращательной манжеты при ее массивных разрывах вращательной манжеты
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
ВОЗМОЖНОСТИ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПРИ ЕЕ МАССИВНЫХ РАЗРЫВАХ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ. Артроскопическая хирургия плечевого сустава развивается высокими темпами. С каждым годом выпускаются новые инструменты и фиксаторы, описываются новые методики и методы. Однако, лечение массивных разрывов вращательной манжеты плечевого сустава остается сложной задачей для травматолога-ортопеда (3). Массивные разрывы вращательной манжеты характеризуются повреждением как минимум двух сухожилий, отсутствием верхнего покрытия головки плечевой кости, размером разрыва более 5 см, а также большой ретракцией сухожилий, снижением эластичности тканей, жировой дегенерацией мышц, проксимальной миграцией головки плечевой кости, прогрессированием омартроза (1, 20). Частота встречаемости массивных разрывов составляет до 40% среди всех повреждений вращательной манжеты (1). Можно отметить два крайних подхода к лечению массивных разрывов вращательной манжеты. Первый состоит в широком использовании разнообразных консервативных мер и паллиативных операций у пациентов с данной патологией. Это обусловлено, с одной стороны, отсутствием полноценной диагностики данных повреждений (не направление пациентов на рентгенографию и МРТ), а с другой, при постановке точного диагноза, невозможностью выполнения полноценного хирургического лечения – по организационным причинам, тяжести сопутствующей патологии или по нежеланию самого пациента. Обширный спектр консервативных мероприятий известен – длительный прием НПВС, курсы физиотерапевтических процедур, инъекции глюкокортикостероидов (4,5,6), обогащенной тромбоцитарной плазмы, ударно-волновая терапия. Если же хирургическое вмешательство выполняется, то процедура ограничивается мягкотканной/костной субакромиальной декомпрессией, тенотомией бицепса и санацией сустава (7,8). С большой вероятностью состояние плечевого сустава у данных пациентов будет прогрессивно ухудшаться, и в короткой перспективе высока вероятность развития ротаторной артропатии высокой степени и необходимости реверсивного эндопротезирования плечевого сустава (4-8). В работе Zingg с соавторами выполнен ретроспективный анализ консервативного лечения 19 последовательных пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты. На контрольном осмотре спустя 4 года, несмотря на невыраженный болевой синдром, выявлено значимое прогрессирование размера разрыва и жировой дегенерации мышц (6). Согласно работе Wiley субакромиальная декомпрессия может привезти к еще большей проксимальной миграции головки плечевой кости и усиления нетрудоспособности (29). Консервативное лечение не дает долгосрочного результата. Недооценка возможности реконструкции вращательной манжеты при массивных разрывах, а также значимый риск повторного разрыва (до 40%) согласно данным литературы (8-11), сформировала тенденцию к использованию различных, замещающих сухожилия вращательной манжеты, технологий. К этим методикам относятся: мышечные трансферы; трансфер сухожилия широчайшей мышцы в комбинации с большой круглой для реконструкции задне-верхних разрывов; различные варианты трансферов грудных мышц и широчайшей мышцы для реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы; реконструкция верхней капсулы плечевого сустава (SCR, Superior Capsular Recostruction); баллоны, вводимые в субакромиальное пространство (с целью устранить верхний подвывих головки плечевой кости); Трансферы сухожилия широчайшей мышцы, согласно данным литературы, демонстрируют многообещающие результаты (увеличение объема движений, улучшение показателей оценочных шкал). К сожалению, результаты зачастую непредсказуемые и ассоциированы с прогрессированием артроза плечевого сустава и проксимальной миграцией головки плечевой кости (до 50% случаев) (12, 13). Наихудшие результаты наблюдаются у пациентов с повреждением сухожилия подлопаточной мышцы, атрофией малой круглой мышцы и в случае ревизионной операции. В связи с этим, многие авторы перешли от использования мышечных трансферов к реконструкции верхней капсулы плечевого сустава с использованием различных трансплантатов или первичного выполнения реверсивного эндопротезирования плечевого сустава (13). Несмотря на отличные и многообещающие краткосрочные клинические результаты, а также биомеханическое обоснование, долгосрочные клинические результаты остаются в значительной степени неизвестными из-за новизны метода (14-16, 25). Полная или частичная реконструкция вращательной манжеты с восстановлением передней и задней областей прикрепления ротаторного кабеля является наиболее оправданным методом с биомеханической точки зрения, несмотря на зависимость результатов от структурной дегенерации тканей сустава (качество кости, степень жировой дегенерации и качество ткани сухожилия), неизменно приводит хорошим клиническим результатам по сравнению с предоперационными значениями (2, 17, 18). Частичная реконструкция вращательной манжеты впервые была описана Burkhart, как открытая операция, чтобы воссоздать баланс пар действующих сил на головку плечевой кости (рисунок) (19). В 2001 году была описана артроскопическая модификация данного метода (20). Этот метод наиболее применим при невосстанавливаемом разрыве сухожилия надостной и восстанавливаемом разрыве сухожилия подостной и интактном, или восстанавливаемом сухожилии подлопаточной мышцы. С точки зрения предоперационного планирования описаны следующие критерии, говорящие о возможности, или невозможности полноценной реконструкции вращательной манжеты: степень ретракции сухожилий, жировая перестройка мышц вращательной манжеты 2-3 степени и более, положительный tangent sign, сужение субакромиального пространства, адаптивные изменения большого бугорка, наличие псевдопаралича более 6 месяцев, дефицит активной наружной ротации (положительный lag sign) (21). Рассмотрим их подробнее. Степень ретракции сухожилий определяется по классификации Patte (рисунок 1,2).  Рисунок 1. Классификация степени ретракции PATTE (А – 1 степень, конец сухожилия над зоной крепления; Б - 2 степень, конец сухожилия на уровне головки плечевой кости; В – 3 степень, конец сухожилия на уровне гленоида).  Рисунок 2. МР-картина ретракии сухожиля надостной мышцы (А - степень 1; Б - степень 3). Однако также необходимо оценивать распространенность разрыва в передне-заднем направлении. Нередко имеется U, или L-образные разрывы, которые возможно сшивать по методике side-to-side и затем рефиксровть к кости (21). Кроме того, сухожилие подостной мышцы практически всегда удается мобилизовать и рефиксировать к большому бугорку (21). Существуют следующие классификации жировой дегенерации мышц вращательной манжеты: Классификация Goutallier’s по КТ (22); Степень 0 – нормальная мышца; Степень 1 – некоторые включения жира; Степень 2 – меньше 50% жировой мышечной атрофии; Степень 3 – 50% жировой мышечной атрофии; Степень 4 – более 50% жировой мышечной атрофии; Классификация Thomazeau по МРТ (применима к надостной мышце) (23); Стадия 1 - нормальная/ незначительная атрофия (отношение площади 1.00-0.60); Стадия 2 - умеренная атрофия (отношение площади 0.60-0.40); Стадия 3 - тяжелая атрофия (отношение площади <0.40); Многими хирургами постулируется, что при наличии жировой дегенерации 3-4 степени, положительном tangent sign ( |