1. 1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• Название: 1. 1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• Дата: 07.10.2022
• Размер: 136.24 Kb.
• Имя файла: tsirroz (1).docx
• Тип: Документы; #719612
• страница: 4 из 8

Лабораторные диагностические исследования
Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с ЦП для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов [1, 2, 3, 67, 68, 164-168].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Чаще всего у пациентов отмечается цитопения (в большей степени –тромбоцитопенияразличнойстепенитяжести).Возможноналичиедвухростковойцитопении(лейко-итромбоцитопении),чтоотражаетсиндромгиперспленизма(секвестрационнойи/илииммуннойцитопении).Вслучаевпервыевыявленнойтромбоцитопении обязательно проведение ручного подсчета форменных элементов крови(дифференциальныйдиагнозсагрегациейтромбоцитов).Упациентовсалкогольнымциррозомпечениспленомегалияигиперспленизммогутбытьвыраженыминимальноилиотсутствоватьвовсе,чтонеисключаетстадиюцирроза.Возможноналичиеанемииразличной природы и выраженности – вклад могут вносить оккультные кровотечения припортальнойгастро-иколопатии,дефицитвитаминов(фолиевойкислотыиВ12приалкоголизации),постгеморрагическаяанемия(послеварикозныхкровотечений),атакжеанемия хронических заболеваний.

Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включая такие показатели как общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглутаминтранспептидаза, глюкоза, пациентам с ЦП для оценки некровоспалительной активности, холестаза, функции печени, почек [1, 2, 67, 68, 166, 169-172].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:Повышениеактивностиаминотрансферазпомерепрогрессированияхроническогозаболеванияпеченитеряетклиническоезначение–приЦПактивностьаспартатаминотрансферазы чаще выше активности аланинаминотрансферазы; сочетаниевысокойактивностиаспартатаминотрансферазыигаммаглутаминтранспептидазы(+макроцитоз/гиперхромнаяанемия)могутуказыватьнаалкоголизацию,приэтомспецифичность гаммаглутаминтранспептидазы составляет олоко 60% и может отражатьметаболическиенарушения(коррелируетсизбыточноймассойтела).Обязательноисследованиеуровняальбумина(прогностическиймаркериключевойпоказательбелоксинтетическойнедостаточности).Врамкахпеченочнойнедостаточностиотмечается изолированное снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровнеобщегобелка.Высокийуровеньбелкаможет наблюдатьсяприактивномаутоиммунномпроцессе (аутоиммунном циррозе печени), а также отражать патологическую секрецию – втаких случаях показано дополнительное обследование у врача-гематолога. Снижение уровнякреатининаотражаетдефицитмышечнойткани(саркопению)иявляетсянеблагоприятнымпрогностическиммаркером.Помимотрансфузийраствораальбуминачеловека** таким пациентам показано назначение соответствующей высокобелковой диетыи/илиэнтерального питания длякоррекциинутритивного статуса.

Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение таких показателей как МНО, протромбиновый индекс%, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время, Д-димер, антитромбин III в крови пациентам с ЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени [1, 2, 3 67, 68, 166,170,173-175].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В рамках печеночной недостаточности отмечается снижение синтезавсех плазменных факторов коагуляции – как про- так и антикоагулянтов. В большей степениприиспользованиистандартныхтестоввыявляютпризнакигипокоагуляции:повышениеМНО,снижениепротромбиновогоиндекса,уровняфибриногена.Врядеслучаевпоказано

исследование уровня D-димера (исключение активного тромбообразования и эффективностиантикоагулянтнойтерапии),активированногочастичноготромбопластиновоговремени(контрольэффективноститерапиинизкомолекулярнымигепаринами),антитромбинаIII(при дефиците фактора эффект низкомолекулярных гепаринов может быть неполным илиотсутствоватьвовсе);

Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с ЦП для исключения мочевой инфекции, а также пациентам с ЦП с повышением уровня креатинина для исключения протеинурии, цилиндрурии как признака самостоятельного заболевания почек [1, 2, 3, 61, 67, 68,176].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:Изменениямочевогоосадкаи/илипротеинуриявслучаеострогоповреждения почек позволяют исключить гепаторенальный синдром и указывают на наличиесамостоятельного заболевания почек или инфекции. Следует помнить, что даже латентнаямочевая инфекция может провоцировать печеночную энцефалопатию и острую печеночнуюнедостаточностьна фонехронической(и декомпенсацию ЦПвцелом).

Рекомендовано исследование маркеров вирусных гепатитов (антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови); исследование электрофореза белков, иммуноглобулинов крови, ферритина, процента насыщения трансферрина железом, церулоплазмина в качестве скрининговых показателей пациентам с ЦП для уточнения этиологии заболевания (в случае, если причина ЦП неизвестна) [1, 2, 3, 67,68].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано пациентам с ЦП с лихорадкой, с признаками системного воспалительного ответа (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) исследовать уровень С-реактивного белка и прокальцитонина для оценки вероятности развития бактериальной инфекции (вероятность высокая при уровне

>0,5 нг/мл) [12, 15,182].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: Диагностическая точность обоих показателей для выявления инфекции сопоставима. В большинстве случаев достаточно исследовать только уровень СРБ [15].

Пациентам с ЦП и подозрением на инфекционное осложнение рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность,

микробиологическое исследование мочи для уточнения инфекционного процесса, исключения бактериальной инфекции [68, 202, 203].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств

4)

Пациентам с ЦП с нарушениями стула, с лихорадкой, а также пациентам с ЦП,

неоднократно госпитализированным, получавшим антибактериальные препараты, рекомендовано иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридий (Clostridium difficile) для исключения инфекции Clostridium difficile.[204].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)

Лабораторное исследование асцитической жидкости
Рекомендовано проведение диагностического лапароцентеза с последующим исследованием асцитической жидкости всем пациентам с ЦП и асцитом при поступлении для исключения СБП, а также с целью выявления причины возникновения или прогрессирования асцита [1, 2, 3, 23, 69-74]. Также диагностический лапароцентез рекомендован пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, признаками шока, с лихорадкой и другими критериями SIRS, при ухудшении функции печени и/или почек, при ПЭ [49, 75]. В некоторых случаях СБП может протекать бессимптомно, особенно у амбулаторных пациентов [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Асцитическая жидкость направляется на микроскопическое исследование перитонеальной (асцитической) жидкости, а также производится бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно- патогенные микроорганизмы. Обычно асцитическая жидкость прозрачна и имеет соломенный цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости либо малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур. Электролитный состав асцитической жидкости аналогичен другим внеклеточным жидкостям.

Рекомендовано подсчитывать количество нейтрофилов в асцитической жидкости и производить бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы пациентам с ЦП, с асцитом и признаками шока, с лихорадкой и другими критериями SIRS, при ухудшении функции печени и/или почек, при ПЭ с целью выявления СБП [1, 2, 3, 49, 75,177,178]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Содержание нейтрофилов > 250 клеток/мм³ (0,25 х 10⁹/л) является критерием СБП при отсутствии перфораций или воспаления органов брюшной полости [1, 2, 3, 49, 67,68, 75]. Для бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, полученную асцитическую жидкость следует немедленно поместить во флаконы с питательной средой и отправить в лабораторию. В многочисленных исследованиях установлено, что немедленный посев асцитической жидкости на гемокультуру позволяет идентифицировать микроорганизм в 72-90% случаев СБП.

Рекомендовано определять уровень общего белка и альбумина в асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе, пациентам с ЦП с асцитом, с целью выявления пациентов с высоким риском развития СБП [1, 2, 3, 71, 72,179]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Уровень общего белка асцитической жидкости < 1,5 г/дл рассматривается неблагоприятным фактором риска развития СБП, несмотря на то, что есть противоречивые данные [1, 2, 71, 72].

Рекомендовано рассчитывать сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) в случаях, когда причина асцита не ясна и при подозрении на другие причины асцита [1, 2, 3, 67, 68, 69]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: СААГ рассчитывается по следующей формуле:

СААГ = альбумин сыворотки крови – альбумин асцитической жидкости

Значения СААГ 1,1 г/дл и больше в 80 % случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита (таблица 9) [72, 73].
Таблица 9.

Дифференциальный диагноз причин развития асцита в зависимости от уровня СААГ (по Rimola A. [49]).

	Градиент ≥ 1,1 г/дл (портальная гипертензия)		Градиент < 1,1 г/дл
	ЦП Алкогольный гепатит Сердечная недостаточность Тромбоз воротной вены Синдром Бадда-Киари		Карциноматоз брюшины Туберкулезный перитонит Панкреатический асцит Билиарный асцит Нефротический синдром
Метастазы в печень		Серозит

Рекомендовано пациентам с ЦП и асцитом исследовать в асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе, содержание эритроцитов для исключения геморрагического асцита [1, 2, 3, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в асцитической жидкости при ЦП обычно количество эритроцитов не превышает 1 тыс. клеток/мм³. Геморрагический асцит (> 50 тыс. клеток/мм³) определяется у 2% пациентов с циррозом, из которых треть больных имеют гепатоцеллюлярный рак. У половины пациентов с геморрагическим асцитом причину его установить не удается.

Рекомендовано пациентам с ЦП с асцитом также определение в асцитической жидкости концентрации глюкозы, амилазы, лактатдегидрогеназы, триглицеридов для уточнения этиологии асцита [1, 2, 3, 67,68].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендовано пациентам с ЦП и асцитом проводить цитологическое исследование асцитической жидкости для исключения опухолевого генеза асцита [3, 67, 68, 73].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)