1. 1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
 Скачать 136.24 Kb.
|
|
Лечение ЦП с резистентным асцитом Рекомендовано у пациентов с ЦП и рецидивирующим асцитом без системных осложнений ЦП (кровотечение или бактериальные осложнения) оценивать приверженность к диуретической терапии с целью своевременной диагностики резистентного асцита [1, 2, 68]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Критерии резистентного асцита представлены в разделе 1.5. Нередко асцит ошибочно расценивается как резистентный. Причинами неэффективности диуретической терапии может быть несоблюдение пациентом гипонатриемической диеты, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), что приводит к задержке жидкости, назначение низких доз диуретиков, низкий уровень альбумина (актуально для фуросемида**, эффективность которого реализуется при связывании с молекулой альбумина) [68, 87]. Рекомендовано пациентов с резистентным асцитом рассматривать как кандидатов для трансплантации печени с целью улучшения их жизненного прогноза [2, 87]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Рефрактерный асцит служит независимым прогностическим фактором снижения выживаемости пациентов с ЦП. Радикальный метод лечения ЦП, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом - трансплантация печени. Рекомендовано проведение повторных парацентезов в сочетании с внутривенными трансфузиями альбумина человека** (из расчета 8 г на литр удаленной асцитической жидкости) пациентам с резистентным асцитом, находящимся в листе ожидания трансплантации печени, с целью улучшения их качества жизни [1, 2, 68]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано назначение #рифаксимина пациентам с ЦП и рефрактерным асцитом для улучшения выживаемости [2, 88]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 4) Комментарий: Назначение #рифаксимина в дозе 200 мг 4 раза в сутки длительностью не менее 2-х недель пациентам с рефрактерным асцитом продемонстрировало повышение 6- месячной выживаемости [88]. Рекомендовано назначение профилактической антибиотикотерапии (СБП – см. соответствующую главу) и постановка в лист ожидания ортотопической трансплантации печени пациентам с ЦП и резистентным асцитом с признаками присоединения повреждения почек (ОПП или ГРС) с целью улучшения жизненного прогноза [25, 89]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано рассматривать вопрос о наложении TIPS (трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта) пациентам с ЦП и резистентным асцитом как временное вмешательство в период ожидания трансплантации печени с целью улучшения их качества жизни [90-92]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1) Лечение цирроза печени с кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка. Рекомендован перевод или госпитализация пациентов с ЦП и острым кровотечением в отделение интенсивной терапии и реанимации для мониторирования витальных функций [1, 2, 93]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Кровотечение как из ВВ, так и неварикозное кровотечение у пациентов с декомпенсированным ЦП сопряжено с высоким риском осложнений и смертности. Ургентную медикаментозную терапию необходимо начинать, не дожидаясь подтверждения кровотечения при ЭГДС. Лечебная тактика основывается на оценке клинического состояния больного, тяжести течения заболевания и степени кровопотери, совместной курацией специалистов: врачей-хирургов, врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей-эндоскопистов или врачей- гастроэнтерологов, а также специалистов смежных диагностических служб. Рекомендовано незамедлительное восполнение ОЦК пациентам с ЦП и кровотечением с целью восстановления гемодинамики [94]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2) Рекомендовано применение плазмозамещающих препаратов и белковых фракций плазмы (кровезаменителией и препаратов плазмы крови) (коллоидных) и/или растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (кристаллоидных растворов) пациентам с ЦП с варикозным кровотечением с целью восполнения ОЦК и улучшения функции почек [2,22, 23, 93, 94]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано избегать назначения гидроксиэтилкрахмала** пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью восполнения ОЦК [2,93, 196]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Рекомендовано проводить трансфузии препаратов крови пациентам с ЦП и варикозным кровотечением для достижения целевого уровня гемоглобина 7–9 г/дл [2,23, 94]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2) Рекомендовано назначать антибиотики пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью снижения риска инфекционных осложнений и улучшения выживаемости [1, 2, 23, 68,96,97 ]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Антибиотикопрофилактику необходимо начинать незамедлительно при возникновении варикозного кровотечения и продолжать в течение семи дней. #Цефтриаксон** в дозе 1 г. в сутки является препаратом первой линии для пациентов с декомпенсированным ЦП, пациентов, уже получающих антибактериальные препараты, производные хинолона (фторхинолоны), а также в стационарах с высокой частотой фторхинолон-устойчивых бактериальных штаммов. В остальных случаях применяются фторхинолоны (#норфлоксацин 400 мг дважды в день) [2,23,96-98]. Рекомендовано назначение #терлипрессина**, #октреотида**, которые обладают вазоконстрикторным действием, при варикозном кровотечении пациентам с ЦП еще до проведения эндоскопии с целью уменьшения объема кровопотери при эндоскопии и снижения смертности [2,23,76]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Назначение #терлипрессина** и #октреотида** до проведения ЭГДС позволяет уменьшить активность кровопотери во время эндоскопического вмешательства и облегчить проведение эндоскопического лечения, тем самым улучшив прогноз этих пациентов. #Терлипрессин** и #октреотид** вызывают спланхническую вазоконстрикцию и, соответственно, уменьшают объем портальной крови, тем самым снижают риск раннего повторного кровотечения. #Терлипрессин** - синтетический аналог гормона задней доли гипофиза вазопрессина (антидиуретический гормон). Этот препарат непосредственно воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов. Механизм действия синтетического аналога соматостатина – #октреотида** связан с подавлением активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). Рекомендуемая доза #терлипрессина** – внутривенно 2 мг каждые 4 часа в течение 48 часов, затем 1 мг каждые 4 часа. Рекомендуемая доза #октреотида** - болюсно 50 мкг/час, затем путем длительной инфузии 50 мкг/час. Продолжительность терапии вазоактивными препаратами – 5 дней. [2,23,76 ]. Рекомендовано введение эритромицина в дозе 250 мг внутривенно за 30-120 минут до ЭГДС пациентам с варикозным кровотечением при отсутствии противопоказаний (удлинение QT) с целью облегчения эндоскопического лечения [199]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) При подтверждении у пациентов с ЦП продолжающегося кровотечения из изолированных ВВ пищевода и вен желудка 1 типа (до 8-10 мм в диаметре) рекомендовано предпринять попытку лигирования источника кровотечения при условии его удовлетворительной визуализации c целью повышения выживаемости [1, 2, 23, 93 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Проведение эндоскопического лигирования имеет ряд преимуществ перед склеротерапией: считается более эффективным, имеет меньше осложнений и улучшает выживаемость. Рекомендована комбинация терлипрессина** или октреотида** и эндоскопического лигирования пациентам с ЦП и кровотечением из вен пищевода с целью его остановки [1, 2, 23,76, 99]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: Комбинация двух методов лечения наиболее эффективна, так как позволяет достичь местного гемостатического эффекта при эндоскопическом лечении и снизить портальное давление назначением терлипрессина** и октреотида**. При невозможности лигирования источника кровотечения рекомендована установка зонда-обтуратора и продолжение интенсивной консервативной терапии с возмещением кровопотери, применением терлипрессина** и октреотида** пациентам с ЦП и неконтролируемым массивным варикозным кровотечением из вен пищевода с целью его временной остановки [2,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Баллонная тампонада должна использоваться только при продолжающемся массивном кровотечении как временная мера в течение максимально 24 часов с периодическим распусканием пищеводной (через каждые 2-3 часа) и желудочной (через каждые 4-6 часов) манжеток для предотвращения образований пролежней на слизистой. Из-за высокого риска аспирационной пневмонии у пациентов в коме или с энцефалопатией баллонную тампонаду рекомендуется предварять оротрахеальной интубацией. Последующая повторная ЭГДС производится через 12-24 часа в условиях остановленного кровотечения. Выбор дальнейшей тактики в отношении окончательного гемостаза строится на основе оценки тяжести состояния пациента, течения заболевания и данных дополнительных лабораторного и инструментального методов исследований (ЭГДС, Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) с допплерографией, компьютерная томография брюшной полости, эхокардиография и другие). Рекомендовано наложение TIPS с покрытием в течение первых 24-72 часов от начала пищеводного кровотечения определенным пациентам с высоким риском повторного кровотечения (например, декомпенсированный ЦП с количеством баллов >12 по шкале Child- Pugh) (Приложение Г) с целью его профилактики [2,100]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2) При компенсированном течении заболевания и стабильном состоянии пациента рекомендовано рассмотреть альтернативные варианты окончательного гемостаза, кроме операции TIPS. При отсутствии стент-графта возможна установка непокрытого стента Даниша для профилактики кровотечения [2,23,90, 100 ]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: Рандомизированные контролируемые исследования показали, что раннее наложение TIPS с покрытием пациентам с высоким риском повторного кровотечения в течение 72 часов (в идеале в течение менее 24 часов) позволяет лучше контролировать кровотечение и улучшает выживаемость. В настоящее время данный метод лечения может быть рекомендован пациентам с ЦП класса С по шкале Child-Pugh с количеством баллов < 14. Однако критерии отбора пациентов остаются неоднозначными, требуются дополнительные исследования. В России TIPS применяется при упорных рецидивирующих кровотечениях и невозможности проведения эффективного эндоскопического гемостаза и оперативного лечения. Рекомендовано наложение TIPS как резервного метода лечения пациентам с ЦП и некупируемым варикозным кровотечением или рецидивом кровотечения, несмотря на применение всех других методов лечения, для остановки кровотечения [2,23,100,188 Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Почти у 10-15% варикозное кровотечение продолжается или возникает повторно, несмотря на применение вазоактивных препаратов, эндоскопического лигирования и назначение профилактических антибиотиков [1, 2, 19, 23,68 ]. В таком случае рекомендуется наложение TIPS [2,23]. При рецидивном кровотечении из ВВ пищевода и невозможности выполнения операции TIPS по различным причинам с целью временной остановки рекомендуется проведение баллонной тампонады или выполнение гемостаза путем установки стента Даниша (здесь и далее - стент для экстренной остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода) [2,19, 23,68 ]. Пациентам с ЦП при рецидиве кровотечения из вен желудка и отсутствии анатомических возможностей выполнения операции TIPS (тромбоз воротной вены и ее внутрипеченочных разветвлений) рекомендована полостная операция. При сохранной печеночной функции и стабильном состоянии больного (ЦП класс А по Child-Pugh) рекомендовано выполнение шунтирующей операции для остановки кровотечения [2,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) При отсутствии топографо-анатомических условий для наложения порто- кавального сосудистого анастомоза в группах больных с субкомпенсированным течением заболевания (ЦП класс В по Child-Pugh) рекомендовано выполнение прямых вмешательств на варикозных венах желудка (операция Пациора) для остановки кровотечения [2,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано использование стента Даниша пациентам с ЦП при рецидивах кровотечения из изолированных ВВ пищевода после неэффективного эндоскопического гемостаза или в связи с высокими рисками эндоскопического лигирования с целью временной остановки кровотечения при декомпенсации заболевания для последующей подготовки к выполнению операции TIPS [2,23,101,102 ]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2) Рекомендовано использование стента Даниша с покрытием пациентам с массивным кровотечением из вен пищевода как альтернатива баллонной тампонаде с целью снижения частоты осложнений [19, 23,101,102 ]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2) Рекомендовано назначение невсасываемых дисахаридов, а именно осмотических слабительных средств (лактулоза**) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью профилактики развития энцефалопатии [1, 2, 19, 23,68,76 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Водный раствор осмотических слабительных средств вводится через установленный с целью гемостаза зонд Блекмора после промывания желудка до «чистых вод». При остановленном кровотечении рекомендуется продолжить пероральное введение осмотических слабительных средств **. Рекомендовано избегать назначения бета-адреноблокаторов в комбинации с вазодилататорами для лечения заболеваний сердца (органические нитраты) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью его остановки [1, 2, 19, 20, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Применение органических нитратов может быть рекомендовано пациентам с ЦП при стабильной гемодинамике и наличии угрозы рецидива кровотечения при условии введения их через инфузомат с обязательным титрованием темпа введения под контролем центрального венозного давления и артериального давления с целью его остановки [19, 23,189]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Рекомендовано пациентам с ЦП с острым кровотечением из вен желудка проводить аналогичное лечение как при кровотечении из вен пищевода с целью его остановки [1, 2, 19, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Варикозные вены желудка обнаруживают примерно у 20% пациентов с ЦП. Варикозные вены I типа (распространяются с кардиального отдела на малую кривизну) встречаются чаще всего. Ведение пациентов с ЦП с кровотечением из этих вен аналогично ведению пациентов с кровотечением из вен пищевода. Кровотечение из варикозных вен II типа встречается реже, однако кровотечение из них, как правило, массивнее, тяжелее контролируется, чаще рецидивирует и ассоциировано с высокой смертностью (до 45%) [1, 2, 23].Эти вены чаще обнаруживают у пациентов с абдоминальным тромбозом. В целом доказательная база по ведению пациентов с ЦП с кровотечением из вен желудка выглядит менее убедительно, чем по ведению пациентов с ЦП с пищеводным кровотечением. При умеренной выраженности варикозных вен желудка I типа (ориентировочно до 8-10 мм) возможно выполнение комбинированного лигирования нейловыми петлями [19, 23]. Недопустимо для лигирования вен желудка использование латексных колец [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) При компенсированном течении заболевания, осложненном кровотечением из варикозных гастроэзофагеальных вен II типа, рекомендована шунтирующая операция [19, 23] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Алгоритм лечения пациентов с ЦП с острым варикозным кровотечением представлен нарисунке2вприложении Б. |