1. 1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
 Скачать 136.24 Kb.
|
|
Лечение цирроза печени с гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ОПП-ГРС) Рекомендован поиск и устранение этиологического фактора ОПП-ГРС у пациентов с ЦП с целью улучшения функции почек [1, 2, 3, 61,68 ] Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Необходима отмена нефротоксичных препаратов, диуретиков, нестериодных противовоспалительных и противоревматических препаратов [1, 2, 3, 25, 61,68 ], бета-адреноблокаторов [1, 2, 20], лечение бактериальной инфекции. Рекомендовано восполнение ОЦК при гиповолемии пациентам с ЦП и ОПП-ГРС с целью улучшения функции почек [3,117 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Пациентам с диареей или интенсивным диурезом показана терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс (кристаллоидные растворы). Пациентам с острым желудочно-кишечным кровотечением необходимы трансфузии эритроцитарной массы для поддержания гемоглобина на уровне 70-90 г/л [94 ]. Рекомендовано выполнение лечебного лапароцентеза в сочетании с введением #альбумина человека** пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС и напряженным асцитом с целью улучшения функции почек [1, 2,3,68,126 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Рекомендовано назначение 20% раствора альбумина человека** из расчета 1 г/кг массы тела в сутки (не более 100 г альбумина человека** в день) в течение двух дней пациентам с ОПП >1A стадии, при наличии инфекции или без очевидной причины ОПП-ГРС Рекомендовано введение терлипрессина** и альбумина человека** всем пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС, с целью уменьшения спланхнической артериальной вазодилатации и улучшения почечной перфузии . Рекомендовано пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС, с целью повышения краткосрочной выживаемости вводить терлипрессин** внутривенно болюсно или внутривенно непрерывно в комбинации с альбумином человека**[1, 2, 3,68,89,119-123 ]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: Терлипрессин**, аналог вазопрессина, – самый частый вазоконстриктор, действие которого изучалось у пациентов с ОПП-ГРС. Клинический ответ (полный или частичный) на введение терлипрессина** составляет 45-76% по данным различных исследователей [2,23,119-124 ]. В двух метаанализах было показано, что комбинация терлипрессина** и альбумина человека** не только улучшает почечную функцию, но и повышает краткосрочную выживаемость этих пациентов [2,119,120,122,124 ]. #Терлипрессин** можно вводить внутривенно болюсно, начиная с дозы 0,5 - 1 мг каждые 4-6 часов, с увеличением дозы до 2 мг каждые 4-6 часов в случае неадекватного снижения уровня сывороточного креатинина (<25%) [2,120,121,124, 206]. Предпочтительнее введение препарата через инфузомат непрерывно, начиная с дозы 2 мг в день. По эффективности такой путь введения препарата аналогичен болюсному введению, а по профилю безопасности лучше, учитывая необходимость введения меньшей дозы [123].Добавление к терапии терлипрессином** #альбумина человека** считается более эффективным, чем монотерапия вазоконстрикторами. Это можно объяснить тем, что, увеличивая эффективный объем кровообращения, #альбумин человека** препятствует снижению сердечного выброса, связанного с ГРС, а также с действием терлипрессина** [2,26,125 ]. Кроме того, #альбумин человека** оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие [2,126 ]. Рекомендовано пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС, введение 20% раствора #альбумина человека** в дозе 20-40 г/день под контролем центрального венозного давления с целью предотвращения гиперволемии [1,2, 21, 23,120, 147 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Лечение альбумином человека** необходимо продолжать до достижения полного клинического ответа (уровень сывороточного креатинина <1,5 мг/дл) или максимально в течение 14 дней в случае частичного ответа (снижение сывороточного креатинина ≥50%, но сохранение его на уровне более 1,5 мг/дл) или в случае отсутствия эффективности [1, 2, 3]. #Норэпинефрин** в комбинации с #альбумином человека** рекомендуется применять как терапию второй линии в качестве альтернативы терлипрессину** у пациентов с ЦП, осложненным ОПП-ГРС. Тем не менее, к данной терапии следует относиться с осторожностью – данных исследований на эту тему недостаточно [21, 23,127-130 ] Коментарии:Показано, что влияние внутривенного болюсного введения #норэпинефрина** в дозе 0,5 – 3 мг/час [129,130 ] на снижение среднего артериального давления, уменьшение повреждения почек и повышение выживаемости пациентов с ЦП с ОПП-ГРС в течение месяца аналогично введению терлипрессина**. Однако число пациентов, леченных #норэпинефрином**, недостаточно, чтобы убедительно рекомендовать его данной группе пациентов. Кроме того, в отличие от терлипрессина**, для введения #норэпинефрина** необходим центральный венозный доступ, а в некоторых странах – перевод пациента в отделение интенсивной терапии. Рекомендован тщательный мониторинг состояния, включая оценку электрокардиограммы, пациентам, получающим терлипрессин** или #норэпинефрин**, во избежание сердечно-сосудистых осложнений, таких как гиперволемия и ишемия миокарда [21, 23,127-130 ]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Самые частые побочные эффекты при внутривенном болюсном введении терлипрессина** (45-46%) – гиперволемия, ишемия миокарда, а также диарея, боль в животе. Частота отмены препарата из-за осложнений, преимущественно сердечно-сосудистых, составляет около 20% [21, 23]. Рекомендован повторный курс лечения пациентам c ЦП с рецидивом ОПП-ГРС [3, 131]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Рецидив ОПП-ГРС после успешной предшествующей терапии может достигать 20%. Обычно повторный курс терлипрессина** и #альбумина человека** приводит к полному разрешению ОПП-ГРС, однако в некоторых случаях может потребоваться длительное применение данных препаратов. Пациентам с ЦП, осложненном ГРС, не соответствующим критериям ОПП (известный ранее как ГРС 2 типа), также рекомендовано введение #терлипрессина** и #альбумина человека** в большинстве случаев. #Терлипрессин** можно вводить внутривенно болюсно в дозе 1 мг каждые 4 часа, с увеличением дозы до 2 мг каждые 4 каждые 4 часа в случае неадекватного снижения уровня сывороточного креатинина (<25%) Однако, принимая во внимание высокую частоту рецидива повреждения почек у этих пациентов, данные о влиянии этой комбинации на долгосрочную выживаемость, особенно среди пациентов, ожидающих трансплантацию печени, противоречивы. По этой причине не рекомендовано назначать #терлипрессин** и #альбумин человека** пациентам с рецидивирующим ГРС без критериев ОПП, находящимся в листе ожидания пересадки печени Лечение цирроза печени с лёгочными осложнениями Рекомендовано назначение диуретиков пациентам с ЦП с печеночным гидротораксом с целью уменьшения объема плевральной жидкости [1, 2,68,134 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано проведение лечебного торакоцентеза пациентам с ЦП с печеночным гидротораксом, не отвечающим на диуретики, с целью уменьшения дыхательной недостаточности [1, 2,34,134]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Лечебный торакоцентез необходим для облегчения одышки. Однако его эффективность при рефрактерном печеночном гидротораксе ограничена, требуется проведение неоднократного торакоцентеза, что увеличивает риск осложнений, таких как пневмоторакс, инфицирование плевральной жидкости и мягких тканей, кровотечение. Рекомендована длительная кислородотерапия пациентам с ЦП и ГПС с тяжелой гипоксемией с целью уменьшения дыхательной недостаточности [2,36,68,135 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: В настоящее время нет убедительных данных об эффективности применения того или иного средства в лечении ГПС, что во многом обусловлено отсутствием больших рандомизированных исследований. Результаты некоторых неконтролируемых исследований показали неэффективность таких препаратов как бета-адреноблокаторы, ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства (ингибиторы циклооксигеназы), системные глюкокортикостероиды, циклофосфамид [1, 2,34,36,135 ]. Предполагалось, что наложение TIPS должно уменьшить портальное давление у пациентов с ГПС, однако полученные данные не продемонстировали достоверно значимую эффективность этого метода лечения [136,137 ]. Кроме того, TIPS может усугубить легочную вазодилатацию посредством усиления гиперкинетического типа кровообращения. Поэтому длительная оксигенотерапия остается единственным консервативным методом лечения, который может быть рекомендован пациентам с тяжелой дыхательной недостаточностью, обусловленной ГПС. Необходимо, однако, оценить такие аспекты этого лечения как эффективность, стоимость, приверженность терапии. Инфа из вторых клин реков |