1. 1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
 Скачать 136.24 Kb.
|
|
Лечение печеночной энцефалопатии Рекомендовано пациентам с ЦП с признаками ПЭ выявление и устранение факторов, ее провоцирующих с целью более быстрого купирования ПЭ [1, 2, 56,103,104 ]. Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5. Комментарии: Устранение провоцирующих факторов ПЭ (остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т.д) является основной задачей, поскольку позволяет в 90% случаев ее купировать [1, 2, 81,103-106 ]. Медикаментозная терапия включает применение лактулозы**, орнитина (способствуют связыванию аммиака) и антибактериальных препаратов (для подавления аммониепродуцирующей флоры). Рекомендовано применение лактулозы** пациентам с явной ПЭ для уменьшения уровня аммиака в системном кровотоке и коррекции кишечного дисбиоза [1, 2,68,107 ]. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1. Комментарии: Сироп #лактулозы** принимают в индивидуальной дозе (как правило, это 15-30 мл каждые 12 ч) до появления по крайней мере 2-3 дефекаций мягким или неоформленным стулом на протяжении суток. В дальнейшем доза препарата подбирается индивидуально для поддержания 2- или 3-кратного опорожнения кишечника в течение суток. Затем дозировка препарата должна постепенно снижаться. Прием чрезмерно высоких доз лактулозы** может привести к таким осложнениям, как аспирация, дегидратация, гипернатриемия, раздражение перианальных кожных покровов, а в некоторых случаях – даже к усугублению ПЭ [1, 2,68,81 ]. Рекомендовано применение #рифаксимина в суточной дозе 1200 мг в качестве терапии ПЭ любой стадии у пациентов с компенсированным и декомпенсированным ЦП для снижения уровня аммиака в крови, улучшения психического статуса, уменьшения выраженности астериксиса, снижения стадии энцефалопатии [2,105-108 ] Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1. Комментарии: #Рифаксимин имеет широкий спектр антибактериальной активности, воздействуя на большинство грамположительных и грамотрицательных как аэробных, так и анаэробных бактерий. Препарат практически не всасывается в желудочно–кишечном тракте (при пероральном приеме натощак в крови обнаруживается не более 0,4% от принятой дозы). Доказано Положительное действие #рифаксимина как на уровень аммония в крови, так и динамику клинических проявлений ПЭ в условиях монотерапии, в комбинации с лактулозой**, при непереносимости лактулозы**, а также для профилактики ПЭ после портосистемного шунтирования. Международное исследование в группе пациентов с двумя рецидивами явной ПЭ, направленное на изучение возможности по поддержанию ремиссии, показало превосходство #рифаксамина в сравнении с плацебо (на фоне приема лактулозы** в 91 % случаев) [1, 2,105-108,110 ]. Рекомендовано применение Орнитина пациентам с компенсированным и декомпенсированным ЦП с ПЭ любой стадии с целью снижения уровня аммиака и улучшения психического статуса.[106,109-111 Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1. Комментарии: Принимая во внимание патогенез развития ПЭ, обосновано применение орнитина для ее лечения. Орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину. Орнитин включается в цикл мочевины в качестве субстрата и служит стимулятором для одного из основных ферментов в цикле мочевины; аспартат также включается в цикл превращения аммиака и служит субстратом для синтеза глутамина. Таким образом, прием орнитина усиливает метаболизм аммиака, что способствует уменьшению клинических проявлений ПЭ. В течение последних 10 лет проведено несколько рандомизированных исследований, показавших высокую эффективность и безопасность применения орнитина в лечении ПЭ [1, 2, 109-111]. Орнитин выпускается как в виде раствора для внутривенной инфузии, так и в форме гранулята для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение до 40 г (обычно достаточно 20-30 г) препарата в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9-18 г в сутки [1,111, 115]. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способа применения. Комбинированная терапия орнитина с лактулозой** способствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает суммацию лечебных эффектов [110]. Следует помнить, что применение данного препарата должно быть ограничено при наличии патологии почек, протекающей с явлениями почечной недостаточности с повышенным уровнем креатинина. Рекомендовано пациентам с ЦП и ПЭ ежедневное потребление пищи калорийностью 35-40 ккал/кг идеальной массы тела (около 1800-2500 ккал/сут) для обеспечения достаточной энергетической ценности пищи [1, 2,68,190] Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5. Комментарии: Белок в рационе больного ПЭ должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Калорийность пищи обеспечивается адекватным поступлением жиров и углеводов. Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, однако следует помнить, что пациентам с циррозом свойственно развитие нарушения толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулина. Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактат-ацидоза. Учитывая способность пищевых волокон стимулировать рост бифидо- и лактобактерий, снижать проницаемость кишечной стенки, адсорбировать токсические субстанции, возможно их использование для уменьшения степени бактериальной транслокации у пациентов с ЦП, осложненном асцитом и, соответственно, профилактики СБП. Пища пациента с ЦП должна также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов. При нарушении всасывания витаминов показано их парентеральное введение. Рекомендовано пациентам с ЦП и ПЭ ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кг с целью снижения выраженности гипераммониеми и профилактики ПЭ [1, 2,68,190]. Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5. Комментарии: для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2 – 3 стадиях ПЭ). После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80-100 г/сут (1,2-1,5 г/кг). Необходимо учитывать, что у каждого пациента с циррозом свой порог переносимости пищевого белка, и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями. Рекомендовано пациентам с ЦП и ПЭ равномерно распределять в течение дня прием небольших порций пищи или жидких пищевых добавок, делать перекуси перед сном для профилактики ночного катаболизма эндогенных белков и повышения азотсодержащих соединений в крови [2,68,190]. Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5. Рекомендовано пациентом с ЦП и ПЭ лечебное питание (аминокислоты, включая комбинации с полипептидами, аминокислоты для парентерального питания (аминокислот с разветвленной боковой цепью) для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге, нормализации аминокислотного состава крови [67,68,191]. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2. Комментарии: Рекомендуемая дозировка – 0,3 г/кг/сут [1,68]. Лечение цирроза печени с гипонатриемией разведения Пациентам с ЦП и гиповолемической гипонатриемией рекомендовано устранение причины гипонатриемии и введение растворов электролитов (0,9% изотонический раствор натрия хлорида**) для исключения преренальной азотемии и установления диагноза ГРС [1, 2,68 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией рекомендовано ограничение объема жидкости до 1 литра в день и отмена диуретиков для предотвращения дальнейшего падения уровня натрия [1, 2,68 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией во избежание перегрузки объемом и усугубления отчено-асцитического синдрома применение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (электролиты, гипертонические растворы) рекомендовано только при развитии жизнеугрожающих осложнений [2, 30,68]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (гипертонический раствор) пациентам с декомпенсированным ЦП показано только в случаях тяжелой гипонатриемии, сопровождающейся сердечно-легочными осложнениями, судорогами, угнетением сознания [1, 2,68 ]. Назначение альбумина человека** не показало достаточной эффективности у пациентов с ЦП и гипонатриемией [1, 2, 30,67,68]. Лечение цирроза печени, осложненного инфицированным асцитом Рекомендовано назначать эмпирическую внутривенную антибиотикотерапию незамедлительно после диагностики инфицирования асцитической жидкости. Рекомендовано у пациентов с ЦП и признаками инфицирования асцитической жидкости оценивать условия возникновения инфекции, профиль бактериальной резистентности в данном ЛПУ и тяжесть инфекционного осложнения с целью выбора эмпирической антибиотикотерапии [1, 2, 3] Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Пациенты с декомпенсированным ЦП крайне восприимчивы к развитию инфекций, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, так как эти пациенты нуждаются в повторных госпитализациях, часто подвергаются инвазивным процедурам, принимают разные группы антибиотиков в качестве профилактики и с терапевтической целью [1, 2, 3,68 ]. Развитие бактериальной резистентности увеличивает риск смертности от инфицированного асцита в 4 раза [3, 56]. Рекомендовано применение антибактериальных препаратов системного действия из группы других бета-лактамных антибактериальных препаратов (цефалоспорины 3-го поколения) в качестве препарата первой линии лечения пациентов с ЦП с внебольничной инфекцией асцитической жидкости при низком риске бактериальной резистентности [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: препаратом выбора служит цефотаксим** (другие бета-лактамные антибактериальные препараты: цефалоспорины 3-го поколения), который назначается в суточной дозе 4 г в течение 5-7 дней (эффективен в 77-98% случаев). В зависимости от эпидемических данных возможен подбор эмпирической терапии [1,2,3, 112 ]. Рекомендовано применение пиперациллин+тазобактама или антибиотика из группы других бета-лактамных антибактериальных препаратов (карбапенемы) в качестве препарата первой линии лечения пациентов с внебольничным инфицированием асцитической жидкости при высоком риске бактериальной резистентности [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальные инфекции часто связаны с развитием бактериальной резистентности. Пациентам с циррозом печени и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией рекомендовано назначение пиперациллин+тазобактама, если имеются данные о низкой частоте мультирезистентных штаммов; рекомендовано назначение других бета-лактамных антибактериальных препаратов - карбапенемов, если имеются данные о высокой распространенности энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL). Рекомендовано применение других бета-лактамных антибактериальных препаратов (карбапенемов) в комбинации с антибиотиками гликопептидной структуры или даптомицином** или #линезолидом** в стандартных дозах согласно инструкции в случае высокой распространенности грамположительных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью [1,2,32,56,113]. #Линезолид** вводится в дозе 600 мг внутривенно каждые 12 часов [201]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4) Пациентам со спонтанной бактериальной эмпиемой рекомендовано применение аналогичного алгоритма подбора антибактериальной терапии [3,60 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Алгоритмподбораэмпирическойантибактериальнойтерапииприинфицированииасцитическойжидкости,приспонтаннойбактериальнойэмпиемепредставленнарисунке3вПриложенииБ. Рекомендовано у пациентов с ЦП и инфицированным асцитом оценивать эффективность антибиотикотерапии посредством повторного лапароцентеза с исследованием асцитической жидкости через два дня от начала лечения с целью оценки ее эффективности и коррекции терапии. [1, 2,3,49,68 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов асцитической жидкости более чем на 25% через 48 часов от начала лечения. Если уменьшения количества нейтрофилов не наблюдается, то высока вероятность развития инфекции, вызванной бактериями, устойчивыми к антибактериальной терапии [1, 2, 3,113 ]. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Также в случае неэффективности лечения необходимо помнить о возможности развития вторичного перитонита. Наиболее важным негативным предиктором выживаемости при СБП служит развитие почечной недостаточности во время инфекции. Международное общество по изучению асцита рекомендует повторить исследование асцитической жидкости через 2 дня. Рекомендовано выполнение трансфузий #альбумина человека** пациентам с инфицированном асцитом и ЦП с целью профилактики развития ГРС и снижения смертности Комментарии: СБП может провоцировать усугубление дисциркуляторных нарушений с развитием тяжелого нарушения функции печени, печеночной энцефалопатии и ГРС 1 типа, что, несмотря на разрешение инфекции, сопряжено с повышением смертности до 20% за период госпитализации [3,114 ]. Добавление к антибактериальной терапии #альбумина человека** в дозе 1,5 г/кг массы тела (но не более 100 г сухого вещества) в день постановки диагноза инфицированного асцита и 1 г/кг на 3-й день позволяет снизить развитие ГРС 1 типа (с 30 % до 10 %) и смертность (с 29% до 10%) по сравнению с антибактериальной терапией без введения альбумина человека**. Наиболее эффективной данная схема лечения СБП показала себя в группах пациентов с уровнем сывороточного креатинина более 1 мг/дл и билирубина более 4 мг/дл [1, 2, 3, 68,114,115 ]. Лечение цирроза печени с другими инфекционными осложнениями Рекомендовано незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапии пациентам с ЦП с подозрением на инфекционное осложнение с целью снижения внутрибольничной смертности [1, 3,116 ]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Самые частые инфекционные осложнения у пациентов с ЦП – мочевая инфекция, инфицированный асцит, пневмония, бактериемия. Быстрое начало эмпирической антибактериальной терапии снижает внутрибольничную смертность этих пациентов до 6% по сравнению со стандартной терапией (25%) [1, 2, 3,116 ]. Рекомендовано с целью подбора эмпирической антибиотикотерапии пациентам с ЦП основываться на условиях возникновения инфекции (внебольничная или связанная с оказанием медицинской помощи или нозокомиальная), профиле бактериальной резистентности в данном ЛПУ, типе инфекционного осложнения и его тяжести [1, 2, 3,117 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: С целью оптимизации эмпирической антибиотикотерапии крайне важно определять время и условия возникновения инфекционного осложнения. Показано, что смертность при развитии нозокомиальной инфекции намного выше (25-48%), чем при развитии внебольничной инфекции (7-21%). Рекомендации по подбору эмпирической антибактериальной терапии и инфекционнымиосложнениямипредставленывсоответствующихрекомендациях [1, 2, 3,117 ]. «Классические» схемы антибактериальной терапии не всегда возможно применять при ЦП, посколько ряд антибактериальных препаратов обладают или гепатотоксическим потенциалом (например, Амоксициллин+[Клавулановая кислота]**) или не так эффективны по сравнению с общей популяцией, особенно в случае нозокомиальной инфекции. В основе этого лежит общий сниженный иммунный статус у пациентов с ЦП, лейкопения (в рамках гиперспленического синдрома), гиперпродукция провоспалительных цитокинов, дефектные свойства молекулы альбумина, системное воспаление и др. |