Модуль ДВ. модуль_дв_1. 1. Анатомия и гистология кожи. Особенности строения и функции кожи у детей. Патогистология. Морфологические элементы. Методика обследования при заболеваниях кожи у детей
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
Терморегулирующая функция кожи обеспечивается сохранением постоянного баланса между теплопродукцией и теплоотдачей. Обладая низкой теплопроводностью, кожа, тем не менее, осуществляет 80 % всей теплоотдачи. Теплоотдача обеспечивается посредством: 1) теплопроведения; 2) конвекции; 3) теплоизлучения; 4) испарения. Теплопроведение, конвекция и теплоизлучение зависят от величины просветов кровеносных сосудов, а испарение - от функционального состояния потовых желез. Уменьшение теплоотдачи связано с воздействием холода, что приводит к сужению сосудов (а это значит - к сокращению объема циркулирующей по ним теплой крови) и торможению выделения тепла. Увеличение теплоотдачи обусловлено повышением температуры окружающей среды, что вызывает расширение сосудов и усиление потоотделения. Механизм теплопроведения выражается в отдаче тепла только при непосредственном соприкосновении кожи с плотным предметом внешней среды, имеющим другую температуру. Если кожа теплее окружающего воздуха, то она отдает ему тепло за счет конвекции. Теплоизлучение представляет собой излучение тепла во внешнюю среду в виде инфракрасных лучей. На конвекцию и теплоизлучение приходится около 20 % теплоотдачи.
Наиболее важным способом теплоотдачи является испарение, отнимающее значительное количество тепла. Из поступающих за сутки в организм 2,5 л воды с потом выводится 500-800 мл, что соответствует около 25 % всего тепла, вырабатываемого организмом. При высокой температуре воздуха или усиленной физической работе наступает непрерывное потоотделение, и количество выделяемой воды за сутки исчисляется литрами (до 10-12). Апокринные потовые железы играют в терморегуляции незначительную роль. Не участвуют в процессе теплоре-гуляцииэккринные потовые железы ладоней и подошв. Усиление их секреции связано с эмоциональным воздействием или умственным напряжением. Терморегуляция осуществляется или рефлекторно посредством раздражения терморецепторов кожи, или в результате раздражения теплорегулирующих центров гипоталамуса. Все процессы теплоотдачи (изменение величины просветов сосудов и потоотделение) регулируются симпатической нервной системой. Секреторная функция кожи обеспечивается сальными и потовыми железами. Секретом сальных желез является кожное сало - смесь разнообразных химических веществ (свободных низших и высших жирных кислот, эфиров холестерина, глицерина, спиртов, углеводородов, холестерина и др.) полужидкой консистенции. Секрет потовых желез имеет слабокислую pH и содержит ряд химически активных веществ (соли натрия, калия, железа, кальция, марганца, аминокислоты, мочевина, аммиак, молочная кислота). Смесь обоих секретов образует на поверхности кожи тонкую пленку водно-жировой мантии Маркиони-ни, обладающей бактерицидной, фунгицидной и противовирусной активностью. Секреторная функция кожи регулируется эндокринной и нервной системами. Половые гормоны - андро-гены усиливают секрецию кожного сала, а эстрогены ее подавляют. Симпатическая нервная система оказывает регулирующее влияние на интенсивность секреции потовых желез.
Экскреторная функция кожи непосредственно связана с секреторной, осуществляет процесс выведения из организма разнообразных веществ и играет дублирующую роль по отношению к почкам. Через секрецию сальных и потовых желез, а также трансдермо-эпидермально осуществляется процесс выделения, как токсических веществ, метаболитов, лекарственных препаратов (йод, ртуть, мочевина, креатинин, аммиак, антибиотики, сульфаниламидные препараты, салицилаты), так и физиологических веществ, находящихся в избытке (углеводы, гормоны, ферменты, витамины и микроэлементы). При развитии почечной недостаточности, уремии экскреторная функция кожи резко увеличивается. Резорбционная функция осуществляется трансэпидер-мо-дермально и через придатки (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы). Проницаемость кожи для различных веществ различается в десятки тысяч раз и зависит от анатомической локализации, толщины рогового слоя, состояния вод-но-липидной смазки, свойств вещества (водо- и жирораствори-мость), а также его молекулярной массы. Хорошо проникают в кожу газообразные, летучие, жирорастворимые и некоторые водорастворимые вещества (сероводород, эфир, хлороформ, йод, резорцин, салициловая кислота, мочевина, глюкокортикосте-роиды, борная кислота, дегодь, ртуть, димексид и др.). Резорб-ционные свойства наиболее выражены в местах большого количества волос, сальных и потовых желез, наименее - в местах утолщенного рогового слоя эпидермиса (ладони, подошвы). Ре-зорбционная функция кожи используется в наружной терапии заболеваний кожи, так как обеспечивает доставку лекарствен- ных веществ непосредственно в пораженные участки кожи, минуя другие органы. Обменная функция. Кожа, обладая выраженнойваскуля-ризацией и способностью основного вещества связывать и высвобождать большое количество воды, является объектом депонирования различных клеток и физиологических веществ (крови, лимфы, различных метаболитов, гормонов, витаминов и микроэлементов), а также принимает участие в минеральном обмене ионов Ка+ иК+. Задерживая токсические продукты обмена, кожа уменьшает их отрицательное влияние на другие органы и системы. Сосудистая система кожи может депонировать до 1/5 общего объема циркулирующей крови. Содержащиеся в коже ферменты осуществляют процессы катаболизма жиров, белков и углеводов. Под воздействием сложных биохимических процессов осуществляется формирование коллагена, кератина, меланина, холекальциферола, кожного сала и пота.
Дыхательная функциякожи реализует около 1,5-2,2 % поступления в организм кислорода и выделения углекислого газа. Дыхание через кожу усиливается в условиях жары и повышенной физической нагрузки. Эндокринная функция. Кожа является эндокринным органом, синтезирующим гормон холекальциферол (витамин D3), метаболиты которого, действуя на мишени в различных органах, осуществляют эффекты подобные другим гормонам, в частности стероидным. Ряд клеток кожи (клетки Меркеля, нейролеммоциты чувствительных нервных окончаний, клетки Лангерганса, меланоци-ты) содержат нейропептиды (мет-энкефалин, фактор роста нервов, вазоинтестинальный полипептид, бомбезид, субстанция Р). Эндокринная продукция этих веществ осуществляется в первую очередь клетками Меркеля, в том числе и не связанными синапсами с нервными волокнами. Иммунная функция. Кожа является иммунным органом (рис. 4). Несмотря на то что она представляет собой периферический орган иммунной системы, степень ее иммунной организации столь высока, что она выполняет далеко не второстепенную роль в процессе иммуногенеза. В настоящее время доказано, что эпидермис является функциональным и морфологическим аналогом тимуса. Кератиноци-ты вырабатывают эпидермальный тимоцитактивирующий фактор (ETAF), молекулярно близкий к гормону вилочковой железы тимопоэтину, а функционально - к интерлейкину-1, продуци-  Рис. 4. Иммунная функция кожи: ВЛ - В-лимфоцит; Г - гранулоцит; ГМ-КСФ - гранулоцит-моноцит колоние-стимулирующий фактор; γ-ИНФ - γ-интерферон; ИЛ-1 - интерлейкин-1; ИЛ-2 - интерлейкин-2; ИЛ-3 - интерлейкин-3; ИЛ-6 - интерлейкин-6; К - коллагеназа; КЛ - клетка Лангерганса; М - моноцит; ПГ-Е2 - простаглан-дин-Е2; ПКГР - предшественник клеток гемпоэтического ряда; ТЛ - Т-лимфо-
цит; ФБ - фибробласт руемому макрофагами. В эксперименте в клеточной культуре клетки эпителия тимуса мышей воссоздают базальные, шиповатые и зернистые кератиноциты эпидермиса. Кератиноциты экспрессируют антигены гистосовместимо-сти, ответственные за взаимодействие иммунокомпетентных клеток (HLA-DR), и межклеточные молекулы адгезии (ICAM), обеспечивающие между ними физический контакт. Они взаимодействуют с тимоцитами и, воздействуя на их дезоксинуклео-тидилтрансферазу с помощью ETAF, индуцируют созревание зрелых Т-лимфоцитов. Кератиноциты вырабатывают комплекс интерлейкинов (1 (ETAF), 2, 3 и 6). Интерлейкин-1 стимулирует дифференцировку Т-лимфоцитов, усиливает хемотаксис ней-трофильных лейкоцитов. Интерлейкин-2 индуцирует пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, пролиферацию фиб-робластов, усиливая выделение последними коллагеназы и простагландина Е2. Интерлейкин-3 и интерлейкин-6 активизируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, лабро-цитов, а также предшественников различных клеток гемопоэти-ческого ряда. Кроме того, кератиноциты выделяют грануло-цит-моноцит колониестимулирующийфактор (GM-CSF) являющийся активным регулятором гемопоэза. Имеются сведения и о выполнении кератиноцитами фагоцитарной функции. Клетки Лангерганса продуцируют интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, интерфероны и другие цитокины, оказывающие влияние на пролиферацию и межклеточное взаимодействие различных иммунокомпетентных клеток. Захватывая антиген, они осуществляют иммунный фагоцитоз, процессинг антигена, а кооперируясь с Т-лимфоцитами, осуществляют антигенпре-зентирующую функцию как в эпидермисе, так и в более глубоких отделах кожи. Поэтому важнейшей их функцией является надзор за опухолевыми клетками.
Вокруг поверхностных и глубоких сосудов дермы располагаются активированные Т- и В-лимфоциты, экспрессирующие рецепторы к интерлейкинам-2, -3. Макрофагами дермы являются гистиоциты (а в определенных условиях - мастоциты, фибро-бласты и эндотелиоциты сосудов), которые активируются захваченными антигенами и лимфокинами, кооперируются с им-мунокомпетентными клетками, другими клетками крови, иммуноглобулинами и комплементом, а также высвобождают собственные цитокины. Таким образом, кожа обладает практически всеми видами иммунокомпетентных и фагоцитарных клеток. Она продуцирует почти все известные лимфокины и цитокины. Ее участие во всех видах иммунных реакций позволяет распознавать и элиминировать различные антигены, самостоятельно выполнять функцию иммунного надзора за опухолевыми клетками. Способность кожи дублировать функции вилочковой железы позволяет ей осуществлять внетимусную дифференцировку тимоцитов в Т-лим-фоциты. Такой широкий комплекс иммунных услуг позволяет рассматривать кожу в качестве одного из главных органов иммунной системы. 5. Патогистология кожи. Гистологическое исследование кожи является главным специализированным методом диагностики кожных заболеваний. Установление окончательного диагноза части из них (эпителиальной кисты, опухоли или порока развития кожи) производится, как правило, только на основании этого исследования. По отношению к различным воспалительным дерматозам патомор-фологический метод позволяет в одних случаях установить конкретный диагноз, а в других - определить группу возможных дерматозов, а в некоторых ситуациях - исключить какие-то заболевания, которые врач заподозрил в процессе диагностического процесса. Особенно важна диагностическая биопсия кожи в постановке диагноза воспалительного дерматоза из группы заболеваний с неясным или неустановленным этиопатогенезом. В этом случае она является практически единственным вспомогательным методом диагностики. Помимо значительной роли, которую гистологическое исследование играет в диагностике, оно также является источником понимания клеточных патофизиологических процессов, развивающихся в очаге поражения кожи конкретного больного. Соответствуя законам общей патологии, патоморфологиче-ские изменения кожи имеют также и свои специфические особенности, которые описываются с применением соответствующих терминов. 6. Морфологические элементы. Гиперкератоз - утолщение рогового слоя эпидермиса. Различают два вида гиперкератоза: 1. Ортокератоз - утолщение рогового слоя за счет увеличения количества полностью ороговевших роговых клеток. 2. Паракератоз - утолщение рогового слоя за счет неполноценно ороговевших клеток, при котором образуются так называемые паракератотичные клетки, содержащие пикнотичные палочковидные ядра. Кератолиз - отслойка рогового слоя эпидермиса от нижележащих его слоев с образованием субкорнеальных полостей. Гипергранулез - увеличение числа клеток зернистого слоя эпидермиса, как правило, сопровождающее ортокератоз. Гипогранулез - уменьшение количества клеток в зернистом слое эпидермиса. Агранулез - полное отсутствие зернистых клеток. Гиперплазия (акантоз) - увеличение числа шиповатых клеток в эпидермисе, ведущее к его утолщению. Гипоплазия - истончение эпидермиса за счет уменьшения количества клеток. Атрофия - истончение эпидермиса за счет уменьшения размеров клеток, обычно сопровождающееся сглаживанием эпидермальных отростков вплоть до формирования прямолинейной формы дермо-эпидермального сочленения. Некроз - гибель клетки, характеризующаяся кариопикно-зом (сморщиванием ядра), кариорексисом (фрагментацией ядра) или кариолизисом (полным исчезновением ядра в цитоплазме). Дискератоз - автономное ороговевание отдельных клеток эпидермиса, при котором образуются так называемые дискера-тотигные клетки. Спонгиоз (межклеточный отек) - расширение межклеточных пространств вследствие накопления жидкости между шиповатыми клетками, достаточное для проникновения в эпидермис воспалительных клеток. Выраженный спонгиоз приводит к разрыву межклеточных связей и образованию пузырьков. Вакуолизация (внутриклеточный отек) - появление вакуолей в цитоплазме клеток, располагающихся перинуклеарно или фокально. Вакуолизация клеток базального слоя может вызывать затемнение дермо-эпидермального сочленения с образованием мелких субэпидермальных щелей (вакуольная, или гидропигеская дистрофия базальных клеток). Выраженный внутриклеточный отек может приводить к набуханию и увеличению размеров шиповатых клеток (баллонная дистрофия), результатом чего является нарушение межклеточных связей с образованием полостей, содержащих так называемые баллонные клетки.
Акантолиз - потеря межклеточных связей клеток эпидермиса, приводящяя к образованию щелей или пузырей в эпидермисе. Может быть первичным или вторичным (следствием других процессов, например баллонной дистрофии). Пузыри могут содержать акантолитигеские клетки - эпидермоциты, потерявшие между собой связи вследствие акантолиза. Обычно эти клетки располагаются единично или пластами. Пустула - скопление нейтрофильных лейкоцитов в эпидермисе. Ретикулярная дистрофия клеток эпидермиса - сочетание спонгиоза, балонной дистрофии и акантолиза, приводящее к образованию крупных полостей в эпидермисе, в том числе и субэпидермальных. Эпидермолиз - отслойка эпидермиса от дермы с образованием субэпидермальных полостей. 3.2. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДЕРМЫ И ГИПОДЕРМЫ Папилломатоз - выраженное удлинение сосочков дермы, при котором они выступают над уровнем поверхности кожи. Отек дермы(гиподермы) - скопление жидкости в межклеточном веществе. Фиброз - увеличение количества хаотично расположенного коллагена в дерме (гиподерме), сопровождающееся увеличением числа фибробластов. Гиалиноз - отложение гиалина в дерме (гиподерме). Склероз - увеличение количества хаотично расположенного коллагена в дерме (гиподерме) одновременно с гиалинозом и уменьшением числа фибробластов. Склероз часто представляет собой последующую стадию фиброза. Клеточный инфильтрат - скопление воспалительных клеток в дерме (гиподерме). Экзоцитоз - проникновение клеток воспалительного инфильтрата дермы в эпидермис вследствие спонгиоза. Лейкоцитоклазия - фрагментация ядер клеток воспалительного инфильтрата (почти исключительно нейтрофильных лейкоцитов) с образованием "ядерной пыли". 7. Диагностика заболеваний кожи. Диагностика кожных болезней, как и многих других, начинается с выяснения жалоб больного. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на зуд пораженной или здоровой на вид кожи. Объективными признаками зуда служат расчесы, сточенность ногтевых пластинок со свободного края и их отполированность. После выяснения жалоб проводится осмотр больного и собирается анамнез. Такой порядок обследования обоснован возможностью видеть проявления кожных болезней, что позволяет или сразу поставить диагноз, или предположить какое-либо заболевание и целенаправленно собирать анамнез, не отвлекаясь на детали, не имеющие существенного значения. При осмотре следует обращать внимание не только на пораженные участки кожи, предъявляемые больными, но и на весь кожный покров, а также видимые слизистые оболочки. Это необходимо по ряду обстоятельств: во-первых, для диагностики важна оценка состояния непораженной кожи - ее влажность, сальность, сухость; во-вторых, больные часто по разным причинам не показывают сами все очаги поражения, а среди них могут оказаться наиболее демонстративные; в-третьих, некоторым дерматозам присущи характерные изменения слизистых оболочек, дающие возможность поставить правильный диагноз. Помимо визуальной оценки очагов поражения кожи, проводится их пальпация, позволяющая определить консистенцию, смещаемость кожи и глубину распространения процесса; диаскопия - рассматривание поверхности очагов поражения через стекло, которым надавливают на пораженные участки кожи, и многие другие методы исследования, которые будут представлены в соответствующих разделах. Собирая анамнез, следует выяснить, с чем сам больной связывает начало заболевания, не повинны ли в этом внешние, в частности, профессиональные факторы. Так, контакты с животными могут навести на мысль о дерматомикозах, с рыбой - об эризипелоиде, с трупами - о бородавчатом туберкулезе кожи и т. д. Важно установить, нет ли у других членов семьи аналогичного заболевания. Семейные случаи позволяют заподозрить инфекционный, паразитарный, врожденный или наследственный дерматоз. Выяснение места жительства или района, куда выезжал на время больной, может помочь в диагностике таких заболеваний, как кожный лейшманиоз, лепра и др. Далее необходимо установить, рецидивирует ли заболевание, отмечается ли в его течении сезонность. В частности, указание на обострение заболевания в летнее время свидетельствует в пользу фотодерматоза. Следует выяснить у больного, не принимал ли он перед заболеванием каких-либо лекарств или необычной пищи и т. п. Это позволит подтвердить или отвергнуть, например, диагноз токсидермии, аллергического васкулита и др. Имеют значение сведения о том, чем переболел пациент в прошлом (туберкулез, сифилис и др.). В заключение важно установить эффективность и переносимость предыдущего лечения заболевания. Кожные болезни проявляются прежде всего различными сыпями, состоящими из отдельных элементов, условно разделяемых на первичные и вторичные. Помимо определения элементов кожных высыпаний, диагностика дерматозов предусматривает проведение оценки кожной сыпи в целом по следующим показателям: 1) мономорфность или полиморфность сыпи. Под мономорфной сыпью понимается сыпь, состоящая из одних и тех же элементов. Полиморфная сыпь включает в себя разнообразные элементы, причем если имеются различные первичные элементы, то говорят об истинном полиморфизме; если же полиморфизм обусловлен вторичными элементами, развившимися из одного первичного - о ложном (эволюционном); 2) распространенность сыпи - поражение кожи может быть ограниченным (локализованным), более или менее распространенным и универсальным; 3) симметричность или асимметричность сыпи; 4) локализация сыпи. Важное значение для диагноза имеет, например, исключительное поражение открытых частей тела или кожных крупных складок, преимущественное поражение разгибательных либо сгибательных поверхностей конечностей, вовлечение в процесс слизистых оболочек и др.;
5) взаимное расположение элементов кожной сыпи. По этому признаку различают диссеминированную сыпь, сгруппированную, кольцевидную, склонную к слиянию, фигурную, серпигинозную ("расползающуюся" в том или ином направлении с разрешением в центре); 6) характер границ очагов поражения (четкие или расплывчатые); 7) причины расширения очагов поражения - их разрастание по периферии или высыпание вокруг них новых элементов; 8) изоморфная реакция - появление свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи каким-либо экзогенным фактором (царапина, укол инъекционной иглой, ожог солнечными лучами и т. п.). Нередко для установления диагноза кожного заболевания требуется применение разнообразных дополнительных методов исследования, которые рассмотрены в соответствующих разделах. Речь идет о микроскопической и культуральной диагностике грибковых болезней кожи, гистологическом исследовании пораженной кожи, а в некоторых случаях - лимфатических узлов, определении в крови клеток красной волчанки, цитодиагностике буллезных дерматозов, определении дермографизма, болевой, температурной и тактильной чувствительности, чувствительности кожи к химическим веществам, ультрафиолетовым лучам и др. В некоторых случаях приходится прибегать к пробному лечению специфическими для подозреваемого дерматоза средствами (diagnosis ex juvantibus - диагноз с помощью лечения). 8. Методы исследования в дерматологии. Следует отметить, что в последние годы определилась четкая тенденция в развитии новых методов диагностики кожных заболеваний, позволяющих in vivo визуализировать структуры кожи. Среди этих методов наиболее изучены и внедрены в диагностическую практику следующие: 1) оптическая когерентная томография; 2) конфокальная микроскопия;
3) магнитно-резонансная томография; 4) эпилюминесцентная микроскопия; 5) ультразвуковое исследование кожи. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет визуализировать in vivo эпидермис и сосочковый слой дермы и наиболее успешно применяется при диагностике буллезных дерматозов и некоторых опухолей. Конфокальная микроскопия имеет большую разрешающую способность, чем ОКТ, и позволяет изучать изменения кожи на большей глубине. Магнитно-резонансная томография используется для визуализации опухолей кожи и придатков. Эпилюминесцентная микроскопия позволяет in vivo изучать поверхностные изменения кожи при различных пигментных новообразованиях, в частности в комплексной диагностике меланом. Ультразвуковое исследование применяется для верифицирования патологических изменений поверхностных слоев кожи, характеризующихся различной эхогенностью (склероз, отек, отложение кальция). Н  аконец, после установления диагноза многие больные подвергаются общему клиническому обследованию с целью выявления эндогенных причин развития дерматоза, в том числе и предрасполагающих факторов.• Клиническое исследование пораженных участков кожи (выявление морфологических элементов, использование диагностических приемов исследования и проб), осмотр придатков кожи, слизистых оболочек. • Диагностические лабораторные исследования (микологические, бактериологические, исследование биоптата, анализы мочи и крови, специальные методы диагностики и т.д.). Табл. Диагностические приемы обследования дерматологического больного   9. Эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия и трихоскопия). Эпилюминесцентная микроскопия позволяет in vivo изучать поверхностные изменения кожи при различных пигментных новообразованиях, в частности в комплексной диагностике меланом. Дерматоскопия – неинвазивный диагностический метод in vivo, при помощи которого кожу можно рассматривать с таким увеличением, что становятся видимыми цвет и структура эпидермиса, дермо-эпидермальное соединение и сосочковый слой дермы. Эти цвет и структуру невозможно разглядеть невооруженным глазом. При наличии навыков и опыта дерматоскопия значительно повышает точность клинического диагноза меланоцитарных, немеланоцитарных, доброкачественных и злокачественных кожных очагов. При этом диагностика меланомы улучшается на 10–27% по сравнению с диагностикой, опирающейся только на клинический осмотр. Овладение методом дерматоскопии требует постепенного обучения, важно уделять время улучшению навыков: только практика приводит к совершенству! Следующие 3 критерия являются особенно важными для отличия меланом от других, доброкачественных пигментных кожных очагов: • дерматоскопическая асимметрия цвета и структуры; • атипичная пигментная сеть; • бело-голубые структуры (комбинация бело-голубой вуали и регрессирующих структур). Для диагностики расстройств роста и структуры волос, заболеваний кожи головы, а также для мониторинга проводимого лечения в настоящее время применяются современные информативные компьютеризированные методы исследования — трихоскопия и фототрихограмма. Трихоскопия (триходерматоскопия) — метод исследования волос и кожи головы при помощи трихоскопа. Прибор оборудован видеокамерой с увеличивающей оптикой и соединён с компьютером, что позволяет проводить осмотр проблемного участка кожи головы и волос под большим увеличением и анализировать исследуемые области. При трихоскопическом обследовании пациента производится оценка фолликулярных, межфолликулярных структур и изменений волосяного стержня. В целом триходерматоскопия позволяет врачу-трихологу: Установить тип волос и тип кожи головы Оценить состояние кожи волосистой части головы Исследовать состояние волоса на всем его протяжении Выяснить размер волосяного фолликула Определить степень выпадения волос Диагностировать заболевания кожи волосистой части головы Исследовать состояние всей системы роста волос Оценить активность сальных желез Диффузная пигментная сеть по типу «медовых сот» характерна для нормальной кожи скальпа, более выражена у пациентов с темной кожей. В участках облысения и поредения волос, например, при андрогенной алопеции в поздних стадиях, пигментная сеть более выражена за счет появления пигментации при загаре. Данная пигментная структура характеризуется наличием сети и отверстий. Линии гиперхромны, соответствуют пигментированным эпидермальным гребням, в то время как отверстия представляют собой гипопигментированный супрапапиллярный эпидермис. 10. Гистологическое исследование в дерматологии. Метод определения Гистологическое исследование биоптатов кожи (окрашивание гематоксилин-эозином) с морфологическим описанием и оценкой согласно гистологической классификации ВОЗ. Исследуемый материал Биоптат кожи, фиксированный в забуференном 10% растворе формалина Согласно требованиям п. 17 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утв. Приказом Минздрава России от 24.03.2016 № 179н, в целях уточнения диагноза заболевания (состояния) с учетом требований стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи на этапе микроскопии биопсийного (операционного) материала врачом-патологоанатомом дополнительно может быть назначено проведение: дополнительных методов окраски микропрепаратов (постановки реакции, определения) - гистохимических, иммуногистохимических, электронно-микроскопических, молекулярно-биологических, генетических и иных методов; дополнительных методов микроскопии - поляризационной, флуоресцентной, трансмиссионной или сканирующей электронной и иных методов. Применение вышеуказанных методов исследования, назначенных врачом-патологоанатомом при проведении исследования в целях уточнения диагноза заболевания (состояния), подлежит дополнительной оплате по стоимости, указанной в утвержденном прайс-листе медицинского центра ИНВИТРО Гистологическое исследование биоптатов кожи при наиболее тяжелых и распространенных заболеваниях, трудно поддающихся лечению из-за неясности пато- и гистогенеза многих из них (аллергические заболевания кожи, болезни обменного характера, генетически детерминированные заболевания, неинфекционные эритематозные, эритематозно-сквамозные и папулезные болезни, везикулобуллезные (везикулопустулезные) болезни, сосудистые поражения, болезни соединительной ткани, гранулематозные, инфекционные, вирусные и паразитарные болезни кожи). В диагностике неонкологических болезней кожи большое значение имеет морфологическое (патогистологическое) исследование. Известно более тысячи неопухолевых заболеваний кожи, многие из которых, сходные по клиническим проявлениям, имеют разную этиологию и морфологическую картину. Биопсийное исследование дает возможность диагностировать заболевание на разных этапах его развития, определить стадию процесса, форму той или иной болезни. Гистологическое исследование в дерматологии имеет свои методологические границы. В части случаев установить точный диагноз при морфологическом исследовании биоптата невозможно. Лишь немногие дерматозы, кроме опухолей, имеют характерное (специфичное) гистологическое строение. Чаще гистологическая картина позволяет только предполагать той или иной диагноз, а может быть совершенно неспецифичной. Значение гистопатологического исследования часто заключается в подтверждении клинического диагноза или исключении тех дерматозов, диагностика которых основывалась на клинической картине заболевания. Наибольшие трудности встречаются при гистологическом исследовании большой группы неинфекционных воспалительных дерматозов. При чешуйчатом и красном плоском лишае, красной волчанке гистологические изменения обычно специфичны, однако гистологический диагноз может быть только предположительным. При розовом лишае и парапсориазе гистологические изменения всегда неспецифичны. В случаях инфекционных заболеваний (глубокие микозы, туберкулез, сифилис) клинический диагноз может быть установлен только после применения более точных (ПЦР, иммунофлуоресценция) дополнительных методов определения возбудителя. Сочетание клинических и морфологических данных делает клиническую диагностику возможной даже в тех случаях, когда изменения в структурах кожи не являются характерными. Наиболее информативное гистологическое исследование возможно при получении патологоанатомом детальных клинических данных, включая дифференциальный диагноз и фотографии пораженного очага. Важно корректно провести биопсию пораженного очага. Гистологическое исследование полностью развившегося патологического элемента более информативно, чем исследование свежего или развивающегося элемента. Как правило, не рекомендуется включать нормальную ткань в участок биопсии (У.Ф. Левер, 2014) – многие дерматозы характеризуются гистологическими изменениями нижней части дермы и подкожной жировой ткани. Если на коже имеется несколько типов высыпных элементов, для точного гистологического диагноза целесообразно исследовать все. Первый этап диагностики любого поражения кожи включает анализ анамнеза, симптомов, возникновения и течения заболевания, его продолжительности, локализации патологических изменений и других факторов экзогенного или эндогенного характера, в том числе эндокринных, обменных, нервных и иммунных нарушений. Большое значение имеют данные о давности заболевания, сезонности и склонности к рецидивам. Пребывание больных в эндемичных районах позволяет установить диагноз инфекционных дерматозов (лейшманиоза, лепры, тропических трепонематозов и др.); работа с животными позволяет заподозрить глубокую трихофитию, сибирскую язву. Контакт с неблагоприятной профессиональной средой (углеводороды, химические соединения) обусловливает возникновение профессиональных дерматитов, экземы, меланодермий. Тестовые задания Вариант 1. 1. Эпидермис включает следующие слои: а) базальный г) шиповатый б) зернистый д) сосочковый в) блестящий е) роговой 2. Нормальный цвет кожи зависит от: а) меланина г) оксигемоглобина б) каротина д) редуцированного гемоглобина в) билирубина 3. Рубцовая атрофия кожи характерна для: а) псориаза б) экземы в) красной волчанки г) дерматита 4. Укажите физиологические особенности детской кожи а) несовершенная защитная функция - рН кожи у детей от 6,12 до 6,72 б) ослаблена функция защиты кожи от ультрафиолетовых лучей в) помимо кератина клетки эпидермиса синтезируют сквален – жироподобное вещество, входящее в состав водно-липидной мантии г) несовершенная терморегуляция д) секреторная функция активна, теряется больше воды, витаминов, гормонов и ферментов е) дыхательная и всасывательная функции более выражены ж) высокая регенеративная способность 5. Укажите типичную локализацию сальных желез а) кожа волосистой части головы б) кожа лица в) кожа груди г) кожа межлопаточной области д) крупные складки 6. Кожа развивается из следующих зародышевых листков: а) экто- и мезодермы б) мезодермы в) энтеродермы г) эктодермы 7. Дерма представлена а) коллагеновыми волокнами б) межуточным веществом в) подкожно-жировой клетчаткой г) роговым слоем д) блестящим слоем 8. Кожа выполняет следующие функции: а) иммунную б) двигательную в) секреторную г) обонятельную д) опорную 9. Чувство холода и тепла воспринимается а) тельцами Руффини б) тельцами Фаттер-Пачини в) колбами Пазини-Пиерини г) свободными нервными окончаниями д) колбами Краузе 10. Резорбционные свойства кожи снижены а) при воспалительных изменениях б) на себорейных участках в) в местах физиологического гиперкератоза г) в местах с тонким роговым слоем д) в детском возрасте Вариант 2. 1. К первичным элементам сыпи относятся: а) пятно б) узел в) язва г) эрозия д) экскориация 2. К вторичным элементам сыпи относятся: а) язва б) пузырь в) трещина г) эрозия д) корка 3. Различают следующие разновидности пятен: а) воспалительные б) лентикулярные в) пигментные г) каплевидные д) нумулярные 4. В волосе различают а) стержень б) стекловидное вещество в) корень г) клетки Меркеля д) коллагеновые волокна 5. Сальные железы характеризуются следующими признаками: а) по типу секреции - эккриновые б) по строению - трубчатые в) располагаются на ладонях г) выделяют жир д) по строению – альвеолярные 6. Основные функциями кожи являются: а) защитная б) терморегуляции в) экскреторная г) эндокринная д) зрительная 7. Для бугорка характерно а) отсутствия полости б) истончение всех слоев кожи в) утолщение всех слоев кожи г) разрешение с образованием рубца или рубцовой атрофии д) разрастание сосочков дермы 8. К вторичным элементам сыпи относятся: а) пузырь б) гнойничок в) корка г) чешуйка д) пятно 9. Лихенификация - это а) бесполостное уплотнение кожи в пределах гиподермы б) полость, заполненная гноем в) дефект кожи линейной формы г) утолщение, усиление нормального ее рисунка д) истончение всех слоев кожи 10. Эрозии предшествует а) узел б) бугорок в) волдырь г) пузырь д) язва Ситуационные задачи Задача 1. Ребенок 4 лет доставлен в больницу с жалобами на внезапное появление высыпаний на коже лица, туловища, конечностей, сопровождающихся сильным зудом. Со слов матери ребенка, накануне ребенок ел апельсины. Объективно: патологический процесс носит распространенный характер. Высыпания представлены возвышающимися над поверхностью кожи островоспалительными отечными ярко-красными элементами различной формы, образующими кольца, дуги. 1. О каких морфологических элементах можно думать? 2. Можно ли назвать подобную сыпь папулезной? 3. Какой механизм лежит в основе развития данных элементов? Задача 2. По поводу ангины больному был назначен пенициллин, который он неоднократно принимал ранее. На второй день после начала приема антибиотика на коже появилась пятнистые высыпания, сопровождающиеся зудом. 1. Дайте определение описанному морфологическому элементу сыпи. 2. На основании каких данных устанавливается диагноз кожного заболевания? Задача 3. В стационар госпитализирован ребенок 3-х лет с рождения страдающий зудящим заболеванием, обостряющимся после погрешностей в питании, чаще в холодное время года. На коже в области шеи, запястий, локтевых сгибов имеются мелкие элементы ярко-розового цвета, сливающиеся в очаги инфильтрации, расчесы, кровянистые корки. В области локтевых сгибов, запястий, подколенных ямок кожа резко уплотнена, подчеркнут кожный рисунок. 1. Какие вторичные морфологические элементы отмечены при описании данной клинической картины? 2. Какие морфологические характеристики соответствуют определению «лихенификация»? Задача 4. На прием обратилась мать с ребенком 2 лет, страдающим атопическим дерматитом. Со слов матери после употребления в пищу шоколада у ребенка в области очагов поражения развились покраснение кожи, отечность, множество узелковых и пузырьковых элементов, часть из которых, вследствие расчесывания кожи, нагноилась. При осмотре в области щек, туловища большое количество серозных, гнойных и геморрагических корочек, плотно сидящих на шелушащейся коже. 1. Какие из перечисленных морфологических элементов явились причиной: - серозных корочек? - гнойных корочек? - геморрагических корочек? Различают серозные корки, состоящие в основном из фибрина, среди волокон которого находится небольшое количество лейкоцитов и деструктивно измененных клеток эпидермиса; гнойные, которые пронизаны большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, и кровянистые, характеризующиеся тем, что среди масс фибрина, кроме лейкоцитов и распадающихся эпидермальных клеток, находится большое количество гемолизированных эритроцитов генетическое нарушение барьерной функции кожи приводит к проникновению аллергенов из окружающей среды в кожу, что вызывает имммунологические реакции и воспаление, а также колонизацию пиококков и грибов; активация неиммунных механизмов высвобождения медиаторов аллергического воспаления; наличие хронических очагов инфекции (чаще ЛОР органов и желудочно-кишечного тракта); генетическое нарушение барьерной функции кожи приводит к проникновению аллергенов из окружающей среды в кожу, что вызывает имммунологические реакции и воспаление, а также колонизацию пиококков и грибов; эндокринные дисфункции (гиперкортицизм, гипоандрогения, гипоэстрогения, гипертиреоз); Задача 5. На прием к дерматовенерологу обратился больной с жалобами на появление сыпи в области грудной клетки, верхних конечностей, шеи. При осмотре выявлено, что сыпь имеет ярко-розовую окраску, не возвышается над уровнем кожи, поверхность элементов слегка шелушится. Размеры высыпаний варьируют от 0,5 до 1 см в диаметре. При надавливании элементы сыпи исчезают, затем снова появляются на том же месте. 1. О каких морфологических элементах идет речь? 2. Какой механизм лежит в основе формирования подобных высыпаний? Задача 6. У подростка 16 лет, лечившегося в стационаре по поводу конглобатных угрей, на коже лица, спины выявлены округлые и неровные образования, выступающие над поверхностью кожи, лишенные кожного рисунка и волос. 1. Какие морфологические элементы имеются у больного? 2. К первичным или вторичным их следует отнести? Ответ: 1. На коже у больного имеется рубцовая атрофия. 2. Рубцовая атрофия относятся к вторичному морфологическому элементу, образующейся на ранее не поврежденной коже. Задача 7. После попадания кипятка у ребенка 10 лет на коже левой кисти появился крупный полостной элемент, заполненный серозной жидкостью. Отмечается резкая болезненность. Пальпаторноэлемент плотный, напряженный. 1. Какой это морфологический элемент? 2. Что лежит в основе его развития? |