Модуль ДВ. модуль_дв_1. 1. Анатомия и гистология кожи. Особенности строения и функции кожи у детей. Патогистология. Морфологические элементы. Методика обследования при заболеваниях кожи у детей
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
Тема 1. Анатомия и гистология кожи. Особенности строения и функции кожи у детей. Патогистология. Морфологические элементы. Методика обследования при заболеваниях кожи у детей. 1. Морфология кожи. Кожа представляет собой трехкомпонентную систему, образованную эпидермисом, дермой и подкожно-жировой клетчаткой, которые находятся в морфофункциональном единстве (Рис. 2.1). Таким образом, в коже имеются эпителиальная и соединительнотканная части. ЭПИДЕРМИС является многослойным плоским ороговевающим эпителием, имеет слоистое строение и обладает высокими регенераторными свойствами. Он расположен на базальной мембране, которая служит для него эластической опорой, прочно связывает эпителий с коллагеновыми волокнами дермы и препятствует росту эпителия вглубь дермы, как это бывает при раковых опухолях, когда базальная мембрана разрушается. В настоящее время считается, что компоненты базальной мембраны синтезируются эпителиальными клетками. В эпидермисе более или менее постоянно происходит несколько процессов: • деление клеток в глубоком слое, выталкивание в результате этого части клеток из глубоких слоев по направлению к поверхности; • превращение клеток, наиболее удаленных от дермы, в роговое вещество; • слущивание рогового вещества с поверхности. Поскольку при продвижении клеток к поверхности они претерпевают изменения, то создается впечатление, что эпидермис образован несколькими слоями. Эти слои следующие: 1. Базальный слой 2. Слой шиповатых клеток 3. Зернистый слой 4. Блестящий слой 5. Роговой слой Вторым структурным компонентом кожи является ДЕРМА. Она придает коже прочность, обеспечивает питание и дыхание эпидермиса. Являясь проводником кровеносных сосудов и нервов, она прини мает участие в выполнении всех функций кожи. В дерме различают два слоя; подэпидермальный, или сосочковый, образованный рыхлой волокнистой соединительной тканью, и глубокий, или сетчатый, состоящий из плотной неоформленной волокнистой соединительной ткани. Последний без резких границ переходит в подкожно-жировую клетчатку, связывающую кожу с более глубоко лежащими тканями. В ней откладывается жир, являющийся не только запасом питательных веществ, но одновременно смягчающий толчки и удары, выполняющий термоизоляционную роль. В состав этого слоя входит рыхлая неоформленная соединительная ткань, превращающаяся в жировую. Там, где кожа малоподвижна, подкожный слой пронизан тугонатянутыми соединительнотканными пучками, прикрепляющими ее к фасциям и надкостнице. Там же, где кожа более подвижна, но имеет мало жировых отложений, подкожная клетчатка образована из соединительнотканных пластинок. В большинстве же участков подкожно-жировой клетчатки она состоит из жировых долек, форма и расположение которых определяется ходом кровеносных сосудов, положением соединительнотканных пластинок, окружающих эти дольки, и механическими факторами. В соединительнотканной части кожи располагаются железы, развивающиеся из эпидермиса, т. е . имеющие эктодермальное происхождение. В коже имеются три разновидности желез: сальные, потовые и молочные. Сальные железы - это простые альвеолярные железы с разветвленными концевыми отделами. Они почти всегда расположены по соседству с волосами. Их выводной проток обычно располагается в волосяную воронку. Один волос имеет одну или две сальные железы. Размеры сальных желез не всегда соответствуют величине волос, и иногда небольшие по размеру волосы сопровождаются крупными сальными железами. В ряде случаев протоки крупных сальных желез открываются непосредственно на поверхности кожи. Это так называемые свободные сальные железы. Потовые железы - простые трубчатые. Их концевые отделы также залегают в дерме (глубже сальных желез, на границе дермы и гиподермы) в виде длинных слепых трубок, завитых в клубочек. Основу стенки концевых отделов составляет однослойный кубический эпителий, снаружи от которого располагаются миоэпителиальные клетки. Секреторный отдел потовой железы постепенно переходит в выводной проток, выстланный двух- и трехслойным эпителием. Проток открывается или в волосяное влагалище, выше устья сальных желез, или, чаще, свободно на поверхности кожи. По типу секреции потовые железы разделяются на мерокриновые (эккриновые) и апокриновые. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ ТКАНЬ (клетчатка; гиподерма). Представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, в кот14 рой MOtyr накапливат1>ся жировые клетки. Смягчает действие на организм механических факторов, поэтому особенно хорошо развита в тех участках кожи, которые подвергаются постоянным механическим воздействиям (подушечки пальцев, подошвы и т.д.). Здесь подкожная клетчатка не исчезает даже при сильном истощении. При ожирении отмечается не только гипертрофия жировых клеток, но и увеличение их числа (гиперплазия). В результате объем клетчатки может достигать больших величин. 2. Особенности анатомического строения кожи в различные возрастные периоды у детей. Отличия кожи детей от кожи взрослых видны уже макроскопически. Она отличается бархатистостью, повышенным тургором, розоватым оттенком и слабовыраженным рисунком рельефа. Из-за более низкой, чем у взрослых, пигментообразовательной функции, кожа детей выглядит более светлой. У новорожденных толщина кожи составляет примерно 1,2 мм, т.е. она в 1,5-3 раза тоньше, чем у взрослого. Значительно (в 6-8 раз) ниже также общая поверхность кожи. Эпидермис новорожденных и грудных детей также значительно тоньше, чем у взрослых. Митотическая активность базальных кератиноцитов (а часть и шиповатых) значительно выше, смена клеток (клеточная кинетика) характеризуется повышенной скоростью. Разделение эпидермиса на слои (стратификация) достаточно хорошо выражено, однако некоторые авторы [Леонтюк А.С. и соавт. 1996] указывают, что зернистый и блестящий слои у новорожденных могут отсутствовать, а в тех участках, где они выражены (ладони, подошвы), имеют прерывистый ход. Роговой слой рыхлый, состоит из нескольких (2-3) рядов корнеоцитов. Роговые чешуйки мало адгезивны, легко происходит эксфолиация. Гистохимическое исследование на гликоген показывает его отсутствие в базальных кератиноцитах. В небольшом количестве и нере136 гулярно он выявляется в верхних рядах шиповатого слоя, а в зернистом и роговом обнаруживается еще реже. При электронномикроскопическом исследовании цитоплазма кератиноцитов содержит у новорожденных и грудных детей большое количество органелл, особенно в базальном слое; увеличено содержание рибосом, митохондрий, развиты комплекс Гольджи и гранулярная эндоплазматическая сеть. Митохондрии имеют матрикс повышенной плотности, богаты ферментами, что свидетельствует о высокой активности биологического окисления. Часто встречаются митохондрии с признаками гипертрофии. Количество меланина в клетках базального слоя резко уменьшено, видны в основном изолированные меланосомы и крайне редки их комплексы, обычные в кератиноцитах взрослых. Такие комплексы впервые появляются у детей 4-летнего возраста. Пучки тонофиламентов в эпидермисе более короткие, чем у взрослых, они достигают того же состояния, что и у взрослых, к 4-летнему возрасту. В шиповатом и зернистом слоях между кератиноцитами помимо десмосом часто имеются плотные контакты, выполняющие барьерную функцию при транспорте веществ через эпителий. Кератиносомы выявляются в несколько большем, чем у взрослых, количестве, в основном в эпителиоцитах верхних отделов шиповатого и в зернистом слоях. В клетках зернистого слоя увеличено количество различных органелл, а гранулы кератогиалина имеют меньшие размеры, большую плотность и окружены большим числом рибосом. Это может свидетельствовать об усиленном синтезе компонентов кератогиалина. В роговом слое в межкорнеоцитарных промежутках обнаруживаются кератиносомоподобные структуры. В эпидермисе детей выявляется увеличенное количество клеток Лангерганса, а число меланоцитов, напротив, снижено. Клетки Лангерганса характеризуются хорошо развитыми органеллами, особенно развиты комплекс Гольджи, а также гранулы Бирбека. Это может свидетельствовать о повышенной активности клеток Лангерганса в это время. Базальная мембрана в эпидермисе новорожденных развита слабо. Электронная микроскопия показывает, что в принципе строение дермо-эпидермального соединения аналогично таковому у взрослых, но количество крепящих (якорных) фибрилл значительно меньшее. Это свидетельствует о менее прочном, чем у взрослых, соединении дермы и эпидермиса. С возрастом численность крепящих фибрилл увеличивается [Цветкова Г.М., Гетлинг М.З., 1993]. Гребешки эпидермиса, формирование которых начинается еще в эмбриональном периоде, тем не менее еще недоразвиты, их формирование идет в течение первого года жизни. Также слабо развиты сосочки дермы. 137 Дерма новорожденных уже отчетливо разделена на сосочковый и сетчатый слои. Коллагеновые волокна в обоих слоях тонкие, нежные, а в сетчатом слои они, кроме того, короткие и имеют рыхлое расположение, хотя содержание SH-rpynn и гликопротеинов в них примерно то же, что и у взрослых. Эластическая сеть волокон выражена слабее, чем у взрослых, эти волокна также тоньше. Значительно тоньше и ретикулярные волокна, хотя уже в это время они имеют ту же, что и у взрослых, топографию. Капиллярная сеть дермы выражена лучше, чем у половозрелых индивидуумов. Просветы сосудов более широкие. Количество клеток, в первую очередь периваскулярных, значительно большее, чем у взрослых. Особенно много фибробластов, есть также гиститоциты, лимфоциты, много тучных клеток. В цитоплазме фибробластов снижено содержание окислительно-восстановительных ферментов. Тучные клетки располагаются преимущественно паравазально, а также вокруг придатков кожи, обладают слабо выраженной метахромазией и содержат мало цитоплазматических гранул. Это типичные молодые тучные клетки. Подкожно-жировая клетчатка у маленьких детей выражена хорошо, но не везде одинаково: Ее толщина составляет у новорожденных от 0,7 до 3 мм, а к 7 годам достигает 10 мм. Характерны обильное кровоснабжение жировых долек, слабая выраженность междольковых прослоек соединительной ткани, большое содержание малодифференцированных липоцитов эмбрионального типа. Такие клетки имеют небольшие размеры, содержат мало жировых включений. У новорожденных хорошо развита бурая жировая ткань вокруг шеи, между лопатками, вдоль позвоночника. При понижении температуры тела бурая жировая ткань начинает вырабатывать большое количество тепла. Производные кожи. Волосы. У новорожденного ребенка волосы имеют характер пушковых и остаются тонкими несколько лет. Мозговое вещество в таких волосах не выражено либо отсутствует. Волосяные фолликулы развиты хорошо, но эпителиальные влагалища, а также соединительнотканная сумка очень тонкие. В цитоплазме эпителиальных влагалищ содержание гликогена несколько ниже, чем у взрослых, в них уменьшено содержание SH-rpynn. Активность ферментов энергетического достаточно высокая. Сальные железы сформированы и функционируют, но развиты неполностью. Образованы небольшим числом клеток, в которых уменьшено содержание SH-rpynn, гликогена и РНК. Секреция желез начинается еще во внутриутробном периоде, когда они вырабатывают первородную сыровидную смазку. Выводные протоки сальных желез имеют колбовидную форму, очень тонкие стенки и дают короткие ответвления. 138 Потовые железы у новорожденных развиты хорошо, но их концевые отделы меньше, чем у взрослых. В клетках концевых отделов желез содержиться значительное количество гликогена, несколько ниже его содержание в клетках протоков. Функционально железы еще недоразвиты. Поэтому терморегуляционные механизмы несовершенны. Нервный аппарат у новорожденных детей развит слабее, чем у взрослых. Некоторые авторы считают, что он может развиваться вплоть до половозрелого сотояния. Большая часть нервных волокон имеет небольшой диаметр и немиелинизирована. Чувствительные нервные приборы недоразвиты. Так, тельца Мейснера находятся в зачаточном состоянии, а тельца Фатер-Пачини имеют меньший, чем у взрослых, диаметр и более тонкую с меньшим числом слоем соединительнотканную капсулу. Однако вместе с тем плотность инкапсулированных нервных окончаний у новорожденных в два раза выше, чем у взрослых [Леонтюк А.С. и соавт., 1996]. С увеличением возраста ребенка происходит созревание всех составных частей и производных кожи. К 6-10 годам жизни кожа детей достигает той же толщины, что и у взрослых, однако даже у подростков 16 лет все виды волокон дермы имеют меньшую, чем у взрослых толщину. У 7-летнего ребенка толщина и строение эпидермиса приближаются к таковым у взрослого человека. Гистологически характеристика эпидермиса 6-10 летних детей также мало чем отличается от взрослых за исключением более высокого содержания РНК в ядрах кератиноцитов. В дерме с возрастом постепенно увеличивается содержание эластических волокон, которые вначале тоньше, менее извитые и в меньшем количестве, чем у взрослых. Затем их число возрастает, они формируют от 4 до 6 расположенных параллельно поверхности эпидермиса сетей, которые связаны между собой вертикально или косо направленными отдельными волокнами. Основная масса эластических волокон тяготеет к средним и нижним слоям дермы. У детей 7 лет еще нет густых и клубкообразных сплетений эластических волокон в верхней части дермы кожи лица и других открытых мест, что характерно для взрослых. Количество клеточных элементов в сосочковом слое дермы, особенно периваскулярно, уменьшается с возрастом. Особенно снижается количество тканевых базофилов. Волосы приобретают строение, аналогичное строению волос у взрослых индивидуумов. Количество волос может быть увеличено в два раза по сравнению со взрослыми. В клетках наружного корневого влагалища в это время выявляются гипертрофированные органеллы. Сальные железы претерпевают выраженную перестройку. У детей 1 года они гипертрофируются и гиперфункциогируют, выделяя кожное сало с повышенным содержанием холестерина. После 1 года жизни сальные железы подвергаются гипотрофии, что сохраняется вплоть до состояния половозрелости. В этот промежуток времени уменьшаются секреторные отделы, а выводные протоки приобретают большую разветвленность, становятся более прямыми, стенки их утолщаются. В момент полового созревания размеры сальных желез увеличиваются и к 18-25 годам жизни достигают максимума. Секреция желез также достигает максимума. Потовые железы после 1 года жизни постепенно увеличиваются в размерах и активизируются в функциональном плане. Полное развитие их происходит к 5-7 годам жизни. К моменту полового созревания развиваются апокриновые потовые железы. К периоду полового созревания отмечается дальнейшее утолщение гиподермы 3. Физиология и биохимия кожи. Особенности у детей. Защитные свойства кожи Помимо выполнения важных физиологических функций, кожа является органом защиты организма от вредных влияний на него внешней среды. К таковым могут относиться влияния механические, химические, температурные, световые, электрические и др. От механических травм предохраняет плотность надкожицы, упругость волокнистых субстанций кожи, подстилка в виде подкожно жировой клетчатки. Нарушение одной из этих составных частей может привести к резкому падению защитных свойств кожи в отношении механических влияний. Будучи смазано природным жиром, надкожица предохраняет кожу от вредного воздействия пота, воды и ряда механических воздействий. Неповрежденная надкожица является плохим проводником тепла, электричества. Большая роль принадлежит коже в защите организма от световой энергии. В этом отношении особое значение приобретает пигментообразовательная функция кожи, способствующая задерживанию на ее поверхности световых лучей. При этом образующийся витамин D из кожи транспортируется внутрь организма и оказывает мощное возбуждающее действие на обмен веществ. Неповрежденная надкожица предохраняет организм от внедрения различных инфекций, например, гноеродных и многих других микроорганизмов. Кожа играет роль в борьбе организма с проникшей в него инфекции путем выработки особых защитных веществ. Участие кожи в регуляции температуры Одним из проявлений взаимосвязи кожи со всем организмом является участие ее в регуляции тепла в теле. Организм животных и человека обычно сохраняет постоянную внутреннюю температуру (37,5 - 38°), независимо от того, находится ли он в условиях холодной зимы или жаркого лета Температура тела удерживается на известном уровне при помощи химической и физической терморегуляции. К первой относится та выработка тепла, которая происходит во всяком организме в результате обмена веществ и освобождения энергии; это регуляция теплопродукции. Вторая, физическая терморегуляция заключается в изменениях отдачи тепла из организма во внешнюю среду; это регуляция теплоотдачи. Кожа принимает участие главным образом в физической терморегуляции. Так как кожа, обладающая плохой теплопроводностью, получает тепло главным образом с притекающей к ней кровью, то температура кожи тем выше, чем больше через нее протекает крови. Сужение кожных сосудов ведет, поэтому к уменьшению теплоотдачи. Таким образом, физическая терморегуляция при снижении температуры окружающей среды достигается путем уменьшения теплоснабжения кожи. Наиболее благоприятной для человека является температура окружающей внешней среды в 18-20°. Понижение температуры ниже 18° (если действие холода не нейтрализуется соответствующей одеждой) ведет к усилению обмена веществ, к сужению сосудов кожи и к возникновению возбуждения в рецепторах кожи и слизистой оболочки носоглотки, воспринимающих холодовое раздражение. Если температура окружающей среды поднимается выше 25°, то возбуждаются рецепторы, воспринимающие тепловое раздражение, наступает расширение кровеносных сосудов, увеличивается прилив крови из внутренних органов к коже и одновременно усиливается отдача тепла организмом путем его излучения. Усиливается также деятельность потовых желез, а вместе с этим и теплоотдача путем испарения пота. В норме суточное количество пота колеблется в пределах от 400 до 800мл; при известных условиях потоотделение может значительно увеличиваться (до 10л и более). Испарение пота с поверхности кожи ведет к понижению температуры тела. Нарушения терморегуляционной функции кожи отражаются на состоянии всего организма. |