Модуль ДВ. модуль_дв_1. 1. Анатомия и гистология кожи. Особенности строения и функции кожи у детей. Патогистология. Морфологические элементы. Методика обследования при заболеваниях кожи у детей
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
9. Этиопатогенез, клиника, дифференциальный диагноз профессиональных заболеваний химической природы. Все химические факторы по своему действию на кожу делят на 3 группы: 1) Химические вещества, оказывающие первичное раздражающее кожу действие. К ним относят: а) облигатные раздражители – это концентрированные неорганические кислоты и щелочи, соли щелочных металлов, БОВ кожно-нарывного действия; б) факультативные раздражители кожи: слабо концентрированные неорганические кислоты и щелочи, большинство органических растворителей, смазочные масла, мазут, деготь, нафтеновые углеводороды и др. 2) Химические вещества, оказывающее фотодинамическое действие. К этой группе веществ относятся: а) средние и тяжелые фракции углеводородов (гудрон, асфальт, крезотовое масло, толь); б) медикаменты (аминазин, сульфаниламидные препараты). Они вызывают фотодерматиты. 3) Химические вещества, оказывающие сенсибилизирующее воздействие на кожу. К ним относятся: а) сенсибилизаторы, действующие преимущественно контактным путем (хром, никель, кобальт, полимеры, скипидар и др.); б) сенсибилизаторы, действующие преимущественно не контактным путем (пероральный или ингаляционный путь введения аллергена). Эти вещества в зависимости от активности антигенного воздействия и, главное, от реактивности организма вызывают аллергические дерматиты, токсидермии, экзему. Проф. дерматозы химической этиологии: А) От воздействия первичных раздражителей (эпидермиты, контактные дерматиты, химические ожоги, изъязвления кожи и слизистых, онихии и паронихии). Б) От воздействия сенсибилизирующих веществ (аллергический дерматит, экзема, токсидермия, крапивница). В) От воздействия углеводородов – продуктов переработки нефти, каменного угля и сланцев (фолликулиты и акне, токсическая меланодермия, ограниченные кератодерм ии, фотодерматиты). Г) Дерматокониозы. Профессиональным считается заболевание, возникающее под влиянием систематического и длительного действия на организм определенных вредных факторов, свойственных данной профессии, либо условий труда на том или ином производстве. Дерматозы, которые формируются под влиянием различных непрофессиональных причин, но течение которых ухудшается при действии производственных раздражителей, не считаются профессиональными. Профессиональные поражения кожи вызываются химическими, физическими воздействиями, инфекционными, паразитарными факторами. Наиболее распространены профессиональные дерматозы, обусловленные действием химических веществ. Однако эти причинные факторы в основном факультативные. Они вызывают изменения кожи, если действуют в комбинации с другими экзо- и эндогенными патогенетическими факторами. Химические вещества, первично раздражающие кожу, подразделяются на облигатные (концентрированные неорганические кислоты и щелочи, соли щелочных металлов), вызывающие химические ожоги и изъязвления кожи, и факультативные (слабые неорганические кислоты и щелочи, большинство органических растворителей) раздражители, а также средства, вызывающие поражение фолликулярного аппарата кожи (смазочные масла, хлорированные нафталаны, деготь, гудрон, пек и др.). Химические вещества, оказывающие преимущественно сенсибилизирующее воздействие на кожу, подразделяются на действующие непосредственно, контактным прямым путем (хром, никель, кобальт, скипидар, натуральные и искусственные полимеры) и сенсибилизаторы, действующие преимущественно пероральным или ингаляционным путем (например, на фармацевтическом производстве). У лиц некоторых профессий бывают так называемые профессиональные приметы, или стигмы, которые надо отличать от профессиональных заболеваний кожи. Так, у шахтеров в коже может откладываться угольная пыль, у трубочистов - сажа, у лесозаготовителей образуются трещины, ссадины на руках, у землекопов, дровосеков встречаются омозолелости, у моряков пигментация кожи возникает под действием солнечных лучей, у слесарей и смазчиков машин - от смазочных масел, у лиц, работающих с металлическим серебром, развивается аргирия (кожа становится серо-голубоватой), у сталеваров, кузнецов, литейщиков появляются телеангиэктазии, у жестянщиков, кузнецов после ожогов остаются рубцы, рубцевидные атрофии. Профессиональные стигмы не ведут к нетрудоспособности. Эпидермиты (эпидермозы)проявляются резкой сухостью кожи, шелушением, болезненностью, иногда глубокими трещинами без выраженных воспалительных явлений и уплотнения кожи. Они возникают преимущественно на кистях в результате длительного воздействия на кожу органических растворителей, охлаждающих эмульсий и других обезжиривающих веществ (бензин, керосин, ацетон, уайтспирит). В большинстве случаев эпидермиты не приводят к потере трудоспособности и исчезают после прекращения контакта с раздражителем, но появляются вновь при возвращении к прежней работе. Контактные дерматиты(неаллергические) возникают под воздействием химических веществ с раздражающими свойствами. Это наиболее распространенная группа профессиональных дерматозов. Кожа краснеет, развивается отек, возникает чувство жжения, иногда образуются мелкие и крупные пузыри, которые быстро вскрываются, превращаясь в обильно мокнущие поверхности. Контактный дерматит развивается на месте соприкосновения кожи с производственными раздражителями и не распространяется за эти пределы; его очаги резко отграничены от здоровой кожи. Этиологическим фактором могут быть органические растворители, эмульсии, кислоты, щелочи, краски, лаки и другие химические вещества. Чаще всего поражается кожа рук, лица, шеи. Как и эпидерми-ты, контактный дерматит быстро проходит после прекращения контакта с раздражающим кожу веществом. Однако при распространенном и тяжелом контактном дерматите временно утрачивается трудоспособность. Масляные фолликулитывозникают на местах непосредственного соприкосновения кожи с минеральными маслами или промасленной спецодеждой. Болеют преимущественно мужчины, чаще с густым волосяным покровом тела. В основном поражается наружная поверхность предплечий и бедер, реже - кожа живота и ягодиц. В начале заболевания скопления в устьях волосяных фолликулов масла, пыли и роговых чешуек напоминают черные точки. Затем в области отдельных фолликулов развиваются воспалительные узелки диметром 2-3 мм, сходные с обычной угревой сыпью. В случае инфицирования стафилококками масляные фолликулиты могут трансформироваться в фурункулы. Узелки, черные точки (роговые пробки в устьях фолликулов) при масляных фолликулитах позволяют дифференцировать их с папулонекротическим туберкулезом. Дерматоз наблюдается у рабочих, имеющих контакт с продуктами нефтепереработки, каменным углем, шоферов и др. Токсические меланодермииразвиваются в результате длительного (5-10 лет и более) производственного контакта с углеводородами, получаемыми из нефти и каменного угля. Заболевание проявляется как общей интоксикацией (повышенная утомляемость, головная боль, слабость, разбитость, нарушение сна и аппетита и др.), так и возникновением на коже эритемы, пигментаций, фолликулярного гиперкератоза, телеанги-эктазий. Весьма своеобразны коричневато-серые пятна, которые сначала появляются в области лица, шеи, груди, а позднее и на коже туловища. Кожа пораженных участков делается шероховатой и постепенно истончается. Заболевание трудно поддается лечению.
Профессиональные изъязвления, бородавчатые разрастания. Поверхностные, относительно малоболезненные язвочки, округлой или овальной формы, с кровянистой корочкой на дне, приподнятым валиком и воспалительным венчиком в окружности появляются обычно при попадании химических растворов или порошкообразных раздражающих веществ на участки кожи, которые до этого были травмированы (порезы, ссадины, царапины, трещины и т.д.). Их внешний вид столь характерен, что они получили специальные названия - «прижоги» и «птичьи глазки». Типичная локализация профессиональных изъязвлений - пальцы рук, кисти, предплечья, реже - голени, бедра. После их заживления остаются беловатые вдавленные рубчики. Значительно тяжелее язвы, вызванные хромом, которые располагаются не только на коже, но и на слизистых оболочках носоглотки, полости рта. Аллергические профессиональные дерматозы. В эту группу входят аллергический профессиональный дерматит в результате повторных контактов с производственными аллергенами, способными сенсибилизировать организм, и профессиональная экзема, развитие которой во многом зависит от общего состояния организма (состояние нервной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, эндокринные нарушения, сопутствующая гнойная и грибковая инфекции и др.) При аллергическом дерматите кожные пробы с веществом, вызвавшим заболевание, обычно положительны, а с другими аллергенами - отрицательны. При экземе, как правило, отмечается поливалентная сенсибилизация.
Клинически аллергический дерматит напоминает контактный неаллергический дерматит, но в отличие от последнего высыпания не имеют четких границ и не ограничиваются местом соприкосновения с химическим раздражителем. При устранении аллергена заболевание быстро разрешается, но рецидивирует при возобновлении контакта. 19.2. Профессиональная экзема Профессиональная экзема протекает хронически, длительно, часто рецидивирует под влиянием не только производственных, но и бытовых раздражителей. Если в начале заболевания элементы локализуются на участках кожи, соприкасающихся с аллергеном (рис. 71), то впоследствии высыпания распространяются и на другие, отдаленные участки. Пораженные экземой участки кожи постепенно утолщаются, грубеют , наступает лихенификация, появляются трещины. Периодические рецидивы сопровождаются усилением воспаления, отеком, мокнутием, усилением зуда. Рис. 71. Профессиональная экзема  Профессиональная экзема локализуется преимущественно на открытых участках кожного покрова, подвергающихся воздействию профессиональных раздражителей, и проявляется эритемой, везикуля-цией, папулезными высыпаниями, мокнутием и зудом. Прекращение контакта кожи с аллергеном не приводит к быстрому излечению, как при дерматите, а кожные пробы показывают, что у этих больных в большинстве случаев имеется поливалентная сенсибилизация вместо бывшей ранее моновалентной.Профессиональную экзему могут вызвать некоторые красители, соли никеля, хрома, особенно шестивалентного, содержащегося в цементе, парафенилендиамин, формальдегид, скипидар, бакелитовый клей, эпоксидные смолы и др. Обычно она развивается на фоне профессионального аллергического дерматита. В отличие от дерматита, при лечении профессиональной экземы встречаются такие же трудности, как и при лечении непрофессиональных экзем.
Профессиональные токсидермии и крапивница клинически не отличаются от обычных (см. соответствующие разделы). У этих больных аллерген попадает в организм через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, но не через кожу. Изменение места работы, т.е. устранение контакта с аллергеном, приводит к быстрому выздоровлению. Онихии и паронихии развиваются при постоянном контакте с химическими веществами - формалином, щелочами, каустической содой, хлорной известью. Ногтевые пластинки мутнеют, теряют блеск, становятся исчерченными, ломкими и деформированными. Вследствие развития подногтевого гиперкаратоза ногти отслаиваются от ногтевого ложа. Развивается воспаление с отеком, гиперемией и инфильтрацией ногтевых валиков. Это поражение дифференцируют с микотическими и стрептококковыми заболеваниями. Для диагностики аллергических заболеваний кожи, в том числе профессиональных, широкое применение получили так называемые кожные пробы или тесты, которые часто помогают выявить химический аллерген. Различают капельные, компрессные и скарификационные пробы. Последняя включает две разновидности - скарификационно-капель-ную и скарификационно-компрессную пробу. Наиболее просты капельные пробы, когда аллерген в виде капли наносят на внутреннюю поверхность кожи предплечья. Обычно результат пробы читают через 24 ч. Положительный результат выражается в воспалительной реакции различной интенсивности (легкая или сильная гиперемия, отечность, появление узелков и пузырьков). При отрицательном результате никаких изменений на месте нанесения пробы нет. Малая чувствительность по сравнению с другими методами - главный недостаток капельных проб. Компрессные пробы значительно чувствительнее, но их применение несколько сложнее. Аллерген наносят в виде раствора на марлю (11 см), покрывают компрессной бумагой и прибинтовывают к коже внутренней поверхности предплечья. Повязку снимают через сутки, а еще через сутки читают результат пробы. Отрицательные результаты капельной и компрессной проб служат основанием для проведения скарификаци-онной пробы и ее модификаций, когда испытуемое вещество наносят на травмированную скарификатором или скальпелем кожу.
Кожные пробы имеют вспомогательное значение в распознавании профессиональных дерматозов, так как могут быть положительными в остром периоде непрофессиональных аллергических дерматозов и отрицательными при всех неаллергических профессиональных дерматозах. Применяются также тесты in vitro: реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ), реакция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ), НСТ-тест с нитросиним тетразолием. Лечение предусматривает прежде всего прекращение контакта больного с раздражающими факторами, в том числе промышленным (производственным) аллергеном, что уже само по себе способствует улучшению состояния кожи или выздоровлению. Лечение профессиональных дерматозов (аллергических и неаллергических) и профессиональных экзем проводят по тем же принципам, что и таких дерматозов непрофессиональной природы. Глюкокортикостероиды (мометазона фуроат, крем, мазь наружно 1-2 раза в сутки в виде аппликаций или метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь, эмульсия наружно 1-2 раза в сутки в виде аппликаций; преднизолон) Диспансеризация включает обязательные периодические медицинские обследования рабочих, имеющих производственный контакт с опасными и вредными производственными факторами, мероприятия по реабилитации заболевших и оздоровлению условий труда. Важнейшее значение приобретают средства индивидуальной защиты кожи. Из химических факторов, действующих на костный мозг, наибольшее значение имеет бензол, его гомологи и производные. Среди химических веществ выделяют группу гепатотропных ядов, интоксикация которыми приводит к поражению печени. К их числу относятся хлорированные углеводороды (четыреххлористый углерод, дихлорэтан, тетрахлорэтан и др.), бензол и его производные (анилин, тринитротолуол, стирол и др.) некоторые пестициды (ртуть, хлор- и фосфорорганические соединения). Печеночный синдром наблюдается при воздействии ряда металлов и металлоидов (свинец, мышьяк, фтор и др.), мономеров, используемых для получения полимерных материалов (нитрил акриловой кислоты, диметилформамид и др.). В группу нейротропных веществ входят ртуть, марганец, сероуглерод, тетраэтилсвинец. Они оказывают преимущественное влияние на нервную систему, но также и на другие органы. Большинство из них обладает блокирующим действием на ферментативные системы, некоторые медиаторы и биологически активные вещества. Интоксикация ртутью. Интоксикация парами ртути возможна при добыче ртути на рудниках, выплавке ее из руд, при производстве измерительных приборов, пестицидов и т.д. В организм ртуть проникает в основном через органы дыхания. Поступление металлической ртути через пищеварительный тракт безвредно, так как она почти полностью выделяется из организма с калом. Выделяется ртуть из организма со всеми экскретами – с мочой, калом, слюной, потом, молоком кормящей женщины. Ртуть может депонироваться в различных паренхиматозных органах, в легких, костях. Патогенез. Ртуть - тиоловый яд, блокирующий сульфгидрильные группы тканевых белков, нарушает белковый обмен и течение ферментативных процессов. Этот механизм лежит в основе глубоких нарушений функции ЦНС, особенно ее высших отделов. Клиническая картина. Для острой интоксикации парами ртути характерны резкая слабость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка. Через несколько дней (1-2) развивается геморрагический синдром, язвенный стоматит и гингивит. В дальнейшем – полиурия, которая сменяется анурией БОЛЕЗНИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ Заболевания, обусловленные действием веществ с преимущественным поражением кроветворной системы..... 58 Интоксикация бензолом 59 Интоксикации амино- и нитросоединениями бензола и его гомологов 62 Интоксикация оксидом углерода 66 Интоксикация мышьяковистым водородом 69 Интоксикация свинцом 71 Заболевания, обусловленные действием веществ с преимущественным поражением гепатобилиарной системы 74 Заболевания, обусловленные действием веществ с преимущественным поражением почек и мочевыводящих путей 77 Заболевания, обусловленные действием веществ с преимущественным поражением нервной системы 82 Интоксикация ртутью 82 Интоксикация марганцем 84 Интоксикация тетраэтилсвинцом 86 Интоксикация сероуглеродом 87 Заболевания, обусловленные действием сельскохозяйственных ядохимикатов 89 Интоксикации хлорорганическими соединениями 90 Интоксикации фосфорорганическими соединениями 92 Интоксикации ртутьорганическими соединениями 95 Интоксикации мышьяксодержащими соединениями  |