Модуль ДВ. модуль_дв_1. 1. Анатомия и гистология кожи. Особенности строения и функции кожи у детей. Патогистология. Морфологические элементы. Методика обследования при заболеваниях кожи у детей
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
Тема 5. Аллергодерматозы (дерматиты, токсидермии, экзема). Этиопатогенез. Эпидемиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы терапии и профилактики. Курация больных. Вопросы для устного опроса; Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика экзем. Экзема — острое или хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, вызываемое различными экзогенными и эндогенными факторами, характеризующееся полиморфной сыпью и зудом. Коды по МКБ-10 L20–L30. Дерматит и экзема. L30.0. Монетовидная экзема. Эпидемиология Экзема составляет 30–40% всех кожных заболеваний. Этиология и патогенез Экзема развивается в результате комплексного воздействия эндогенных факторов (генетической предрасположенности, наличия сенсибилизации к различным аллергенам) и экзогенных факторов (бытовых, профессиональных, экологических и др.). Генетическая предрасположенность определяет нарушение иммунной регуляции, функции нервной и эндокринной систем. При экземе имеет место полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов. При заболевании одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть экземой у ребенка равен приблизительно 40%, при заболевании обоих родителей — 50–60%. Стрессовые ситуации, поражение периферических нервов, нарушения трофики кожи являются важными пусковыми факторами в развитии экземы у лиц с генетической предрасположенностью. У больных экземой часто констатируют функциональные изменения в деятельности ЦНС, преобладание активности безусловных рефлексов над активностью условных, нарушение равновесия между деятельностью симпатического и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы (с преобладанием парасимпатических влияний). При экземе установлены выраженные нарушения состояния глюкокортикоидного и тиреоидного звеньев эндокринной системы: повышение уровня АКТГ, кортизола, ТТГ, трийодтиронина. В патогенезе экземы определенную роль играют свободнорадикальные процессы («оксидантныйстресс »). Свободные радикалы активируют фосфолипазу А2, что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, из которой после воздействия циклооксигеназы и липооксигеназы возникают медиаторы воспаления: лейкотриены, простагландины и тромбоксаны. У лиц с наследственной предрасположенностью повышается синтез простагландина (ПГ) F2α, что вызывает усиленную стимуляцию синтеза циклического гуазинмонофосфата (цГМФ), который активирует выработку гистамина, серотонина и других медиаторов аллергических реакций. Экзематозные изменения кожи являются результатом гиперчувствительности замедленного типа, вызванной контактом с различными веществами: химическими (никель, хром, кобальт, парафенилдиамин, формальдегиды, минеральные масла, формалин, эпоксидные смолы, смазочно-охлаждающие жидкости и др.), биологическими (сок и пыльца растений и др.), лекарственными средствами (антибиотики, лейкопластыри и др.) и/или антигенными микробными детерминантами в очагах хронической инфекции.Механизм этих реакций включает проникновение неполного антигена (гаптена) в кожу, где образуется устойчивый комплекс гаптен–белок-носитель, который связывается в эпидермисе клетками Лангерганса, уже в качестве полного антигена представляется Т-хелперам и индуцирует в коже реакцию гиперчувствительности замедленного типа. По современным представлениям, в развитии экземы главную роль играют Т-лимфоциты (в основном Тh-1), несущие на своей поверхности специфические рецепторы к антигену и выделяющие ряд провоспалительных цитокинов: интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерферон-γ. Выброс биологически активных веществ (простагландинов, лейкотриенов, гистамина) вызывает развитие тканевых воспалительных реакций, что клинически проявляется гиперемией, отеком, зудом. Провоспалительные цитокины вызывают индукцию экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках, вследствие чего стимулируется приток лейкоцитов из сосудистого русла в очаг воспаления путем их трансэндотелиальной миграции. Дальнейшее продвижение и накопление иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления контролируется хемокинами, которые продуцируются макрофагами и эндотелиальными клетками. Клеточный инфильтрат в очаге воспаления, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов, способствует дальнейшему развитию воспаления. Выделяют следующие стадии: 1) эритематозная стадия. Появляются воспалительного характера пятна, постепенно сливающиеся между собой; 2) папулезная стадия. Образуются узелки ярко-красного цвета величиной до 2-3 мм, с четкими границами; 3) везикулярная стадия. На поверхности узелков появляются пузырьки с серозным содержимым до величины булавочной головки; 4) стадия мокнутия. Пузырьки вскрываются и на их месте образуются точечные эрозии, серозные колодцы, из которых выделяется экссудат; 5) корковая стадия. Серозная жидкость засыхает в серовато-желтые корки, под которыми постепенно восстанавливается роговой слой; 6) стадия шелушения. Характеризуется наличием на поверхности кожи большого числа отпадающих корочек и чешуек. Эти стадии могут иметь различную длительность и наступать в разное время, что и обусловливает наличие в одном очаге клинических признаков разных стадий. Нередко в центральных участках наблюдается регресс высыпаний, а к периферии - более свежие элементы. Клиническая картина Истинная (идиопатическая) экзема проявляется островоспалительной эритемой, отеком, на фоне которых формируются микровезикулы, а также экссудативные папулы. Микровезикулы быстро вскрываются, на их месте образуются точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из которых выделяется экссудат, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущенным эпителием. Серозная жидкость постепенно подсыхает, формируя серовато-желтые корки. Вследствие волнообразного развития воспалительного процесса все элементы (эритема, папулы, везикулы, эрозии, чешуйки, корки, экскориации) могут проявляться одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы — истинный полиморфизм. Поражение кожи при истинной экземе обычно начинается с области кистей и/или стоп. Очаги экземы имеют различные размеры с нечеткими границами. Характерно чередование пораженных участков кожи с непораженными («архипелаг островов»). Высыпания чаще симметричные, со склонностью к распространению на кожу предплечий, голеней и других участков кожного покрова. Больных беспокоит зуд различной степени интенсивности, что способствует развитию невротических расстройств и нарушению сна. По мере уменьшения воспалительных явлений мокнутие сменяется образованием корочек, чешуек, появлением вторичных гипо- или гиперпигментированных пятен, которые постепенно разрешаются. Экзематозный процесс может перейти в хроническое течение и продолжаться годами, клинически проявляясь очагами сухости, шелушения и образованием трещин. Нередко экзема осложняется присоединением инфекции с появлением пустул и гнойных корок. К разновидностям истинной экземы относятся пруригинозная и дисгидротическая формы. Пруригинозная экзема проявляется высыпаниями мелких, диаметром 1–2 мм, папуловезикулезных элементов на инфильтрированном основании, не вскрывающихся и не образующих эрозий. Очаги поражения располагаются на коже лица, локтевых сгибов, подколенных впадин, паховой области. Вследствие длительного течения, наличия множественных расчесов и развития инфильтрации кожа на пораженных участках становится сухой, грубой, появляются очаги гиперпигментации и лихенизации. Характерны приступообразный зуд, тяжелые невротические реакции, нарушение сна. Заболевание протекает хронически, с частыми рецидивами, характерны обострения в зимний период. Дисгидротическая экзема характеризуется образованием мелких, не более 1 мм в диаметре, плотных на ощупь пузырьков на боковых поверхностях пальцев, иногда на коже ладоней и подошв. Располагаясь в эпидермисе, пузырьки просвечивают сквозь него, напоминая зерна саго или сваренного риса. Реже встречаются крупные, многокамерные пузыри, после вскрытия которых образуются желтоватые корочки. Больных часто беспокоит сильный зуд. Дисгидротическая экзема может возникать на фоне эмоциональных перегрузок, провоцирующим фактором может служить влажная и жаркая погода. Рецидивы дисгидротической экземы, как правило, протекают с появлением сыпи на одних и тех же участках кожи, у многих больных сопровождаются трофическими изменениями ногтей. Микробная экзема развивается преимущественно на фоне сенсибилизации к различным инфекционным факторам (грибковым, бактериальным). Очаги поражения располагаются асимметрично, на местах травмирования кожи и/или очагов пиодермии (инфицированные раны, трофические язвы, свищи и др.). Высыпания могут локализоваться на любых участках кожного покрова, но наиболее часто поражают кожу нижних конечностей. Для микробной экземы характерно образование воспалительных, резко отграниченных от здоровой кожи очагов различных размеров с наличием эритемы, умеренной инфильтрации, папул, везикул, эрозий. В отдельных случаях возможно появление пустул, гнойных, геморрагических или серозных корок. Высыпания сопровождаются зудом различной степени интенсивности. Очаги склонны к периферическому росту. Вокруг них на внешне здоровой коже могут появляться отсевы — отдельные мелкие пустулы или папулы, эритематозные шелушащиеся очаги. В ряде случаев они могут трансформироваться в истинную экзему с образованием большого количества быстро вскрывающихся микровезикул и точечных эрозий с капельным мокнутием. К разновидностям микробной экземы относят монетовидную (нуммулярную или бляшечную), паратравматическую, варикозную, сикозиформную экзему и экзему сосков. Монетовидная экзема (нуммулярная ,бляшечная ) клинически проявляется округлыми очагами поражения диаметром 1–2 см с четкими границами. Характерно наличие незначительного отека, эритемы, мокнутия, наслоений серозно-гнойных корок. Высыпания, как правило, располагаются на верхних конечностях, в отдельных случаях процесс может носить распространенный характер. Этот вид экземы часто связан с очагами хронической инфекции или паразитарными заболеваниями, склонен к рецидивам и развитию резистентности к проводимой терапии. Паратравматическая (околораневая) экзема развивается в области послеоперационных рубцов, при переломах костей, остеосинтезе, местах неправильного наложения гипсовых повязок; характеризуется возникновением островоспалительной эритемы, экссудативных папул и/или пустул, образованием корок. Возможны поверхностное склерозирование кожи и отложение гемосидерина в тканях. Варикозная экзема возникает на фоне варикозной болезни. Развитию заболевания благоприятствуют травмы, мацерация кожи, нерациональная наружная терапия варикозных язв. Очаги поражения локализуются на нижних конечностях, преимущественно в области нижней трети голеней, часто в непосредственной близости с варикозными язвами, участками склерозирования кожи. Сикозиформная экзема развивается на фоне сикоза, при этом процесс выходит за пределы области оволосения, отмечаются «серозные колодцы», мокнутие и зуд, со временем появляется лихенификация кожи. Излюбленная локализация процесса — верхняя губа, подбородок, подмышечная область, лобок. Экзема сосков часто является следствием травмы при вскармливании ребенка или осложнением чесотки, но в некоторых случаях причина заболевания остается неизвестной. Экзема сосков характеризуется развитием на фоне незначительной эритемы слабовыраженной инфильтрации, мокнутия с наличием серозно-геморрагических корок, шелушения, возможно появление трещин и пустул. Экзема сосков обычно имеет двусторонний характер, не сопровождается уплотнением соска, поддается лечению глюкокортикоидами. Себорейная экзема развивается на так называемых себорейных участках: на коже волосистой части головы, лица, заушной области, груди, межлопаточной области, характеризуется наличием округлых желтовато-розовых эритематозных очагов с небольшой инфильтрацией, покрытых жирными желтоватыми чешуйками. На волосистой части головы образуются обильные слоистые желтоватые корки и чешуйки. Больные жалуются на зуд, иногда весьма интенсивный, который может предшествовать клиническим проявлениям заболевания. Помимо волосистой части головы, процесс может локализоваться на других участках роста волос: в области бровей, ресниц, подбородка и др. Длительно существующий воспалительный процесс на волосистой части головы может сопровождаться диффузной алопецией. Тилотическая (роговая, мозолевидная) экзема ограничивается областью ладоней и подошв, проявляется незначительно выраженной эритемой, очагами гиперкератоза и трещинами, может сопровождаться незначительным шелушением. Тилотическая экзема развивается чаще у женщин в климактерическом периоде. Глава 35 • Экзема 429 Профессиональная экзема развивается в процессе длительной сенсибилизации производственными факторами (химическими, биологическими и др.). Наиболее подвержены развитию заболевания рабочие металлургических заводов, химических, фармацевтических, пищевых предприятий. Профессиональная экзема характеризуется развитием на кожных покровах, преимущественно в местах контакта с аллергеном, эритемы, инфильтрации, отека, папулезных высыпаний, везикуляции с последующим мокнутием, появлением эрозий и корок. Процесс сопровождается выраженным зудом. При исчезновении этиологического фактора заболевание может разрешиться. Гистологическое исследование биоптатов кожи проводится по показаниям с целью дифференциальной диагностики. При остром процессе наблюдается спонгиоз, большое количество мелких пузырьков в эпидермисе; внутриклеточный отек в клетках шиповатого слоя; в дерме – расширение сосудов поверхностной сосудистой сети, отёк сосочков и лимфоидно-клеточная инфильтрация вокруг сосудов. При хроническом процессе в дерме наблюдается периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов, эозинофилов; в эпидермисе – акантоз, гиперкератоз, паракератоз, незначительный отек. Диагноз профессиональной экземы подтверждается кожными пробами с предполагаемыми профессиональными раздражителями, аллергологическими, иммунологическими тестами, методами функциональной диагностики. По показаниям назначаются консультации других специалистов: гастроэнтеролога, психоневролога, аллерголога, терапевта, эндокринолога. Принципы лечения экземы. Цели лечения - прекращение прогрессирования заболевания; - уменьшение зуда; - разрешение высыпаний; - профилактика рецидивов. Общие замечания по терапии Лечение экземы начинают с ограничения контактов с выявленными и потенциальными аллергенами и ирритантами. При всех формах экземы назначают общую гипосенсибилизирующую терапию, включающую антигистаминные препараты. При локализации высыпаний на нижних конечностях и выраженной отечности по согласованию с терапевтом возможно назначение мочегонных препаратов, при нарушении периферического кровообращения: антиагрегантов и венотоников, при эндотоксемии с целью удаления из кишечника аллергенов, нерасщепленных компонентов пищи и патологических метаболитов, образующихся при дисбиозе –энтеросорбенты. Показания к госпитализации. наличие островоспалительных явлений, приводящих к утрате трудоспособности. Схемы лечения. Медикаментозное лечение Системная терапия. 1. Антигистаминные препараты. В острой стадии экземы применяют антигистаминные препараты I поколения: - акривастин (С) 8,0 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10-20 дней [9,14] или - клемастин (С) 1,0 мг перорально 2 раза в сутки или 2,0 мг внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-20 дней [3,9] или - мебгидролин (С) 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10-20 дней [9,14] или - хлоропирамин (В) 25 мг перорально 3-4 раза в сутки или 20-40 мг внутривенно или внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 10-20 дней [3,9,14] или - хифенадин (А) 25 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10-20 дней [9] или - диметинден (С) 4 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10-20 дней [3,6,9,14]. В дальнейшем используются препараты II и III поколений: - лоратадин (А) 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10-20 дней [3,9] или - цетиризин (А) 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10-20 дней [3,9,14] или - левоцетиризин (А) 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10-20 дней [3,14] или - дезлоратадин (А) 5 мг 1 раз в сутки перорально в течение 10-20 дней [3,9] или - фексофенадин (А) 120-180 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10-20 дней [14]. 2. Глюкокортикостероидные препараты применяют при наличии выраженного воспаления: - бетаметазондинатрияфосфат+бетаметазонадипропионат (В) 2,0 мг/5,0 мг (1,0 мл) внутримышечно однократно (при необходимости повторяют через 10 суток, но не более 2 инъекций) [1,2] или - преднизолон (В) 25-30 мг в сутки перорально в течение 5-25 дней; назначении более 7 дней с дальнейшим снижением дозы на 5,0 мг каждые 5 дней до полной отмены препарата [1,2] или - дексаметазон (В) 0,004-0,008 мг (1,0-2,0 мл) в сутки в течение 3-7 дней [1,2]. 3. При выраженном кожном зуде назначают транквилизатор с антигистаминным действием: - гидроксизин (В) 25 мг перорально 2-4 раза в сутки в течение 3-4 недель [9,11]. 4. При наличии выраженной экссудации назначают детоксикационную терапию: - натрия хлорид (С) 200-400 мл 2-3 раза в неделю внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, на курс 3-5 вливаний [9] или - натрия хлорид + меглюмина натрия сукцинат+ калия хлорид +натрия гидроксид +магния хлорид (С) 200-400 мл 2-3 раза в неделю внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, на курс 3-5 вливаний [9]. 5. При наличии микробной экземы, вторичного инфицирования, лимфангоита, лимфаденита, повышения температуры применяют антибактериальные препараты: - ампициллин+клавулановая кислота (А) 875 мг+125 мг перорально 2 раза в сутки или 500 мг+125 мг перорально 3раза в сутки в течение 7-10 дней [3,5] или - доксициклин (А) 200 мг однократно, затем 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7-10 дней [5] или - левофлоксацин (А) 250 мг или 500 мг перорально 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней [3,4] или - офлоксацин (А) 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5-7 дней [4] или - цефазолин (А) 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [3,5] или - цефотаксим (А) 1,0 г внутримышечно 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [7] или - цефтриаксон (А) 1,0-2,0 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7-10 дней [4,5] или - ципрофлоксацин (А) 250 - 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5-7 дней [5]. 6. При тилотической экземе в случаях выраженной инфильтрации, гиперкератоза и/или торпидности к проводимой терапии рекомендуется назначение ретиноидов: - ацитретин (В) 10-25 мг в сутки перорально в течение 8-12 недель [5]. Наружная терапия 1. Примочки с 1% раствором танина, 2% раствором борной кислоты, 0,25% раствором серебра нитрата, ванночки с 0,01-0,1% раствором калия перманганата, раствором циндола 1-2 раза в сутки в течение 4-7 дней (D). 2. Антисептические наружные препараты (В) [4] - раствор бриллиантового зеленого, спиртовой 1% наружно на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 5-14 дней или - фукорцин, спиртовой раствор наружно на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 5-14 дней или - метиленовый синий, водный раствор 1%, наружно на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 5-14 дней или - хлоргексидина биглюконат, водный раствор 0,05% наружно на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 5-14 дней. 3. Глюкокортикостероидные препараты: - окситетрациклин+гидрокортизон, аэрозоль (В) 2 раза в сутки наружно в течение 5-7 дней [1,2,5] или - оксициклозоль, аэрозоль (В) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [1] или - бетаметазонавалериат, крем, мазь 0,1% (А) 1 раз в сутки наружно в течение 7-20 дней [10, 11] или - бетаметазондипропионат, крем, мазь 0,025%, 0,05% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [10, 11] или - гидрокортизона 17-бутират, крем, мазь 0,1% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 2-4 недель [11] или - клобетазола пропионат, крем, мазь 0,05% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [2, 11] или - метилпреднизолонаацепонат, крем, мазь 0,1% (А) 1 раз в сутки наружно в течение в течение 2-4 недель [10, 11] или - мометазонафуроат, крем, мазь 0,1% (А) 1 раз в сутки наружно в течение 2-4 недель [10, 11] или - алклометазонадипропионат, крем, мазь 0,05% (А) 2-3 раза в сутки наружно в течение 10-20 дней [1, 2]. 4. По мере стихания острых воспалительных явлений используют пасты, содержащие 2-3% ихтиммол, березовый деготь, нафталанскую нефть, 0,5-1% серу, 2-5% борно-цинко-нафталановую пасту, 2-5% дегтярно-нафталановую пасту (D) [5]. Пасты назначают как самостоятельно, так и в сочетании с глюкокортикостероидами наружного применения. 5. Комбинированные лекарственные средства. - гентамицин+бетаметазон+клотримазол (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [2,10] или - бетаметазон+гентамицин (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [2, 11] или - неомицин+натамицин+гидрокортизон (А) 2-4 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [9, 11] или - окситетрациклин+гидрокортизон (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [9, 11] или - флуметазон+клиохинол (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [10, 11] или - флуоцинолаацетонид+неомицин (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [9, 11] или - бетаметазон+фузидовая кислота (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [8, 9] или - гидрокортизон+фузидовая кислота (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [10, 11]. 6. Помимо микробной экземе эффективны мази, содержащие только антибактериальные препараты: - гентамицин, мазь 0,1% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [3,5] или - клиндамицин, гель 1% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [5,8] или - фузидин натрий, гель 2% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [5,8] или - мупироцин 2% (А) 3 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [4] или - неомицин, аэрозоль (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [4] или - тетрациклин, мазь 3% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [4] или - эритромицин, мазь 10000ЕД/г (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [4]. Немедикаментозное лечение. Физиотерапевтическое лечение. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм, 4-5 раз в неделю, на курс от 25 до 30 процедур (С) [12]. В качестве лечебного фактора также используется низкоинтенсивное лазерное излучение красного спектра с длиной волны 0,632 мкм и инфракрасного с длиной волны 0,8-1,2 мкм, на курс 15-20 процедур при ограниченных формах (С) [5]. ПУВА-терапия (С)С 4 раза в неделю на курс 15-20 сеансов (в тяжелых случаях при распространенных высыпаниях) [12]. Режим охранительный: исключение контактов с возможными аллергенами и гистаминолибераторами, ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур, сон не менее 8 часов. Диета: из рациона больных экземой исключаются яйца, цитрусовые, мясо птицы, жирные сорта рыбы, мясные бульоны, цельное молоко, орехи, газированные напитки, красные вина, морепродукты, бобовые, грибы, томаты, шпинат, шоколад, какао, кофе, приправы, майонез, острые блюда. |