Модуль ДВ. модуль_дв_1. 1. Анатомия и гистология кожи. Особенности строения и функции кожи у детей. Патогистология. Морфологические элементы. Методика обследования при заболеваниях кожи у детей
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
Иммунная терапия.Важную роль при лечении дерматозов, в патогенезе которых участвуют нарушения иммунной системы, играет иммуно-корригирующая терапия, включающая средства, как стимулирующие, так и угнетающие иммунные процессы. Наряду с тимусспецифическими препаратами (тималин, тимозин, тактивин и др.) широкое распространение получили химические иммуномодуляторы (левамизол, изоприно-зин), ликопид (структурный компонент клеточных стенок бактерий). При тяжелых бактериальных и вирусных инфекциях с признаками гуморальной иммунной недостаточности назначают препараты гамма-глобулинов (нативная плазма, гамма-глобулин человеческий, антистафилококковый гамма-глобулин и др.). Лимфокины и другие цитокины используются в качестве иммуномоду-ляторов, что стало возможным при совершенствовании гибридомной техники, генной инженерии и возможности получения рекомбинантных препаратов. Интерфероны (α, β, γ) являются цитокинами, регулирующими рост и размножение клеток. Они защищают организм от инфицирования вирусами, тормозят рост злокачественных клеток. Их противовирусное действие осуществляется через нарушение синтеза вирусной РНК и белков вируса в клетке. Изменение свойств клеточной мембраны ведет к деградации чужеродной генетической информации, что используется для подавления роста бактерий и грибов. Показаниями к применению рекомбинантных интерферонов являются СПИД, хламидиоз и другие заболевания, передаваемые половым путем, вирусные заболевания, саркома Капоши, микозы.
В последнее время развивается перспективное терапевтическое направление, заключающееся в получении рекомбинантных монокло-нальных антител, воздействующих на молекулы клеточной адгезии и провоспалительные цитокины (антицитокиновая терапия). В результате подавляются активация Т-лимфоцитов в лимфатических узлах, цитотоксическая активность лимфоцитов CD8, миграция Т-лимфоци-тов в очаги воспаления (в частности, впсориатические). Иммуносупрессивная терапия применяется при лечении аутоиммунных дерматозов (красная волчанка, пузырчатка), а также псориаза и ряда других дерматозов. Рациональна комбинация цитостатиков (метотрексат, азатиоприн, меркаптопурин, циклофосфан) с глюкокортикостероидами. Эффективным иммуносупрессивным препаратом, подавляющим секрецию лимфокинов (включая интерлейкин-2), является сандиммун (циклоспорин, неорал), назначаемый по 1,25-2,5 мг/кг. Его применяют при лечении пузырчатки, псориаза, атопического дерматита и др. Лечебное питание- важный фактор воздействия на самые различные дерматозы. Особенно это касается больных аллергодерматозами, при которых этиологическим фактором может быть тот или иной пищевой продукт. В этом случае его исключение из пищевого рациона ведет к выздоровлению или хотя бы к ослаблению симптомов заболевания. Кроме того, в рационе больных аллергодерматозами следует ограничивать количество углеводов, цитрусовых, орехов, меда, концентратов, кофе, поваренной соли. Запрещаются острые блюда, спиртные напитки. Больным герпетиформным дерматитом Дюринга нельзя употреблять продукты, содержащие глютены, больным псориазом - животные жиры при ограничении потребления углеводов, больным ксантомами - животные жиры, в том числе сливочное масло, сметану, молоко. 3. Особенности системной терапии у детей. Этиоторопная терапия пиодермий направлена на подавление жизнедеятельности пиококковой флоры, вызвавшей гнойное заболевание кожи человека. Эта терапия может быть общей (системной) или наружной, местной (топической). Системная терапия назначается при диссеминированном или неконтролируемом течении АД (атопического дерматита) в случае неэффективности топических препаратов. Она включает использование антигистаминных лекарственных средств, непродолжительный курс системных кортикостероидов, а также иммуносупрессоров, таких как циклоспорин и интерферон . Положительного эффекта можно также добиться с помощью фототерапии Лечение микозов стоп и онихомикозов у детей проводится после тщательного обследования как местными, так и системными препаратами. У детей раннего возраста приоритетным является назначение местной терапии. Уретроокулосиновиальный синдром (ранее носивший название синдрома Рейтера) развивается в ответ на проникновение в организм инфекций, передающихся половым путем (в частности, хламидий), аутоиммунного воспаления, когда собственные клетки синовиальной оболочки сустава, слизистой оболочки глаза и уретры воспринимаются организмом как чужеродные. Помимо глазных симптомов конъюнктивита пациента беспокоит боль и отечность крупных суставов. Лечение заболевания у детей принципиально не отличается от лечения взрослых. Терапия складывается из применения противохламидийных препаратов в максимальных суточных дозах, соответствующих возрасту ребенка, в течение достаточно длительного срока (3-4 нед), дезинтоксикационная терапия, нестероидные противовоспалительные средства, в тяжелых случаях – кортикостероидные препараты системно в средних дозах. Общие факторы при системной терапии псориаза у детей, которые необходимо учитывать [7]: ✔️ возраст пациентов; ✔️ тип псориаза (каплевидный, бляшечный, пустулезный, эритродермический); ✔️ клиническая тяжесть заболевания; ✔️ локализация псориаза, в том числе зоны функциональной локализации: лицо, ладони, подошвы, гениталии; ✔️ влияние на качество жизни; ✔️ наличие сопутствующих заболеваний и коморбидных состояний; ✔️ предпочтение и приверженность терапии пациента; ✔️ предшествующее лечение. При выборе терапии следует быть особенно внимательным в следующих ситуациях: ✔️ в случае нестабильного течения болезни; ✔️ при наличии псориатического артрита. Особенности терапии системными противовирусными препаратами у детей. Для лечения герпетической экземы Капоши у детей рекомендуется назначение системного противовирусного препарата — ацикловир. В случае диссеминированного процесса, сопровождающегося общими явлениями (повышение температуры тела, явления тяжелой интоксикации), необходима госпитализация ребенка в стационар с наличием боксированного отделения. В условиях стационара рекомендовано внутривенное введение ацикловира. Наружная терапия заключается в использовании антисептических средств (фукорцин, 1% водный раствор метиленового синего и др.). В случае поражения глаз рекомендовано применять глазную мазь ацикловира, которая закладывается в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в день. Лечение продолжают на протяжении не менее 3 дней после купирования симптомов.  Меры профилактики вторичного инфицирования: избегать длительного применения антибактериальных препаратов для наружного применения с целью исключения развития бактериальной резистентности; избегать загрязнения препаратов для наружного применения: тубы с мазями не должны храниться открытыми; при нанесении кремов необходимо соблюдать гигиенические процедуры — использование чистых спонжей, удаление остатков крема с поверхности банки. Показания к госпитализации: отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях; тяжелое течение АтД, требующее системной терапии; присоединение вторичной инфекции, не купируемое в амбулаторных условиях; развитие вирусной инфекции (герпетическая экзема Капоши). Требования к результатам лечения клиническая ремиссия заболевания; восстановление утраченной трудоспособности; улучшение качества жизни пациентов с АтД. Показания для общей антибактериальной терапии: 1) множественные пиодермии, их быстрое распространение по кожному покрову, отсутствие эффекта от наружной терапии; 2) появление лимфангита, увеличенных и болезненных лимфатических узлов; 3) наличие общей реакции организма на гнойное воспаление: повышения температуры тела, озноба, недомогания, слабости; 4) глубокие неосложненные и особенно осложненные пиодермии лица (угроза лимфогенной и гематогенной диссеминации инфекции вплоть до тромбоза венозных синусов мозга и развития гнойного менингита). 4. Наружное лечение (фармакологический принцип и принцип воздействия в глубину кожи). Под наружной терапией подразумеваются меры местного воздействия на очаги поражения. Местное лечение может быть этиологическим и симптоматическим. Оно включает в себя применение различных лекарственных средств, физиотерапевтические методы, а также хирургические вмешательства. Эффективность местного лечения во многом зависит от правильного выбора лекарственной формы и фармакологического средства. При применении наружной терапии прежде всего необходимо выбрать лекарственную форму, а затем ввести в нее лекарственное средство. Поскольку сама по себе лекарственная форма способна влиять на течение воспалительного процесса, то ее неправильный выбор может привести к резкому обострению заболевания. Выбор лекарственной формы определяется только характером воспалительного процесса и не зависит от этиологии и диагноза заболевания. Классическая схема применения лекарственной формы следующая. При остром воспалительном процессе, проявляющемся активной гиперемией, отеком и мокнутием, рекомендуются примочки или влажно-высыхающие повязки (мокрое лечат мокрым), в случае отсутствия мокнутия - кольдкрем, взбалтываемая взвесь, пудра. При подостром воспалении, характеризующемся незначительной гиперемией и слабой инфильтрацией, назначают пасту. Хроническое воспаление, которому свойственны пассивная гиперемия, инфильтрация, лихенификация, гиперкератоз, требует применения мази. Выбор симптоматической терапии определяется только характером очагов поражения и не зависит от диагноза заболевания, в то время как применение этиотропного лечения связано в основном с диагнозом. Противовоспалительное действие примочки и влажно-высыхающей повязки усиливается вяжущими средствами, пасты - нафталаном, мази - разрешающими средствами. Гиперкератоз служит показанием для назначения кератолитических средств, зуд - противозудных и т. п. Лечение грибковых заболеваний кожи проводится фунгицидными средствами, паразитарных - соответственно антипаразитарными. В процессе терапии лекарственные формы и средства постоянно меняются в зависимости от изменения клинической картины и характера воспаления, от реакции на лечение, от индивидуальной переносимости. Наружные лекарственные формы В настоящее время наиболее часто применяются следующие лекарственные формы: 1) растворы; 2) пудра; 3) взбалтываемые взвеси; 4) аэрозоль; 5) крем; 6) мазь; 7) гель; 8) паста; 9) лак. Растворы.Водный раствор применяют в виде примочек, влажно-высыхающих повязок, согревающих компрессов. Примочкииспользуют следующим образом: марлю, сложенную в 5-6 слоев, смачивают холодным раствором и накладывают на пораженный участок. Через 10-15 минут процедуру повторяют. Такие мероприятия проводятся в течение 1-1,5 часов, затем делают перерыв на 3 часа. В результате испарения воды происходит охлаждение кожи и, следовательно, сужение сосудов, что приводит к уменьшению воспаления. Примочки назначают при остром воспалении, проявляющемся мокнутием, отеком, гиперемией. Влажно-высыхающая повязкаотличается от примочки тем, что на влажную марлю прибинтовывается тонкий слой гигроскопичной ваты. В результате испарение замедляется, поэтому влажно-высыхающие повязки накладывают на 4 часа. Согревающий компресспредставляет собой примочку, на которую накладывают полиэтиленовую пленку, толстый слой серой ваты и прибинтовывают. С целью герметизации каждый следующий слой после примочки должен быть больше по площади. В отличие от примочки и влажно-высыхающей повязки, компрессы применяются для разрешения инфильтрации и отсасывания экссудата, поскольку прекращается испарение, что приводит к согреванию кожи и расширению сосудов.
Спиртовой растворприменяют для смазывания и обтирания кожи, а также для согревающих компрессов. Пудра- это химически нейтральный порошок растительного или минерального происхождения. В настоящее время эта форма применяется относительно редко. Растительные порошки представлены крахмалами, минеральные - окисью цинка и тальком (рецепт 1). Косметические пудры имеют сложный состав и не обладают лечебными свойствами порошков. С целью равномерного попадания порошка на очаг поражения его наносят из банки, завязанной марлей. Порошки высушивают и обезжиривают кожу благодаря гигроскопичности. В результате усиливается испарение и происходит охлаждение кожи, что вызывает сужение сосудов и уменьшение воспаления. В связи с этим пудры назначают при активной гиперемии, чувстве жжения и зуда, повышенном сало- и потоотделении. Вместе с тем следует отметить, что крахмалы нельзя вводить в пудры при выраженном потоотделении, поскольку они подвергаются брожению и приобретают клейстероподобное состояние. Пудры противопоказаны при мокнущих процессах в связи с тем, что при смешивании с экссудатом образуются комки, раздражающие эрозивные поверхности. Взбалтываемые взвеси- это суспензии индифферентных порошков в воде или масле. Водная взвесь (болтушка)включает в себя воду, нерастворимые в ней порошки и глицерин (рецепт 2). Болтушку наносят 2-3 раза в день ватно-марлевым тампоном на очаги поражения (нельзя применять при мокнутии!), удаляют смыванием водой. В результате испарения воды болтушка действует как примочка, по прекращении испарения начинает оказывать эффект как пудра, поскольку благодаря глицерину порошки прочно удерживаются на поверхности кожи. Таким образом, болтушка оказывает более длительный противовоспалительный эффект, чем пудра.
Масляная взвесьприменяется в виде цинкового масла, которое представляет собой суспензию окиси цинка в растительном масле (рецепт 3). Наиболее эффективны невысыхающие масла (персиковое, оливковое), менее - полувысыхающие (подсолнечное) и высыхающие (льняное, касторовое). Масляную взвесь назначают на пересушенную и незначительно воспаленную кожу. Аэрозоль- это дисперсная система, состоящая из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы. Аэрозоль находится под давлением в специальном баллоне с клапанным устройством, применяется 2-4 раза в день. Крем.Наиболее широко применяется охлаждающий крем типа "масло в воде" (кольд-крем), содержащий в равных частях ланолин, воду и растительное масло (рецепт 4). Существуют также естественные эмульсионные кремы типа "масло в воде" - сливки, сметана, которые охлаждают кожу за счет испарения. В результате охлаждения кожи происходит сужение сосудов, поэтому кольд-крем показан при острых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием. Кроме того, за счет ланолина он смягчает кожу. Мазьпредставляет собой соединение жировой основы с лекарственным веществом. Жировая основа должна быть химически нейтральной и иметь мягкую консистенцию, не изменяющуюся под влиянием температуры тела. Наиболее широко применяются вазелин и ланолин. Вазелин- это жироподобное вещество, являющееся продуктом перегонки нефти, очищенной от примесей (рецепт 5). Ланолин- жировое вещество, получаемое из овечьей шерсти, характеризующееся густотой и вязкостью. В связи с этим его применяют в смеси с вазелином или растительным маслом. Безводный ланолин впитывает воду. Под названием ланолин подразумевается водный ланолин, содержащий 30 % воды (рецепт 6). В качестве жировой основы применяют также свиное нутряное сало (оно достаточно быстро прогоркает), пчелиный воск и спермацет (получают из жира полостей черепа кашалота). Последние используются для приготовления цератов - плотных мазей, имеющих высокую температуру плавления и применяемых в условиях жаркого климата.
При нанесении мази на кожу прекращается испарение, уменьшается теплоотдача, сосуды расширяются, усиливается кровоток, пассивная гиперемия переходит в активную. В связи с этим мази на традиционных основах применяются при хронических процессах, характеризующихся застойной гиперемией и инфильтрацией. Кроме того, мазь размягчает корки и чешуйки, мацерирует роговой слой, увеличивая его проницаемость для фармакологических средств, введенных в жировую основу. В исключительных случаях мазь назначают при острых воспалительных процессах, сопровождающихся корками, болевыми ощущениями при наличии экзогенной инфекции или эктопаразитов. В настоящее время широко применяются синтетические основы для мазей: полиэтиленгликоли, производные целлюлозы, фосфолипиды, силикон. Они химически стабильны в отношении кислот и щелочей, не окисляются, не разлагаются бактериями, достаточно быстро проводят в кожу лекарственные средства. Кроме того, они в меньшей степени задерживают испарение, хорошо эмульгируются и поэтому могут применяться и при по-достром воспалении. Гель (желе)- студенистая безжировая лекарственная форма на основе гидрофильных коллоидов, по механизму действия приближающаяся к болтушке. Для изготовления гелей применяют высокомолекулярные полимеры, в которые добавляют различные лекарственные средства (антибактериальные, фунги-цидные и др.). |