Физическая реабилитация в клинике внутренних болезней. Ответы к экзамену. фр в клинике вб. 1. Атеросклероз. Понятие, этиология, виды, клинические проявления
 Скачать 173.18 Kb.
|
|
5. Инфаркт миокарда. Понятие, этиология, клинические проявления. Этапы реабилитации. Инфаркт миокарда – заболевание, обусловленное острой недостаточностью кровоснабжения миокарда с возникновением очага некроза в сердечной мышце. Инфаркт миокарда развивается на фоне атеросклероза венечных артерий, под влиянием сильных эмоциональных факторов, что свидетельствует о важнейшей роли коры головного мозга в нарушении коронарного кровообращения. Основные факторы патогенеза инфаркта миокарда Первым и главным фактором патогенеза служит, несомненно, органическое сужение просвета коронарной артерии или ее крупных сосудов, ветвей. Обычно оно вызывается атеросклерозом, реже сужение может быть вызвано спазмом, что является вторым дополнительным фактором. Третьим важным моментом в развитии инфаркта миокарда является образование тромба в коронарных артериях. Условия для тромбообразования анатомические изменения в коронарных сосудах. Местными условиями для образования тромба являются - сужение коронарных сосудов, вследствие отложения атеросклеротических бляшек и повреждение целостности внутренней оболочки сосуда. Общими условиями служат: изменения в антисвертывающей системе организма. Четвертый важный фактор в патогенезе инфаркта миокарда - состояние метаболизма сердечной мышцы. В условиях недостаточности коронарного кровотока всякое усиление метаболизма увеличивает недостаток энергетических материалов, поставляемых кровью. Обычно это сказывается при выполнении физической нагрузки, при повышении артериального давления. Наконец, пятым фактором, влияющим на возникновение инфаркта миокарда, является состояние коллатерального кровообращения в сердце. Чем сильнее оно развито, тем меньше опасность развития инфаркта миокарда. При атеросклерозе коронарных артерий, при гипертонической болезни, т. е. в условиях ишемии сеть капилляров возрастает, что обуславливает процесс компенсации. Клиническая картина инфаркта миокарда Заболевание начинается с приступа интенсивных загрудинных болей. Приступ носит жестокий характер и отличается от обычного приступа стенокардии продолжительностью и распространенностью болей. Больной отмечает, что грудь сдавило «железным обручем» и «смяло клещами» или, что он ощущает давление громадной тяжести. Боль сосредотачивается за грудиной, чаще в нижней ее части. Иррадиация болей возможна в левую руку, лопатку, в верхнюю часть живота, левую половину шеи. Продолжительность болевого приступа различна - от нескольких часов до нескольких суток. У больного отмечается сердцебиение, одышка, бледность или пепельно-серый цвет лица, ввалившиеся глаза, лицо и тело покрыто холодным потом. Пульс в остром периоде 100-120 уд/мин., аритмичный, крайне слабый. Артериальное давление в ближайшие часы после начала заболевания повышается, а затем понижается до нормы. В тяжелых случаях артериальное давление падает до 80/60, 70/50 мм рт. ст., а иногда совсем не определяется при шоковом состоянии. В течение первых суток у больных инфарктом миокарда обычно отмечается умеренная лихорадка, у пожилых лиц ее может и не быть. Одновременно с повышением температуры тела нарастает количество лейкоцитов в крови. По мере уменьшения лейкоцитоза, к концу первой недели увеличивается СОЭ и остается ускоренной 3-4 недели. Локализация и распространенность инфаркта миокарда устанавливают электрокардиографически. В подостром периоде и в стадии постинфарктного кардиосклероза больной может не испытывать болей при благоприятном течении. Нередко отмечаются сердцебиение, одышка, загрудинные боли. Иногда инфаркт миокарда осложняется образованием аневризмы - мешковидным выпячиванием сердечной стенки. Это возникает в случае, когда некротизированный участок миокарда теряет способность сокращаться и начинает растягиваться под влиянием внутрижелудочкового давления. Для определения степени тяжести состояния больного имеет наличие и характер осложнений. Условно они разделены на 3 группы: от первой (более лег-кие, преходящие менее отягощающие функциональные возможности организма больного) до третьей (наиболее тяжелые и прогностически значимые осложнения). Осложнения первой группы: 1. редкая экстрасистолия (1 экстрасистола в минуту). 2. частая экстрасистолия, но проходящая как эпизод. 3. атриовентрикулярная блокада 1 степени, существующая до инфаркта миокарда. 4. атриовентрикулярная блокада 1 степени при заднем инфаркте миокарда. 5. синусовая брадикардия, 6. недостаточность кровообращения без застойных явлений. 7. эпистенокардический перикардит. 8. блокада ножек пучка Гиса (при отсутствие атриовентрикулярной блокады). Осложнения второй группы: 3 1. рефлекторный шок, 2. атриовентрикулярная блокада выше 1 степени при заднем инфаркте миокарда. 3. атриовентрикулярная блокада 1 степени при переднем инфаркте миокарда, на фоне блокады ножек пучка Гиса. 4. пароксизмальные нарушения ритма, кроме пароксизмальной тахикардии. 5. частая экстрасистолия или часто повторяющиеся ее эпизоды, 6. недостаточность кровообращения 2а степени, 7. гипертонический криз, 8. стабильная артериальная гипертензия. Осложнения третьей группы: 1. рецидивирующее, пролонгированное течение инфаркта миокарда, 2. состояние клинической смерти, 3. полная атриовентрикулярная блокада, 4. атриовентрикулярная блокада выше 1 степени при переднем инфаркте миокарда, 5. острая аневризма сердца, 6. тромбоэмболия различных органов, 7. истинный кардиогенный шок, 8. отек легких, 9. недостаточность кровообращения выше 2а степени, 10. желудочно-кишечное кровотечение, 11. желудочковая пароксизмальная тахикардия, 12. сочетание 2-х и более осложнений 2 группы. Физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда состоит из трех этапов, каждый из которых имеет свои задачи и соответствующие формы ЛФК. Первым этапом реабилитации больного с ИМ является стационарный. Вторым является санаторный и третьим амбулаторно-поликлинический. Задачи и методика физической реабилитации на разных этапах реабилитации больных инфарктом миокарда. Первым этапом реабилитации больного с ИМ является стационарный. Программа реабилитации больного ИМ определяется в зависимости от класса тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и осложнений. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на 4 ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного наращивания их. (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов) Примечание: При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима. • У больных старше 61 года или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или перенесших ИМ (независимо от возраста), указанный срок удлиняется на 2 дня. • у перечисленных выше больных указанный срок удлиняется на 3-4 дня Характер и темпы физической реабилитации больного ИМ на стационарном этапе определяет лечащий врач. Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации больных ИМ требуют сокращения продолжительности постельного режима и включения дозированной физической нагрузки в ранние сроки заболевания. Лечебную гимнастику и весь объем физической реабилитации на больничном этапе, включая медицинский контроль за ее адекватностью, безопасностью и эффективностью, осуществляет отделение ЛФК больницы. Врач ЛФК совместно с лечащим врачом и инструктором ЛФК определяет объем и характер нагрузки, разрабатывает методику лечебной гимнастики на данном этапе, периодически осуществляет контроль за адекватностью нагрузок, проводит консультации больных по вопросам двигательного режима. Периодический контроль за реакцией больных на физическую нагрузку (лечебная гимнастика, дозированная ходьба и подъемы по лестнице) осуществляет врач отделения ЛФК путем наблюдений в процессе занятий физическими упражнениями, электрокардиографических и других необходимых инструментальных исследований, а также функциональных проб. При врачебных наблюдениях фиксируют изменения внешнего вида и поведения больного координацию движений, включая умение расслабляться и сочетать движения с дыханием, наличие одышки и других признаков несоответствия предлагаемых упражнении возможностям больного. Кроме того, врач определяет изменения пульса, АД и других функциональных показателей. Эти врачебные наблюдения проводят при каждом переходе больного от одного комплекса лечебной гимнастики к другому, при появлении болей или неприятных ощущений во время выполнения физических упражнений после перерывов в занятиях, связанных с ухудшением состояния здоровья. Инструктор ЛФК должен проводить занятия при постоянном контроле адекватности физических нагрузок. Основными этапами, требующими особого наблюдения являются: первое присаживание в постели, подъем с постели, выход в коридор, подъем по лестнице и выход на прогулку. Контроль осуществляется посредством измерения пульса больного при выполнении нагрузки, результаты фиксируются в специальную карту. Первая ступень активности охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени 1а допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки. Показанием к переводу больного на подступенъ 1б (еще в период пребывания больного на постельном режиме) является купирование болевого синдрома, ликвидация тяжелых осложнений и 1—2-е сутки заболевания при неосложненном течении. Противопоказания к переводу больного на подступень 16: сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий), склонности к развитию коллапса. С переводом больного на подступень 1б ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное значение этого комплекса - борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни ИМ играет также важную психотерапевтическую роль. Занятия проводят в положении лежа индивидуально с каждым больным с помощью инструктора ЛФК. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально — врачом кардиологом, наблюдающим больного, врачом ЛФК и инструктором. Начало занятий лечебной гимнастикой предшествует первому присаживанию больного. Собственно подступень 1«б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживание в постели, свесив ноги, с помощью сестры на 5-10 мин 2—3 раза в день. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение, сидя, физически помочь больному на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного. Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя движения в дистальных отделах конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, статическое дыхание. Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного, Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение заканчивается расслаблением работавших мышц. После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 50-30% от времени, затрачиваемого на все занятие. Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15—20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2— 3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий 10-12 минут. Комплекс лечебной гимнастики № 1 1. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6-8 раз). Дыхание произвольное. 2. Сгибание и разгибание пальцев кистей рук (6-8 раз). Дыхание произвольное. 3. Согнуть руки к плечам, локти в сторону – вдох, опустить руки вдоль туловища - выдох (2-Зраза). 4. Руки вдоль туловища, развернуть ладони вверх - вдох. Приподнимая руки вперед — вверх ладони вниз, потянуться ими к коленям. Приподнимая голову, напрягая мышцы туловища и ног - выдох (2—3 раза). При первом занятии лечебной гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует, 5. Сделать 2—3 спокойных вдоха и расслабиться. 6. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4-6 раз). Дыхание произвольное. Со второго занятия сгибание ног производить как при езде на велосипеде (одна нога сгибается), но, не отрывая стопыот постели. 7. Руки вдоль туловища ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы ног повернуть кнаружи - вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь - выдох (4-6 раз). На 3-4-м занятии движения руками делать так, чтобы чувствовать напряжение в плечевых суставах. 8. Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, затем в левую сторону (покачивание колен 4-6 раз). Дыхание произвольное. 9. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх — вдох; потянуться правой рукой к левому колену — выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену (4-5 раз). 10. Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в ту же сторону, одновременно отвести левую ногу в сторону на постели -вдох, вернуть их в прежнее положение - выдох. То же сделать левой рукой и правой ногой (3—5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом, 11. Спокойноедыхание. Расслабиться. 12. Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вращение кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп (8-10 раз). Дыхание произвольное. 13. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее, вернуться в И.П. То же сделать другой ногой (4-6 раз). Дыхание произвольное. Упражнение включают в комплекс не ранее, чем через 2-3 занятия. 14. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища Правую руку на голову - вдох; коснуться правой рукой противоположного края постели - выдох. То же левой рукой (3-4 раза). 15. Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног, расслабить их (4-5 раз). Дыхание произвольное. 16. На вдох поднять руки вверх, на выдох - опустить их (2-3 раза). Критерии адекватности данного комплекса лечебной гимнастики: учащение пульса на высоте нагрузки и впервые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, дыхания - не более чем на 6-9 в минуту, повышение систолического давления на 20-40 мм рт. ст., диастолического на 10-12 мм рт. ст., (по сравнению с исходным) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 ммрт. ст. Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно приостановить дальнейшую нагрузку. Указанный объем активности 1б ступени больные I и II класса тяжести могут выполнять уже со 2-го, а больные III и IV классов - с 3-го дня болезни. Вторая ступень включает объем физической активности больного в период палатного режима - до выхода его в коридор. На 2-й ступени активности больной выполняет ЛГ в прежнем объеме (комплекс №1) в И.П - лежа на спине, но число упражнений увеличивается. При адекватной реакции организма больного переводят на режим 26 и ему разрешается ходьба вокруг кровати, затем по палате, прием пищи сидя за столом. Далее больному назначается комплекс ЛГ № 2, который проводят индивидуально. Основная задача ЛГ на этом этапе: предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, подготовка к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений регулируется методистом, особенно в первые 2-3 занятия. Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в положении лежа-сидя-лежа. Число упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяют движениями в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы мышц. В упражнения для ног вводят дополнительные усилия. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Упражнения комплекса № 2 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятия 10—15 мин. При занятиях ЛГ (в период расширения режима) важное значение имеет контроль за состоянием больного. Наиболее простые и доступные методы контроля: оценка самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса, дыхания и АД до, во время и после нагрузки. Адекватная реакция на нагрузку (исключая дыхательную гимнастику): учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 2-3 мин после нее не более, чем на 20 в минуту или урежение на 10 в минуту, учащение дыхания на 6-8 в минуту, повышение систолического АД на 20-40 мм рт. ст., диастолического АД - на 10-20 мм рт. ст. или снижение АД не более чем на 10 ммрт. ст. Неблагоприятная реакция на нагрузку с недопустимостью дальнейшего расширения режима: учащение пульса более, чем на 30 в минуту или урежение более, чем на 10 в минуту е замедлением возврата к исходной частоте (нормальным считается возвращение пульса к исходной частоте через 2-3 мин после прекращения нагрузки), появление одышки, стенокардии, нарушений ритма и проводимости, резкие колебания АД, слабость, резкая усталость. Неблагоприятная реакция может развиться не в момент нагрузки, а вскоре после нее или на протяжении суток. Появление отрицательной реакции требует ограничения нагрузки. Третья ступень активности. Основные задачи ЛГ - подготовка больного к полному самообслуживанию, выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме. 3-я ступень активности включает период от первого выхода больного в коридор до выхода на прогулку на улицу. В режиме За больному разрешается выход в коридор, ходьба по коридору от 50 до 200 м в 2-3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту). ЛГ проводят в и.п. сидя, используя комплекс упражнений № 2, но длительность каждого упражнения может постепенно увеличиваться. Занятия проводят индивидуально или малогрупповым методом (учитывается индивидуальная реакция каждого больного на нагрузку). При адекватной реакции на нагрузку режима За больных переводят на режим «б» той же 3-й ступени. Для больных I класса тяжести перевод на эту ступень приходится на 11-15-й день болезни; II класса - на 14-16-й день; III класса — на 16-18-й день болезни; у больных IV класса этот срок определяется индивидуально. Им разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояния и времени, свободный режим в пределах отделения. На этой ступени активности больные осваивают сначала один пролет, затем один этаж лестницы, в дальнейшем в зависимости от реакции больного число ступенек постепенно увеличивается. Значительно расширяют и тренирующие нагрузки. Больному назначают комплекс ЛГ №3, предусматривающий малогрупповые занятия в и.п. сидя и стоя. Основная цель ЛГ - подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренирующей ходьбе и к полному самообслуживанию. Внимание! Выполнение комплекса упражнений способствуют щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы. Четвертая ступень активности. Непременным условием перевода больного на эту ступень активности является благоприятная физиологическая реакция его сердечно-сосудистой системы на режим 3-й ступени, а также отсутствие новых осложнений в период, непосредственно предшествующий переводу больного на новую ступень активности. 4-я ступень (последняя для стационарного этапа) предусматривает расширение физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных инфарктом миокарда кардиологического санатория. Начало этой ступени - выход больного для прогулки на улицу. Больной совершает прогулки на расстояние 500-900 м в медленном (70-80 шагов в минуту) темпе в 1-2 приема» Основные задачи ЛГ - подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго санаторного этапа реабилитации или к выписке домой. Назначается комплекс № 4, в котором предусматриваются движения в крупных суставах конечностей с постепенно увеличивающимися объемом и усилием, а также упражнения для мышц спины и туловища. Для движений, не связанных е выраженным усилием, темп выполнения средний, для требующих определенного усилия -медленный. Продолжительность занятия ЛГ до 30 мин. Следует временно исключить наиболее нагрузочные упражнения. 4-я ступень активности включает, помимо бытовых нагрузок в пределах отделения, прогулки на улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема (темп 80-100 шагов в минуту). Заключительный раздел занятия (10-5 мин) включает в себя ОРУ, в том числе на расслабление. Упражнения выполняют в и.п. - сидя на стуле. Во время занятия необходимо контролировать состояние больных, отмечая их реакцию на нагрузку (цвет кожных покровов, слизистых оболочек, частота дыхания, пульс, потоотделение). При появлении жалоб или иных признаков неадекватности нагрузки следует уменьшить ее или временно прекратить. Критериями освоения нагрузок подготовительного периода и перехода к следующему является физиологический тип реакции на нагрузку, уменьшения клинических проявлений ИБС, повышение толерантности к дозированной нагрузке. Основной период длительных тренировок продолжается 9-10 месяцев и подразделяется на три этапа. 1 этап основного периода длится 2-2,5 месяца. В занятие включают: -упражнения в тренирующем режиме с числом повторений до 6-8, в среднем темпе; -усложненную ходьбу (разные виды по 15-20 сек) в среднем темпе в вводном разделе; -дозированную ходьбу в среднем темпе в вводном и заключительном разделах (2-3 мин); в быстром темпе )до 120 шагов в 1 мин) - дважды в основном разделе (4 мин); -дозированный бег в течение 120-130 шагов в мин. (1 мин) или усложненную ходьбу (1 мин); -тренировки на велоэргометре с дозированием по времени (5-10 мин) и мощности (75% от индивидуальной пороговой мощности). При отсутствии велоэргометра можно назначать восхождение на гимнастическую скамейку той же продолжительности. Характер физиологической кривой на этап этапе - «двугорбый» с «пиками» ЧСС на начальном и заключительном отрезках основного раздела занятия. 2 этап направлен на максимальную стимуляцию компенсаторно- приспособительных реакций за счет интенсификации тренирующих нагрузок, стойкую стабилизацию клинического состояния больных, полную или частичную отмену коронароактивных препаратов. Продолжительность этого этапа около 5 месяцев. На этом этапе постепенно усложняется программа тренировок, увеличивается тяжесть и продолжительность нагрузок. Постепенно в занятие вводится дозированный бег в медленном темпе, прогулки на улице в оптимальном для него темпе до 1-3 км в 2-3 приема в день. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда на санаторном этапе лечения Фаза выздоровления охватывает период от выписки больного из стационара до возобновления или трудовой деятельности или, при тяжести состояния, до оформления инвалидности. Длительность пребывания в санатории ограничивается 24 днями, а фаза выздоровления длится дольше этого срока и завершается в условиях поликлиники. Цель реабилитации на этом этапе заключается в восстановлении физического статуса до уровня, при котором человек перенесший инфаркт миокарда, может возможность трудовую деятельность или быть в состоянии обслуживать себя. Задачи ЛФК на санаторном этапе реабилитации: 1. Восстановление физической работоспособности. 2. Психологическая реадаптация больных. 3. Подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности. Все мероприятия на санаторном этапе проводят дифференцированно в зависимости от состояния больных, особенностей клинического течения болезни, сопутствующих заболеваний и патологических синдромов. Классификация классов тяжести больных инфарктом миокарда в фазе выздоровления Классификация учитывает клиническую выраженность хронической коронарной недостаточности. Наличие осложнений и основных сопутствующим заболеваниям; характер поражения миокарда. Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности, при II степени расширение режима и назначение физических нагрузок должно проводиться на фоне коронароактивной терапии и с большой осторожностью. При III степени коронарной недостаточности санаторной реабилитация невозможна, эти больные нуждаются в пролонгированном лечении в стационаре. Классификация предусматривает выделение 3-х групп осложнений, имеющихся у больных к моменту перевода в санаторий или развивающаяся во время пребывания в нем. Осложнения I группы: а) состояние после успешной реанимации в остром периоде инфаркта миокарда, с последующим стабильно благоприятным течением болезни; б) синусовая тахикардия экстракардиального генеза; в) недостаточность кровообращения I стадии; г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии; д) атриовентрикулярная блокада I степени; е) болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной клетки или плече-лопаточным периартритом; ж) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (ИМ); з) гипертония в стадии ремиссии. Осложнения I группы, а также возраст старше 60 лет утяжеляют класс больных, перенесших ИМ на одну ступень, по сравнению с больными без осложнений. Осложнения II группа: а) недостаточность кровообращения на стадиях, поддающихся лечению; б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I стадии или без нее; г) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, Пароксизмальной тахикардии (менее 2-х приступов в месяц); д) умеренная артериальная гипертензия, поддающаяся медикаментозной коррекции. Осложнения III группы: а) недостаточность кровообращения Пб - III стадии б) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности; г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2-х раз в месяц; д) атриовентрикулярная блокада И-Ш степени; е) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I стадии; ж) артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, кризовое течение гипертонии; з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; и) другие осложнения и заболевания, служащие противопоказанием к направлению больных в санаторий. При наличии осложнений 3 группы больных относят к IV (самому тяжелому) классу тяжести. Активные реабилитационные мероприятия противопоказаны. Методика лечебной физической культуры в санатории ЛГ в санатории выполняют групповым методом. В занятие включают упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с ритмическим дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию движений и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастают от ступени к ступени. Физическая нагрузка может быть повышена с помощью включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набившие мячи, гантели и др.), использования циклических движений (различные виды ходьбы, бег трусцой) и элементов подвижных игр. После заключительного раздела занятия показаны элементы аутогенной тренировки, способствующие равноценному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению. Выполнение ЛГ с элементами аутогенной тренировки заинтересовывает больного в выполнении упражнений, обучаем упражнениям по наиболее целесообразной схеме в домашних условиях. Ниже приведены комплексы лечебной гимнастики на различных ступенях активности. На V ступени активности больным назначаю! дотированную тренировочную ходьбу (до 1 км в 2-3 приема). Ориентировочно темп ходьбы не должен превышать 80 шагов в минуту. Более точно индивидуальный темп тренировочной ходьбы можно определить с помощью математической формулы по результатам велоэргометрической пробы (см. выше). Кроме дозированной по темпу и расстоянию тренировочной ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба в 2-3 приема общей продолжительностью до 2 - 2,5 ч. Темп прогулочной ходьбы должен быть меньше чем тренировочной примерно на 10 шагов в минуту. Критерии перехода к VI ступени активности: активность в пределах VI ступени разрешается при удовлетворительной реакции на режим V ступени, адекватное освоении больным предусмотренных программой V ступени ходьбы и подъема по лестнице, отсутствии усиления коронарной и сердечной недостаточности. На VI ступени режим двигательной активности у больных расширяется за счет интенсификации тренировочных и бытовых нагрузок. Продолжительность занятия лечебной гимнастикой увеличивается до 30-40 мин. при этом ЧСС может достигать 110 ударов в минуту. Длительность каждою такого пика ЧСС и, следовательно, физической нагрузки тренирующего уровня, должна составлять 3-6 мин. Выбор именно такой продолжительности тренирующей нагрузки обусловлен тем, что короткие периоды усиленного физического напряжения (менее 3 мин) не в состоянии стимулировать развитии компенсаторных процессов, а продолжительные (более 5-6 мин) могут вызвать гипоксию миокарда. Число подобных пиковых периодов нагрузки в течение дни должно достигать 4-5 в процессе выполнения комплекса лечебной гимнастики, тренировочной ходьбы по ровному месту и при подъеме по лестнице. Критерии перехода к VII ступени активности. Активность в пределах VII ступени доступна больным I и П классов тяжести, больным III класса тяжести - лишь в единичных случаях. Она разрешается при адекватной реакции на все виды нагрузок предыдущей ступени активности и при отсутствии усиления или появления коронарной и сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца. Программа VII ступени активности достаточно нагрузочная и относится к тренирующему режиму. На пике нагрузки ЧСС больных может достигать 120 ударов в минуту и более. Число таких пиков до 4-6 в день. Бытовые нагрузки больных на этой ступени также значительны: ходьба в быстром темпе до 7—10 км в день, подъем по лестнице до V этажа. ЛФК на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда Больные, перенесшие инфаркт миокарда, на амбулаторно-поликлиническом этапе по сути дела представляют собой лиц, страдающих хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Основным отличием ЛФК на этом этапе является профилактический характер по отношению к атеросклерозу, лежащему в основе ИБС. Задачи ЛФК на амбулаторно-поликлиническом этапе: 1. Восстановление функции сердечно-сосудистой системы за счет включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера. 2. Повышение толерантности к физическим нагрузкам. 3. Вторичная профилактика ИБС. 4. Восстановление трудоспособности. 5. Возможность частичного или раннего отказа от медикаментозного лечения. 6. Улучшение качества жизни больного. Наилучшей формой физической реабилитации больных, перенесших ИМ, на амбулаторно-поликлиническом этапе являются длительные физические тренировки (ДФТ). К занятиям могут привлекаться больные обоего пола различного возраста. Длительные физические тренировки противопоказаны при: -аневризме левого желудочка сердца, утвержденной инструментальными методами; -частых приступах стенокардии малых усилий и покоя (IV ФК); -нарушениях сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердной, миграция водителя ритма, экстрасистолия); -нарушения атриовентрикулярной проводимости высоких степеней; -недостаточности кровообращения 2 стадии и выше; -артериальной гипертензии со стабильно повышенным диастолическим АД выше 1120 мм рт.ст.; -наклонности к тромбоэмболическим осложнениям. Различают: -контролируемые тренировки, проводимые под наблюдением медицинского персонала; -неконтролируемые, проводимые в домашних условиях по индивидуальному плану. Контролируемые тренировки: -групповые; -индивидуальные. Групповые занятия для больных, перенесших ИМ, проводятся в условиях спортивного зала групповым методом. Оптимальное число больных в группе 12-15 человек. Продолжительность занятия - 30-60 мин. |