Физическая реабилитация в клинике внутренних болезней. Ответы к экзамену. фр в клинике вб. 1. Атеросклероз. Понятие, этиология, виды, клинические проявления
 Скачать 173.18 Kb.
|
|
Клиническая картина Основным признаком ЖКТ является желчная или печеночная колика - приступ очень интенсивных болей в правом подреберье, которому нередко предшествует тошнота, чувство тяжести после употребления жирной и плотной пищи. Боли продолжаются от нескольких минут до нескольких дней; иногда они возникают ночью или спустя 2-3 часа после еды, когда начинается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Боли в правом подреберье иногда распространяются по всему животу с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, в межлопаточное пространство, реже - в поясницу и левую лопатку. Кроме обильной и жирной еды, употребления спиртных напитков, провоцирующими приступ факторами является тряская езда, охлаждение, физическое перенапряжение, эмоциональные переживания, беременность, менструальный и предменструальный период. Болевой синдром вызывается спазмом гладких мышц желчного пузыря и протоков при раздражении слизистой оболочки камнем во время его прохождения через шейку желчного пузыря и общий желчный проток. Вероятнее всего, камни раздражают нервные окончания, заложенные в слизистой оболочке желчных путей, и рефлекторно вызывает сокращение гладкой мускулатуры. Боли возникают и тогда, когда через проток проходит гной, слизь и кровь. Интенсивность болевого приступа зависит от реактивности организма, чувствительности нервной системы. Особенно интенсивна боль при внезапной закупорке общего желчного протока, при постепенном развитии закупорки более значительно слабее и носят тупой характер. Желчная колика сопровождается икотой, тошнотой и рвотой желчью, не облегчающей состояние больного. Характерен горький вкус во рту, метеоризм, кратковременное (от нескольких часов до 1-1,5 дней (повышение температуры). Боли сопровождаются напряжением брюшных мышц в правом подреберье, задержкой стула, временной задержкой мочеиспускания, брадикардией. В ряде случаев, когда колика продолжается более суток, появляется небольшая желтуха, моча темнеет, кал обесцвечивается. При отсутствии закупорки общего желчного протока желтуха держится недолго. После приступа остаются тупые боли в правом подреберье, вздутие живота; ощупывание области желчного пузыря слегка болезненно. Диагноз: Кроме характерного чрезвычайно интенсивного болевого приступа, установлению диагноза ЖКТ помогает рентгенологическое исследование. Камни обнаруживаются при контрастном исследовании - холецистографии, когда видна тень желчного пузыря и дефекты овальной формы. При пальпации нередко ощупывается увеличенный желчный пузырь. Течение: Болезнь протекает разнообразно. В одних случаях приступы колик редки и не сказываются на здоровье, в другие - колики частые, больной теряет трудоспособность. Осложнения: К числу важнейших осложнений ЖКТ относятся: закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока, закупорка общего желчного протока, инфицирование желчных путей с развитием холецистита, холангита и возможной перфорацией желчного пузыря; развитие рака желчного пузыря. При закупорке шейки желчного пузыря или пузырного протока, кроме болевых приступов, наблюдается увеличение желчного пузыря. Такой пузырь содержит водянистую жидкость - «водянка» желчного пузыря - воспаленная слизистая оболочка выделяет серозный выпот. При водянке содержимое желчного пузыря может нагнаиваться в результате инфицирования с развитием эмпиемы желчного пузыря, которое осложняется прободением и возникновением перитонита. Закупорка общего желчного протока возникает при проникновении камня из пузыря и печеночных протоков. Это мелкие камешки, проскочившие через пузырный проток и застрявшие в дистальном конце общего желчного протока перед выходом его в двенадцатиперстную кишку. Возникает механическая желтуха. Длительная закупорка желчного протока завершается нарушением функции печени, истощением, малокровием, кровоточивостью и наступает смерть в коматозном состоянии. Профилактика и лечение: Большое значение в предупреждении ЖКТ имеет устранение факторов, предрасполагающих к заболеванию (застой желчи, запоры), исключение продуктов, содержащих большое количество холестерина и холестериноподобных веществ. С лечебной целью рекомендуется увеличить количество выпиваемой жидкости для разжижения желчи и усиления ее выделения. Из минеральных вод показаны Ессентуки, Боржоми, Смирновская. Их следует пить в теплом виде 2-3 раза в день. Курортное лечение лечше всего проводить в Ессентуках, Железноводске, Боржоми, Карловых Варах, Трускавце. Показаны занятия ЛГ, ходьба. Рекомендуется дробное питание вследствие его желчегонного действия. Во время приступа подкожно вводят морфин, пантогон вместе с атропином, платифиллин, которые устраняют спазм пузыря и протоков. Хирургическое лечение показано только при частых приступах. 44.Задачи и методика ФР при холецистите и желчнокаменной болезни. Лечение(холецистит): Медикаментозное (спазмалитические средства при острых приступах болей). По миновании острых болей дают чай, морс, компот. Питье должно быть обильным, т.к. оно разжижает желчь и содействует ее выведению в кишечник. Диета должна быть полноценной и химически щадящей. В рацион питания включают витамины С, К, группы В (В1, В2, В6, В12). Минеральные воды (Ессентуки, Боржоми) до еды за 30-40 мин. в слегка подогретом виде. Из физиотерапевтического лечения после стихания острого процесса назначают УВЧ, УФО, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязи на область печени и желчного пузыря, хвойные ванны. Курортное лечение в Ессентуках, Боржоми, Железноводске, Трускавце, Карловых Варах вне обострения восспалительного процесса. Хирургическому вмешательству подлежат больные гнойным или гангренозным холециститом, с прободением желчного пузыря, нагноением печени, желчных протоков с обширными спайками желчного пузыря, а также холециститами сопровождающимися частыми обострениями, не поддающимися консервативному лечению. Профилактика: заключается в лечении различных инфекций (болезнь Боткина, тонзиллиты, гаймориты, воспаление придатков матки, энтероколиты) и применение средств, улучшающих выделение желчи, как и при лечении холециститов. Необходимо регулярное диетическое питание, борьба с хроническими запорами, перееданием. Не следует носить тесную одежду. Оттоку желчи способствует физическая активность - УГ, физический труд, спорт, дозированная ходьба. Запрещается употребление спиртных напитков. ЛФК Установлено положительное влияние ЛФК на больных хроническими холециститами. Регулярные физические упражнения имеют не только лечебное, но и важное профилактическое значение. Задачи: 1. Общеукрепляющее действие. 2. Улучшение дыхательной функции. 13 3. Профилактика застойных явлений. 4. Стимуляция кровообращения в области брюшной полости. 5. Нормализация желчевыделительной функции. 6. Улучшение психоэмоционального состояния. Показания: При хронических холециститах, протекающих без частых приступов и при отсутствии обострения. Наличие субфибрильной температуры и снижающийся лейкоцитоз не является противопоказанием. Физическую нагрузку следует увеличивать постепенно, т.к. у нетренированных лиц усиленное кровенаполнение печени вызывающее боль вы правом подреберье вследствие растяжения глиссоновой капсулы. Положительное влияние физических упражнений на больных проявляется также действием упражнений на функцию пищеварительного аппарата (движение кишечника, запоры, гипоацидные состояния и др.). В зависимости от общего состояния больного, клинических проявлений заболевания, возраста и предварительной тренированности объем средств ЛФК может быть различным. Наибольшее практическое значение имеет гимнастика и ходьба. Гимнастический метод предусматривает применение как УГГ, так и ЛГ. Преимущественно используются упражнения для мышц корпуса в положении стоя, сидя верхом на скамье, а также лежа, с постепенным увеличением амплитуды движений и нагрузки на брюшной пресс. Применяя упражнения для брюшного пресса следует избегать статических напряжений, необходимо чтобы повышение внутрибрюшного давления чередовалось его понижением при расслаблении стенок брюшного пресса. Следует обращать внимание на развитие диафрагмального дыхания. Для этого дыхательные упражнения применяют в положении лежа на спине при согнутых ногах (расслабление мышц живота) и движениям рук с большим объемом. Для усиления влияний диафрагмы на кровообращение в печени применяют дыхательные упражнения в положении лежа на правом боку; при этом экскурсия правого купола диафрагмы увеличивается. В качестве специальных упражнений для брюшного пресса в чередовании с дыхательными (акцент на развитие диафрагмального дыхания) полезно применять также упражнения с медболами; изменяя при этом И.п. (лежа на спине, боку, стоя на четвереньках, коленях и т.д.), и упражнения типа смешанных висов на гимнастической стенке. Следует шире использовать ходьбу, как умеренный вид физической нагрузки, длительно действующий на больного. Особенно широко этот вид упражнений можно применять в санаторно-курортных условиях. Прогулки по ровному месту, терренкур, пешеходные экскурсии, ближний туризм в благоприятных условиях внешней среды способны положительно влиять на нервно-психическую сферу больного и стимулировать процессы обмена, кровообращения, пищеварения и дыхания. Из других средств ЛФК целесообразно применять плавание, греблю, прогулки на лыжах и коньках. Игры в волейбол и теннис продолжительностью 30-40 минут при соответствующей подготовке больного. Полезно применять элементы трудотерапии на свежем воздухе (огородные и садовые работы, очистка территории от снега и др.), а также массаж живота и кишечника. В случаях оперативного вмешательства (холецистоэктомия) ЛГ применяется со 2- го для после операции. Простейшие упражнения чередуются с дыхательными. Поворот на правый бок осуществляется со 2-го дня, а на левый - с 3-4 дня. При наличии дренажа желчного протока - на 4-5 день. Обращается внимание на развитие диафрагмального дыхания. За последние годы стали шире применять ЛГ в бассейне с температурой воды 24- 26градуса с положительными результатами. Лечебная физическая культура(желчнокаменная болезнь) Лечебная физическая культура назначается вне периода обострения. Задачи ЛФК при ЖТК: 1. Общеукрепляющее и общеоздоровительное действие на весь организм. 2. Нормализация нейро-гуморальной регуляции пищеварения. 3. Улучшение кровообращения в брюшной полости. 4. Ускорение оттока желчи. 5. Предупреждение застойных явлений в клинике. 6. Формирование правильного дыхания. 7. Улучшение психо-эмоционального состояния. Лечебное действие физических упражнений при ЖТК: 1. ФУ вызывают попеременное повышение и понижение внутрибрюшного давления, осуществляется «массаж» всех органов брюшной полости. 2. Ускоряется желчевыведение. 3. Активные физические упражнения тонизируют желчный пузырь, желчевыводящий проток и сфинктер Одди. 4. Снижаются застойные явления в кишечнике. Противопоказания: 1. Сильные боли в правом подреберье. 2. Высокая температура (> 38оС). 3. Период обострения. 4. Возникшие осложнения. Субфебрильная температура и увеличивающийся лейкоцитоз не являются противопоказанием к назначению ЛФК. Методика ЛФК: -утренняя гигиеническая гимнастика; -лечебная гимнастика; -ходьба; -терренкур; -пешеходные экскурсии, ближний туризм; -трудотерапия на свежем воздухе. В санаторно-курортных условиях рекомендуются плавание, гребля, оздоровительный бег, прогулки на лыжах и коньках, игры в теннис и волейбол продолжительностью не более 30 минут. При расширенном постельном и халатном режимах используют упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, для мышц туловища в медленном и среднем темпе в исходных положениях - стоя, сидя верхом на скамье, лежа. Упражнение для туловища выполняется с небольшой амплитудой в медленном темпе. Включаются в комплекс дыхательные упражнения в и.п. лежа на спине, боку, стоя на четвереньках, диафрагмальное дыхание в и.п. лежа на спине при согнутых ногах. Исключаются напряжения мышц брюшного пресса статические. Амплитуда повышается постепенно и упражнение на брюшной пресс (прессовое воздействие на желчный пузырь). При переводе пациента на свободный режим упражнения проводятся в и.п. лежа на спине в упоре, стоя на коленях, стоя. Увеличивается число упражнений для крупных мышечных групп, широко используются упражнения для брюшного пресса, наклона и поворота туловища, дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц. Применяются упражнения с предметами и небольшими отягощениями (мячами, палками, гантелями, набивными мячами), игры, висы смешанные на гимнастической стенке. Наиболее благоприятными для оттока желчи и.п. являются положения лежа на спине и на левом боку при выполнении упражнений для брюшного пресса, лежа на правом боку - при выполнении упражнений в диафрагмальном дыхании. Физические упражнения укрепляют мышцы брюшного пресса, способствуют усилению перестальтики кишечника и оттоку желчи из желчного пузыря. Исследования о влиянии физических упражнений на отток желчи из желчного пузыря показали следующее. Применение простых гимнастических упражнений перед зондированием усиливало отделение желчи во время зондирования со 120 до 212 мл (К.Н. Лучинкина). Опыты с дуоденальным зондированием без сернокислой магнезии выявили также увеличение (в 2 1/2 раза) отделение желчи после проведения физических упражнений. О.Н. Потешкина, проводя у 200 больных, страдающих хроническим холециститом, перед зондированием занятия утренней гигиенической гимнастикой, добилась большого выделения желчи, чем у 200 больных, которым такая гимнастика не проводилась. По данным К.Н. Лучинкиной и О.Н. Потешкиной после проведения перед и во время зондирования дыхательных и гимнастических упражнений, способствующих повышению внутрибрюшного давления, отделение желчи усиливается. Все изложенное позволяет считать, что физические упражнения способствуют улучшению оттока желчи из желчного пузыря. Больные, страдающие ангиохолециститом, щадя область правого подреберья, рефлекторно ограничивают свои движения, избегают напряжения мышц брюшного пресса и глубокого дыхания. Естественно, что такая патологическая установка, исключающая воздействие внутрибрюшного давления на желчный пузырь, способствует застою желчи в желчном пузыре. Физические упражнения являются наиболее простым средством усиления дренажа желчного пузыря. Очень существенным вопросом методики лечебной гимнастики является вопрос об исходном положении, т.к. только применение оптимально выгодного для оттока желчи исходного положения обеспечивает получение наилучшего терапевтического эффекта. Учитывая расположение билиардной системы, можно предположить, что наилучшее и.п., обеспечивающее свободное перемещение желчи в желчном пузыре и его шейке и по пузырному протоку, является положение лежа на левом боку. Используются также положение лежа на спине и на животе, стоя на четвереньках и коленно-локтевое. Положение на правом боку менее выгодно, т.к. при этом поступление желчи в шейку желчного пузыря и ее движению по пузырному протоку не способствует сила тяжести. В занятиях перед дуоденальным зондированием в исходных положениях сидя и стоя рекомендуется выполнять наклоны, повороты, круговые движения туловищем, содействующие лучшему оттоку желчи. Опорожнению желчного пузыря и активизации кровообращения в брюшной полости способствуют упражнения, при выполнении которых периодически повышается и понижается внутрибрюшное давление. Такими упражнениями являются6 сгибание ног в коленях, поднимание ног, наклоны. В целях значительного повышения внутрибрюшного давления часть упражнений рекомендуется сочетать с втягиванием живота на вдохе. Опорожнению желчного пузыря содействуют дыхательные упражнения во всех и.п. и особенно диафрагмальное дыхание. Амплитуда движений брюшной стенки во время диафрагмального дыхания должна быть незначительной (в подостром периоде) максимальной (в стадии стойкой ремиссии). Дуоденальное зондирование проводят не только с диагностической целью, но и с лечебной. При лечении холециститов дуоденальное зондирование производят один раз в 3-5 дней - вводят в двенадцатиперстную кишку 50 мл. 25% р-ра сульфата магния и откачивают дуоденальное содержимое в течение 2-3 часов, на курс лечения 8-10 промываний. Целесообразно повторять такой курс 2 раза в год. Если больному не удается проглотить зонд, можно применять «слепое» зондирование: больной утром выпивает 50 мл 25% р-ра сульфата магния, после чего в течение 2 часов лежит на правом боку с грелкой. В промежутке между курсами лечения по утрам натощак назначают 1 десертную ложку сульфата магния или карловарской соли. Чтобы усилить желчеотделение можно назначать бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца, березовые почки, плоды шиповника, трилистник и другие лекарственные вещества, содержащие эфирные масла. После дуоденального зондирования наряду с физическими упражнениями назначают физиотерапевтическое лечение УВЧ (15-20 сеансов), парафиновые или озокеритовые аппликации, грязи на область печени и желчного пузыря, хвойные ванны. Не рекомендуется ношение тесной одежды, она замедляет отток желчи. |