Физическая реабилитация в клинике внутренних болезней. Ответы к экзамену. фр в клинике вб. 1. Атеросклероз. Понятие, этиология, виды, клинические проявления
 Скачать 173.18 Kb.
|
|
Ревматизм. Понятие, этиология, клинические проявления. РЕВМАТИЗМ — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердце. Поражает в основном детский и молодой возраст. Женщины болеют приблизительно в 3 раза чаще, чем мужчины. Этиология, патогенез ревматизма. Основной этиологический фактор — бета-гемолитический стрептококк группы А. У больных с затяжными и непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита связь заболевания со стрептококком часто не удается установить. В подобных случаях поражение сердца, полностью соответствующее всем главным критериям ревматизма, имеет, по-видимому, иную природу — аллергическую (вне связи со стрептококком или вообще инфекционными антиге-нами), инфекционно-токсическую, вирусную. В развитии ревматизма существенное значение придается аллергии, хотя конкретные этапы патогенеза не выяснены. Предполагается, что сенсибилизирующие агенты (стрептококк, вирус, неспецифические аллергены и т. д.) могут приводить на первых этапах к аллергическому воспалению в сердце, а затем к изменению антигенных свойств его компонентов с превращением их в аутоантигены и развитием аутоиммунного процесса. Важную роль в развитии ревматизма играет генетическое предрасположение. Системный воспалительный процесс при ревматизме морфологически проявляется в характерных фазовых изменениях соединительной ткани (мукоидное набухание — фибриноидное изменение — фибриноидный некроз) и клеточными реакциями (инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитамй, образование ашоффталалаевских гранулем). Указанные клеточные реакции рассматриваются как гистологическое отражение аллергии при данном заболевании. Начиная со стадии фибриноидных изменений, полная тканевая репарация невозможна, и процесс завершается склерозированием. Чаще болеют лица с А(II) и В(III) группами крови. Способствующие факторы: переохлаждение, молодой возраст, проживание в неблагоприятных климатических зонах, социальное неблагополучие. В организме при ревматизме протекает непрерывный аутоиммунный процесс Ферменты стрептококка (гиалуронидаза, лизины, киназа) приводят к повреждению соединительной ткани, повышению фибринолитической активности и развитию воспалительной реакции. М-протеины оболочки стрептококка подавляют фагоцитоз. Всё это приводит к нарушению иммунитета и длительной циркуляции различных антител, в том числе аутоантител, иммунных комплексов (стрептококковые антигены + антитела к ним + система комплимента). В результате повреждение соединительной ткани усугубляется, протекая по типу «порочного круга». Формированию воспалительного процесса способствует также высвобождение биологически активных веществ в очагах воспаления: гистамина, серотонина, кининов, что приводит к нарушению микроциркуляции, клеточной экссудации, фагоцитозу и, в конечном счёте, к фиброзу. Патанатомический процесс развивается в соединительной ткани последовательно по стадиям: дезорганизация соединительной ткани, эксудация, мукоидное набухание; альтерация – фибриноидное набухание, необратимый процесс; пролиферация - образование ашофф-талалаевской гранулёмы - крупных форм базофильных клеток, гигантских клеток, лимфоидных и плазматических клеток. единичных лейкоцитов; исход в склероз (пороки сердца, кардиосклероз). Весь период развития воспалительного процесса в соединительной ткани занимает от 6 месяцев до 1 года. 3) Классификация. Согласно предложениям института ревматологии в Украине действует следующая классификация ревматизма.
Таким образом, по клиническим проявлениям выделяют следующие формы ревматизма: сердечную, суставную, висцеральную, кожную, ревматизм ЦНС. 4) Клиническая картина. Заболевание начинается обычно остро спустя 2-3 недели после перенесения стрептококковой инфекции. Клиническая картина складывается из синдрома интоксикации (общее недомогание, слабость, разбитость, потливость, снижение аппетита, повышение температуры и т. д.) и симптомов, характерных для соответствующей клинической формы. Сердечная форма.При ревматическом кардите могут поражаться все три оболочки сердца. При поражении миокарда и эндокарда говорят о ревмокардите, при поражении всех трёх оболочек – о панкардите. Миокард поражается всегда. При этом больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения и боли в области сердца, сердцебиение при физической нагрузке или в покое, ощущение перебоев в области сердца, одышку. При обширном и выраженном поражении миокарда, одышка может наблюдаться в покое, возможны отёки, увеличение печени, асцит. При объективном обследовании отмечается тахикардия, экстрасистолия, расширение границ сердца, при аускультации – тоны приглушены, ослабление I тона на верхушке, появление III тона, умеренный систолический шум над верхушкой. Поражение эндокарда протекает бессимптомно, но заканчивается наиболее тяжело. Дезорганизация соединительной ткани эндокарда приводит к деформации клапана, развитию фиброзной ткани и склерозу. В результате развивается порок сердца – недостаточность или стеноз. Чаще поражается митральный клапан. Формирование порока происходит в течение 6-12 месяцев и более. Перикард поражается значительно реже. При сухом перикардите отмечаются боли в области сердца и шум трения перикарда, при экссудативном – боли, расширение границ сердца, признаки сердечной недостаточности. При своевременном и адекватном лечении кардит претерпевает обратное развитие, наступает выздоровление. Миокардит и перикардит поддаются лечению лучше и редко оставляют последствия. Эндокардит при некачественном или несвоевременном лечении осложняется пороком сердца. При повторных обострениях (атаках) ревматизма могут формироваться новые пороки. «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце» - Ласег. Суставная форма.Кроме жалоб, связанных с интоксикацией, больных беспокоят боли в суставах, чаще крупных (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых), которые характеризуются симметричностью и «летучестью». То есть суставы поражаются поочерёдно, причём признаки воспаления в суставе могут проходить даже без лечения, а при применении салицилатов и других НПП в течение нескольких дней и даже часов. При объективном обследовании можно выявить все пять признаков воспаления: припухлость, гиперемию, гипертермию, боль, нарушение функции. Поражение суставов при ревматизме в настоящее время не очень характерно. Ревматический полиартрит может наблюдаться только один раз при первичном заболевании, но могут быть и повторные атаки. Характерно то, что после ликвидации обострения и проявлений ревматического артрита, никаких изменений в суставах не остаётся. Ревматический полиартрит может быть разной степени выраженности, иногда он проявляется только полиартралгией. Кожная форма.Ревматическое поражение кожи проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками. Кольцевая эритема располагается на внутренней поверхности рук, в области грудной клетки и живота, это кольца гиперемии с неизменённой кожей внутри них. Ревматические узелки размером 1-2 см. представляют собой плотные, безболезненные образования в области суставов, предплечий, голеней, остистых отростков позвоночника. Кольцевая эритема и ревматические узелки не беспокоят больных, хорошо поддаются лечению и не оставляют последствий. В настоящее время эта форма ревматизма наблюдается редко. Поражение ЦНС.Эта форма ревматизма (хорея) встречается достаточно редко, обычно у детей, чаще у девочек. Она характеризуется психоэмоциональной лабильностью, гипотонией мышц и гиперкинезами, насильственными судорожными движениями туловища, конечностей. мимических мышц. Эти движения усиливаются при волнении и усиливаются во время сна. Возможно поражение и других внутренних органов. Для диагностики ревматизма пользуются критериями Киселя-Джонса-Нестерова. I. Главные (основные) критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки, доказательства ex-juvantibus (полный эффект от 3-5-ти дневного противоревматического лечения), ревматический анамнез (перенесение острого ревматизма, наличие в организме больного очагов хронической стрептококковой инфекции). II. Дополнительные (второстепенные) признаки: А. Общие: повышение температуры, адинамия, утомляемость, слабость, артралгии, бледность кожи, потливость, носовые кровотечения, тахикардия, абдоминальный синдром, изменения в лёгких. Б. Лабораторные показатели: микрогематурия, протеинурия, ускоренное СОЭ, (лейкоцитоз со сдвигом влево не всегда); ревмапробы: появление С-реактивного белка (в норме – отрицательный), ДФА - 0,25ЕД, серомукоид - 0,2ЕД, повышение сиаловых кислот; повышение 2 и -глобулинов, фибриногена (в норме 4,5-6г/л), антистрептолизина-О, антигиалуронидазы. В. Показатели инструментальных методов исследования: изменения на ЭКГ, УЗИ, при рентгенологическом исследовании. Для установления диагноза ревматизма необходимо два больших признака или один большой и два малых при условии наличия данных о стрептококковой инфекции. Ревматизм. Задачи и методика физической реабилитации в условиях стационара. При выборе упражнений и определении дозировки для занятий ЛФК при ревматизме учитываются характер течения и фаза заболевания, общее состояние, физическое развитие и предварительная физическая тренированность больного. ЛФК применяется с целью поднятия общего тонуса больного, улучшения функционального состояния миокарда и периферического кровообращения (при помощи тренировки вспомогательных факторов кровообращения), углубления дыхания, стимуляции обмена веществ, улучшения подвижности в суставах и укрепления нервной системы. В условиях стационара после стихания острых явлений атаки, когда больной находится на полупостельном режиме, можно применять ЛФК в положении лежа в течение 7—10 мин. Используются элементарные упражнения для мелких суставов рук и ног (в спокойном темпе) в сочетании с дыхательными. В дальнейшем занятия проводятся в зале сидя и стоя в течение 10— 15 мин., используются упражнения для рук, ног и корпуса. При поступлении в санаторий в срок до 1 года после перенесенной атаки и при выраженных явлениях недостаточности кровообращения больному назначается ЛФК, включающая сочетание элементарных упражнений для мелких и средних мышечных групп рук и ног с дыхательными в положении лежа и сидя длительностью 10—15 мин. Через год после перенесенной атаки ревматизма при недостаточности митрального клапана и явлениях недостаточности кровообращения I степени назначается щадящий режим: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, дозированные пешеходные прогулки мерным шагом до 3 км, терренкур, малоподвижные игры; в процедурах лечебной гимнастики длительностью 20—25 мин. применяются упражнения свободные для рук, ног, корпуса в положениях сидя, стоя. При отсутствии обострений в течение двух лет, при полной компенсации функции кровообращения назначается общетонизирующий режим: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки пешеходные, терренкур, экскурсии, игры, ходьба на лыжах (45—60 мин.). Сердечно-сосудистая недостаточность. Понятие, этиология, клинические проявления. Сердечно-сосудистая недостаточность – это острое состояние организма, которое обусловлено процессами нарушения сердечных функций в виде перекачивания крови и регулировании его сосудистого притока к самому сердцу. Как правило, существует острая форма сердечно-сосудистой недостаточности и сердечная недостаточность левой и правой половины сердца. Понятие «сердечная недостаточность» включает такие состояния, для которых характерны нарушения этапов сердечного цикла, что в результате становится причиной снижения ударов и объёмных размеров сердца. Причины Недостаточность сердечно-сосудистой системы не является самостоятельным заболеванием. Она обычно возникает следствие влияния различных патологических процессов на нормальную работу этих органов. Среди наиболее частых причин выделяют: аритмия; тромбоэмболия легких и вторичные изменения миокарда; гипертонический криз; вирусные заболевания; пневмония; почечная недостаточность; гормональные нарушения (гипертиреоз, феохромоцитома); прием ряда лекарственных препаратов (гормоны, нестероидные анальгетики, кардиотоники); резкое увеличение объема крови в сосудах, которое чаще возникает на фоне лечения инфузионными растворами; злоупотребление алкоголем; значительное и быстрое увеличение массы тела; поражение сердца инфекционными процессами (миокардит, эндокардит). Все эти факторы риска вызывают острую сердечно-сосудистую недостаточность или приводят к декомпенсации хронического состояния. Классификация В зависимости от скорости нарастания клинической симптоматики недостаточность сердечно-сосудистой системы подразделяют на хроническую и острую. Эти два типа остро возникшей недостаточности различаются, как по причинам, так и по симптомам. В первом случае возникает застой крови в ткани легкого и развитие дыхательных нарушений. При правожелудочковой недостаточности преимущественно поражаются внутренние органы и возникают отеки конечностей. Симптомы Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности возникают внезапно, а затем довольно быстро нарастают. Как правило, отмечается боль в сердце, а за грудиной появляется тяжесть, пульс слабого наполнения, затруднённое дыхание, цианоз губ, на лице и конечностях. Грозным симптомом выступает кашель, обусловленный отёком лёгких. При правожелудочковой недостаточности на первое место выходит снижение артериального давления. При этом возникает синдром острой сосудистой недостаточности, который связан с внезапно возникшим дисбалансом между объемом внутрисосудистой жидкости и диаметром вен и артерий. В результате происходит значительное снижение системного давления, и появляются следующие симптомы: выраженная слабость и сонливость; головокружение и потеря сознания (обморок); бледность кожи; увеличение частоты сокращений, являющееся компенсаторной реакцией; холодный и липкий пот; снижение температуры конечностей, их цианоз; спавшиеся вены, в том числе и яремные. Симптомы хронической ССН чаще связаны с нарушением кровотока по большому кругу и обусловлены венозным застоем в органах: отеки нижних конечностей, которые постепенно захватывают новые области и распространяются на переднюю брюшную стенку; вторичные трофические изменения кожи ног, проявляющиеся изменением цвета покровных тканей и появлением язвенных дефектов; боль в правом подреберье, связанная с венозным полнокровием печеночной ткани и вторичным циррозом; увеличение в размерах селезенки; скопление жидкой части крови в брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и околосердечной (гидроперикард) полостях; изменение цвета кожного покрова (цианоз, желтуха); вторичное повреждение почек, характеризующееся снижением диуреза и прогрессирующим накоплением жидкости в организме. Симптоматика ЛЖН имеет в своей основе характерный симптом в виде одышки, которая наблюдается в основном после физических нагрузок или стресса эмоционального характера. Кроме того, к ней присоединяются выше перечисленные признаки. В случае возникновения одышки в спокойном состоянии, сердечно-сосудистая недостаточность характеризуется терминальной стадией. Задачи и методика физической реабилитации при недостаточности кровообращения 1 и 2 степени. Задачи ЛФК При недостаточности кровообращения I ст. Основной задачей ЛФК в первой половине курса является воздействие преимущественно на экстракардиальные факторы кровообращения, а во второй половине курса - постепенно возрастающая тренировка сердечно-сосудистого аппарата в целях повышения его адаптации к физическим нагрузкам. При недостаточности кровообращения II степени основной задачей ЛФК является воздействие на гиподинамику и обмен веществ, активизация периферического кровообращения, борьба с застойными явлениями и гипоксемией, укрепление миокарда, повышение нервно-психического тонуса у больного, улучшение моторной функции системы пищеварения, постепенное приспособление сердечной мышцы к дозированным нагрузкам, повышение общего тонуса. |