Рок. нервы(билеты). 1 билет Синдромы нарушения чувствительности (периферический, сигментарный, проводниковый)
 Скачать 377.53 Kb.
|
ПатогенезСдавление головного мозга происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Сдавление головного мозга условно можно разделить на "нарастающее" и "ненарастающее". Следует иметь в виду, что любое ненарастающее сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах и давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме. В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. Так, вокруг костных фрагментов или инородных тел образуется зона отека, которая может привести к сдавлению. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые) и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом (масс-эффект - наличие клинических и МРТ-признаков компрессии мозга, наличие деформации базальных цистерн, смещение срединных структур мозга более 5 мм). КлиникаВ зависимости от тяжести повреждения и других факторов, приведших к сдавлению головного мозга, нарастание симптоматики может быть быстрым (непосредственно после травмы), либо отсроченным во времени. Симптоматика складывается из: общемозговых (различные виды нарушений сознания, головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение); очаговых (появление/углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, парциальных эпилептических припадков); стволовых симптомов (появление/углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двухсторонние патологические знаки); Диагностика Для диагностики сдавления головного мозга использую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, а при невозможности выполнить эти диагностики прибегают к диагностической трепанации. Поисковые фрезевые отверстия Начальную сторону наложения фрезевого отверстия определяют: - по широкому зрачку (на стороне расширения) или по парезу конечностей (с противоположной стороны), а у больных в коме — по ротированной кнаружи стопе; - если зрачки одинаковые и нет других неврологических нарушений — по стороне наружных признаков травмы; - если нет признаков локализации повреждения, выбирают левую сторону (для декомпрессии доминантного полушария). .  6 билет Нейрогенный мочевой пузырь. Нейрогенный мочевой пузырь -состояние, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный - со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Нарушения мочеиспускания по надсегментарному(центральному) типу- задержка мочи и императивные позывы, периодическое недержание мочи. Причины надсегментарного нарушения - болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, болезнь Альцгеймера, дисциркуляторная нейропатия, энцефалит. Нарушения мочеиспускания по периферическому типу- парадоксальная ишурия, истинное недержание мочи с сохранным тонусом или атонией детрузора. Причины: полинейропатией(диабетической, поствакцинальной и токсической), полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой.Нейрогенный мочевой пузырь может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия). Диагностика:сбор анамнеза, ОАК,ОАМ, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови(для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы). УЗИ почек и мочевого пузыря,цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография,КТ и МРТ головного мозга, электорэнцефалографии, рентгенографии черепа и позвоночника. Дифференцировать от аденомы простаты. Лечение: при гипертоническом типе -снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (бускопан, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (мелипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (регитин, дибензиран),L-карнитин, пантогам, пикамилон, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием. Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию,диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук). Гипорефлекторный- непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Ликворея истечение спинномозговой жидкости (ликвора). Спинномозговая жидкость может вытекать из носа, уха при одновременном повреждении костей основания черепа и твердой мозговой оболочки, а также после нейрохирургических операций в результате неплотного смыкания краев кожного шва или образования вторичных ликворных свищей .Ликворея проявляется промоканием повязки и подушки под головой больного прозрачной или кровянистой жидкостью (явная ликворея). При повреждении основания черепа спинномозговая жидкость может попадать в носовые ходы и оттуда аспирируется или заглатывается больным (скрытая ликворея). Следует также различать: 1) первичную, или раннюю (наступает непосредственно после травмы или операции); 2) вторичную, или позднюю (ликворный свищ, возникает после инфекционных осложнений в более поздние сроки) Клиника Ликворея сопровождается следующими проявлениями: - истечением спинномозговой жидкости (истечение ликвора может наблюдаться из носа, из ушей, а также из дефектов костей позвоночника или черепа); - возникновением головной боли (обусловлено снижением внутричерепного давления вследствие истечения ликвора); В некоторых случая наблюдается истечение спинномозговой жидкости, смешанной с кровью. Это имеет место, когда ликворея выступает последствием черепно-мозговой травмы. При возникновении ликвореи необходимо избегать высмаркивания и натуживания. Пациенту требуется обеспечить приподнятое положение головы.диуретики ,аб,причину устранить. Наследственные мотосенсорные невропатии. Тип I: клинический симптомокомплекс: атрофии и слабость в дистальных отделах конечностей, нарушение чувствительности по полиневритическому типу(перчатки и носки), походка «степпаж», «когтистая лапа», ноги «аиста», «стопа Фридрейха». При аутосомно-рецессивной форме характерны атаксия, сколиоз. Дебют 1-2 десятилетие. Тип течения: медленно прогрессирующее, прогрессирующее. Дополнительные методы диагностики: генеалогический, морфологическое исследование мышечных биоптатов, ЭМГ- снижение скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам. Тип II: атрофии и слабость в дистальных отделах конечностей, нарушение чувствительности по полиневритическому типу, походка «степпаж», деформация стоп. Атаксия, сколиоз - нетипичны. Дебют на втором десятилетии. Тип течения медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее. Прогноз относительно благоприятный. Лечение: аминокислоты( кальция глутаминат), анаболические препараты (инозин), препараты стимулирующие метаболические процессы, антихолинэстеразные препараты (прозерин). Менингеальный синдром. Раздражение мозговых оболочек, особенно выраженное при их воспалении (менингите) или при субарахноидальном кровоизлиянии, ведет к развитию менингеального синдрома, который характеризуется интенсивной диффузной головной болью, нередко тошнотой, повторяющейся рвотой, другими признаками внутричерепной гипертензии, а также общей гиперестезией и менингеальными симптомами. Уточнение клинического диагноза в таком случае диктует необходимость поясничного прокола с определением при этом ликворного давления и с последующим анализом ЦСЖ. Менингизм Следует иметь в виду, что признаки менингеального синдрома возможны и при нормальном составе ЦСЖ. В таких случаях принято говорить о менингизме. Проявления менингизма обычно обусловлены эндогенной или экзогенной интоксикацией и могут наблюдаться при общих инфекциях, отравлениях, некоторых формах тяжелых метаболических расстройств; отдельные проявления менингеального синдрома возможны при внутричерепной гипертензии, в частности вследствие отека головного мозга.
Менингиты Менингит - обобщенное название генерализованного воспаления мозговых оболочек, точнее - мягкой мозговой оболочки (генерализованный лептоменингит). Ригидность затылочных мышц - следствие рефлекторного повышения тонуса мышц-разгибателей головы. При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, приближая его подбородок к грудине. Симптом Кернига. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 900 в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза).. Широко известен менингеальный скуловой симптом Бехтерева (В.М. Бехтерев, 1857-1927): перкуссия скуловой кости сопровождается усилением головной боли и тоническим напряжением мышц лица (болевой гримасой) преимущественно на той же стороне. Брудзинского: 1) щечный симптом - при надавливании на щеку под скуловой дугой на той же стороне приподнимается надплечье, рука сгибается в локтевом суставе; 2) верхний симптом - при попытке согнуть голову лежащего на спине больного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу; 3) средний, или лобковый, симптом - при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу; 4) нижний симптом - попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и коленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягиванием к животу и другой ноги.
При менингите у детей первого года жизни французский врач A. Lesage описал симптом «подвешивания» : если здорового ребенка первых лет жизни взять под мышки и приподнять над постелью, то при этом он «семенит» ногами, как бы ища опору. Ребенок, больной менингитом, оказавшись в таком положении, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позиции. У детей больных менингитом, нередко наблюдаются сонливость, прогрессирующее исхудание и нарушение ритма сердечной деятельности (синдром Лесажа-Абрами). 7 билет Типы походок гемиплегическую походку, или "косящую", за счет повышенного тонуса в разгибателях ноги в случаях одностороннего поражения пирамидного пути в головном мозге с позой Верняке-Манна; спастическую походку - при нижнем спастическом парапарезе, обычно в картине спинального поражения; паретическую (вялую) - при слабости в ногах со сниженным в них мышечным тонусом; паретическиспастическую походку, когда к спастичности в ногах примешивается и большая в них слабость, атактическую ("заднестолбовую"), ухудшающуюся при закрывании глаз (сухотка спинного мозга, болезнь Фридрейха); мозжечковую (походка пьяного), некоординированную, при которой закрывание глаз существенно не усиливает атаксии; спастико-атактическую, или спастико-мозжечковую, характерную для больных с рассеянным склерозом; скованную, заторможенную, или паркинсоническую, походку; лобную апраксическую походку вплоть до полной астазии-абазии; истерически вычурную походку (истерическая астазия-абазия); походку Тодда, когда истерик с "параличом" ноги ходит подтаскивая ее, как неживую; утиную походку при миопатии с атрофией мышц тазового пояса (сходная походка наблюдается при анкилозах в тазобедренных суставах); перонеальную походку, или степпаж при поражении малоберцовых мышц, когда больной, идя по ровному полу, поднимает ногу как бы взбираясь по ступенькам отвисающая при этом стопа при опускании ноги шлепает по полу; торсионно-дистоническую походку, при которой туловище больного производит тонические вращательные движения вокруг своей оси; атетозно-хореическую походку при хорее Гентингтона и хореическую ("кидающую") при малой хорее; своеобразные приспособительные изменения походки при избирательном поражении той или другой мышцы ног или спины, анкилозах, сухожильных ретракций (например, "кланяющаяся" походка при пояснично-крестцовом радикулите). Спинальная мышечная дистрофия Верднига-Гоффмана Еще внутриутробно отмечается вялое шевеление, свидетельствующее о снижении двигательной активности плода Патоморфология-недоразвитие клеток передних рогов спинного мозга,демиелинизация передних корешков.Выделяют врожденную,ран детскую и позднюю.Врожденная-рождаются с вялыми парезами,с первых дней мыш гипотония,сниж глуб рефлексов, вялое сосание,слабый крик и костные деформации-сколиоз,куриная грудь,смерть из за слабости мускул гр кл (ссс и дых недостаточность)к 9 годам.ранняя-на втором полугодии жизни,своевременно начинают держать голову, сидеть,но затем начаниются вялые парезы,мелкий тремор.к 14 годам смерть. Поздняя-в 2-2,5 лет первые признаки,начинается незаметно,движения становяться неловекими,часто падают,спотыкаются,вялые парезы,мелкий тремор, до 20-30 лет живут.лечение-лфк,массаж,препараты улучшаюшие трофику-церебролизин Неврологические расстройства при сахарном диабете. У лиц, страдающих сахарным диабетом развивается диабетическая полиневропатия. Наиболее существенными механизмами в развитии невропатии являются ишемия и метаболические нарушения в нерве. Ранним проявлением полиневропатии может быть укорочение вибрационной чувствительности на лодыжках голеней и снижение ахилловых рефлексов. Эти явления могут существовать многие годы. Затем отмечается прогрессирование болезни: боли в стопах и голенях нарастают до мучительных, боль часто обостряется под влиянием тепла и в покое. Выявляется слабость стоп. Нередко нарушается вегетативная иннервация. Если процесс прогрессирует, боли нарастают, появляются участки кожи, окрашенные в фиолетовый и черный цвет, мумификация гангренизированной ткани (диабетическая стопа). Лечение. Эффективная терапия диабета. При прогрессировании сахарного диабета могут присоединяться различные очаговые нарушения. Наиболее часто встречаются пирамидная недостаточность и вестибулярные расстройства: головокружение, шаткость походки, нарушение координации движений. На фоне осложнений сахарного диабета (гипогликемическое состояние, кетоацидоз) могут возникать острые психические и неврологические расстройства в виде галлюцинаций, ступора, нарушения речи, преходящих параличей верхних и нижних конечностей, судорог, расстройств чувствительности и восприятия. Другим грозным и нередким осложнением сахарного диабета является инсульт, что обусловлено частым сочетанием сахарного диабета с гипертонией, однако СД II типа сам по себе является фактором риска, повышающим вероятность развития инсульта в 2-3 раза. Гидроцефалия. Гидроцефалия – патологическое отклонение, характеризующееся избыточным накоплением цереброспинальной жидкости в мозговых ликворных пространствах (цистернах, желудочках, субарахноидальных щелях) и ведущее к их расширению и атрофии головного мозга. Развитие гидроцефалии происходит в результате нарушений продукции, циркуляции и резорбции цереброспинальной жидкости. Это преимущественно детское заболевание. |