1. Диагностика и лечение больных с тэла
 Скачать 141.09 Kb.
|
|
1.Диагностика и лечение больных с ТЭЛА. Тромбоэмболия означает закупорку сосуда легочной артерии или ее ветвей тромбом.признаки ТЭЛА: одышка, развивающаяся внезапно, по непонятной причине; увеличение числа сердечных сокращений более 100 в минуту; бледность кожи с серым оттенком; боли, локализованные в различных отделах грудной клетки; нарушение перистальтики кишечника; раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании живота); резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения с выбуханием, пульсация аорты; шум в сердце; сильно пониженное артериальное давление, измерение D-димера(продукт распада фибрина),КТ органовгрудной клетки, ЭхоКГ, ангиография легочных артерий и сосудов.Лечение.1)Интубация => ИВ Л 2)В/в 15-20 тыс. ЕД гепарина => затем по 5 тыс. ЕД в сутки 3)Фибринолизин в/в через каждые 4 часа по 60 тыс. ЕД 4)Стрептаза, стрептокиназа 250-500 тыс. ЕД 5)Операция Трендленбурга 6)Местно зонд в легочную артерию =» вводят стрептокиназу. 2. Ущемленные грыжи живота. Клинические особенности отдельных видов ущемеленных грыжУщемленная паховая грыжа(ущемляется петли тонкой кишки, сальник,мочевой пузырь, слепая кишка) Паховая область снизу ограничена пупартовой связкой, сверху- горизонтальной линией, соединяющей обе передне верхние подвздошные ости, с медиальной стороны- наружный край прямой мышца живота. В нижнем отделе имется паховый треугольник- здесь паховый канал и место выхода паховых грыж. Различают косую (выходит через латеральную паховую ямку)и прямую (выходит через медиальную паховую ямку)паховую грыжу. Клиника: появление резко болезненного и опухлевидного образования в паховой области, сопровождается болью и рвотой.Ущемленная паховая грыжа у детей(обычно тонкая кишкаматочные трубы, яичник)сопровождается резкой болезненостью , обильная рвота, стул сменяющийся задержкой)3 признака- напряженность грыжевого выпячивания, невправимость грыжи и сильные болиУщемленная бедренная грыжа располагается в бедренном треугольнике. Сверху- пупартовая связка, снаружи-портняжная мышца, снутри- длинная приводящая мышца.Промежуток между бедренной веной и лакунарной связкой- бедренное кольцо- место выхода грыжи. Клиника: внезапно возникшая боль, невправимость и напряженность грыжевого выпячивания, тошнота рвота. Симптомы острой кишечной непроходимости(грыжа Рихтера)Ущемленная пупочная грыжа проходит через пупочное кольцо,отмечаются боли при подъеме тяжести,кишечная непроходимость,наличие кашлевого толчка, возможна рвота. Ущемление грыжи белой линии живота происходит через щели в сухожильном апоневрозе. Содержимом грыжевого мешка является сальник 3. Гнойная хирургическая инфекция: рожистое воспаление, лимфангит, лимфаденит. Диагностика , лечениеРожистое воспаление, или рожа, — общее инфекц. заболевание, ха р-ся поражением всех слоев кожи или слизистой оболочки полости рта. Возбудитель-стреп тококк, проникающий через повреждения в эпителиальном по крове. Может раз виться и как осложнение гнойных ран, фурункула, карбункула лица и других гнойных кожных заболеваний (вторич ная рожа). Заболе вание начинается ознобом, резким по вышением температуры тела до 39— 40 "С, сильными головными болями и сопровождается рвотой, упадком сил, бредом, помрачением сознания. Пульс и дыхание учащаются. На кожных покровах или слизистой оболочке полости рта появляется отеч ность, образуется пятно ярко-красного цвета, резко очерченное, с неровными зазубренными краями, напоминающее географическую карту. Такая клиничес кая картина течения заболевания соот ветствует эритематозной форме.Могут по явиться несколько пузырей,наполненных серозной или гнойной жидкостью-буллезная формарожи.Образование флегмоны подкожной клетчатки- флегмонозноерожистого воспаления. Реже на лице встречается некротическая, или гангренозная, форма.Обычно поража ются веки. В таких случаях происходит омертвение пораженного участка кожи и подкожной клетчатки, после отторже ния которых формируются грубые, уро дующие рубцы.Лечение больных всегда стацио нарное. Оно включает антибактериаль ную, гипосенсибилизирующую и обще укрепляющую терапию. При развитии флегмонозной и некротической форм используют оперативное лечение.Лимфангит- воспаление лимфатических сосудов, вызывается стафилококками. Лимфангит сопровождается гиперемией и болезненной припухлостью по ходу воспаленных лимфатических сосудов, отеками, регионарным лимфаденитом, высокой температурой тела (39—40°С), ознобами, слабостью. Диагностика лимфангита осуществляется на основе ультразвукового ангиосканирования, компьютерного термосканирования, выделения возбудителя из первичного гнойного очага. Лечение заключается в физиотерапевтических процедурах, повязки с мазью с йодидом калия, ПХО гнойной раны, вскрытие гнйоника, выскабливание некротизированных тканей, антибиотиктотерапия противовоспалительные средстваЛимфаденит - воспаление лимфатического узла. ВдиагностикелимфаденитаОАК;ультразвуковое исследование;рентгенологические методы исследование;биопсия лимфатического узла.Жалобы на наличие образования, слабость, недомагание, повышение температуры, увеличение число лейкоцитов,увеличение СОЭ. Общее самочувствие ухудшается, температура тела повышается до 37,5—38°С. При исследовании определяется припухлость тканей соответственно пораженному лимфатическому узлу. Пальпаторно отмечается болезненный, ограниченный, округлой формы инфильтрат; кожа над ним гиперемирована, отечна, постепенно спаивается с лимфатическим узлом. Показаны физиотерапевтические процедуры. согревающие повязки с мазью и йодидом калия, а также повязка по Дубровину. и пункции узла под инфильтрационной анестезией, лидокаиновой блокадой, когда ткани, окружающие воспалительный очаг, инфильтрируют раствором анестетика, иногда с добавлением антибиотика, фурацилина, ферментов. проводят хирургическое лечение — разрез соответственно локализации процесса (вскрытие гнойника), выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления. Назначают общеукрепляющее, стимулирующее, десенсибилизирующее лечение, иммунотерапию лечения антибиотиками и сульфаниламидами. 4. Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. Осложнения язвенной болезни. Диагностика Клиника. Показания к оперативному лечению Язвенная болезнь — хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.Клиника: голодные боли или ночные боли после еды, боль в эпигастрии,изжога, отрыжка кислым, тошнота и рвота,запоры в период обсотрения. Респираторный тест на Helicobacter pylori;Анализ крови на антитела (IgG) против Helicobacter pylori; рентгенконтрастирование, ФЭГДС с биопсией, осложнением язвенной болезни желудка -перфорация язвы, кровотечение. Показания к хирургическому лечению:Абсолютные: перфорация язвы, пилородуоденальный стеноз, малигнизация язвы.Условно абсолютные: гастродуоденальное кровотечение, пенетрация язвы, каллезные язвы.Относительные: отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течении 2-3 месяцев. 5.Перетониты. Причины, диагностика, лечение. Перитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза.4 группы: 1. Перфорация: - червеобразного отростка; - желудочной и дуоденальной язвы; - опухоли желудка или кишечника; - брюшнотифозной или туберкулезной язвы тонкого кишечника; - дизентерийной язвы толстого кишечника ); - дивертикула толстой кишки; - желчного пузыря или желчных протоков; - стресс-язвы желудка или кишечника. 2. Гангрена: - ущемление сегмента кишки; - инвагинация; - заворот кишечника; - ишемический некроз кишечника; - панкреонекроз. 3. Распространение инфекции: - пиосальпинкс; - инфекция матки; - пионефроз. 4. Разрыв: - поддиафрагмального, межкишечного, подпеченочного или тазового абсцесса; - абсцесса селезенки; - полых органов (желудка, кишечника и др.); - печени.Диагностика:ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, преимущественно в пораженной области, иногда — асимметрию живота за счет локального пареза и вздутия кишечника. При пальпации определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, локализацию болезненности, наличие инфильтратов в брюшной полости. Определяют наличие симптомов раздражения брюшины. Обязательно проводится ректальное пальцевое исследование (и вагинальное — у женщин),+ определение числа лейкоцитов, сахара крови, диастазы мочи. Рентгенодиагностика перитонита включает обзорное исследование органов грудной и брюшной полостей,+ рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и кишечника.При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости выявляют раздутую газом петлю кишки, прилежащую к источнику перитонита; может быть обнаружена свободная жидкость в брюшной полости. Ранним признаком формирования гнойника считают скопление мелких газовых пузырьков на фоне затемнения участка брюшной полости. При поддиафрагмальном абсцессе выявляют реактивные изменения со стороны плевры, легких, ограничение подвижности и высокое расположение соответствующего купола диафрагмы. В более поздних стадиях определяют полость, содержащую газ и жидкость.Выполняют также рентгеноконтрастное исследование..В диагностике отграниченных форм перитонита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию и компьютерной томографии .Лечение.Общие принципы лечения: 1) возможно более раннее устранение очага инфекции при хирургическом вмешательстве;( дренирование кишечника в проксимальном направлении через энтеростому по методу Р.И. Житнюка. )2) эвакуация экссудата, промывание брюшной полости антибактериальными препаратами и адекватное дренирование ее трубчатыми дренажами; 3) устранение паралитической кишечной непроходимости путем аспирации содержимого через назогастральный зонд, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, применения лекарственных средств; 4) коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии(коллоидами и кристаллоидами, свежезамороженная плазма) 5) восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции почек, печени, сердца и легких; адекватная антибиотикотерапия.( цефалоспорины II поколения + аминогликозиды). декомпрессии кишечника, освобождения его от содержимого - жидкости, газов.способы декомпрессии кишечника можно разделить на две группы: дренирование его в каудальном и краниальном направлениях. К первой относятся трансназальная интубация и интубация через гастростому, при которых опорожнение кишечника происходит по типу антиперистальтических движений, что является их существенным недостатком; ко второй - интубация кишечника через энтеростому по методу Р.И. Житнюка - через цекостому или прямую кишку. 6.Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника и диагностика: анамнез.боли после еды(кинжальные),рвота кофейной гущей,милена,регидность мышц передней брюшной стенки(живот как доска,ладьевидно втянутый живот..1.перфорация в свободную брюшную полость.2.прикрытые перфорации,прикрыты прилегающими органами,в р-те воспалит процесс отграничивается и может сформироваться подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.3.перфорация в клетчаткузабрюшинного пространства или малый сальник.при этих случаях показано хирургическое вмешательство.ч\з 6-12 часов гнойный перитонит. Диагностика-наличие свободного газа под правым или левым куполом диафрагмы на обзорных Rg.- экстренное ФГДС: дне язвы перфоративное отверстие.-УЗИ: свободное жидкостное образование под печенью,между петлями кишечника или в полости малого таза. Пальпация дает резкую болезненность. В третьей стадии (стадия распространенного перитонита)состояние крайне тяжелое.лицо Гиппократа,несообтветствие пульса и темпетаруры.Лечениеленное оперативное вмешательство. П язвы или резекция желудка. В виде ромба или овала самого язвенного субстрата. Консервативный метод тайлора-аспирация содержимого желудка через зонд,большие дозы антибиотиков и в\в введение жидкостей.контроль кислотной продукции и эрадикация инфекции пилори (нет кислоты-нет язвы). (тетрациклин, метронидазол, амоксициллин). 7.Острый панкреатит.Лечение. Консервативное лечение:1.купирование бол синдрома( меперидин50-100 в\м, промедол в тем 1-2 сут).2.снижение панкреатической секреции( парэнтеральное питание).3.снижение интоксикации,поддержание ОЦК.4. снижение панкреатической секреции( содержимого желудка,атропин,блок Н2 рец гистамина, протонной помпы,глюкагон,соматостотин,,кальцитонин).5.антибиотики( ампициллин+ цефтазидим+ амикацин+ метронидазол)6. Свежая замороженная плазма. Хирургическое лечение,показания: инфицированный панкреонекроз, панкреатический абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, прогрессирующая полиорганная дисфункция.* периотонит=Лапороскопическая санация и дренирование полости. *проводится мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве(декомпрессия),некр- или секвестрэктомия, отграничение некротических , обеспечение оттока экссудации. 8.Демпинг синдром. Происходит из-за ускоренной,молниеносной эвакуации желудочного содержимого в кишечник.возникает после резекции желудка, ваготомии. В-ва подвергаются гидролизу-осмотическое давление повышается-приток жидкости в кишечник.выключение 12-перстной кишки из пассажа. Клиника: после приема пищи или через 5-20 минут(после сладких и молочных блюд),резкая слабость,потливость,головокружение,головная боль,сердцебиение\,шум в ушах.урчание и режущие боли,завершается жидким стулом.1)легкая степень: пароксизмы слабости только после приема сладкой или молочной пищи,вышеуказанная симпотоматика. 2)средней тяжести:во время приступа больные вынуждены ложиться,после приема любой пищи,сопроваждается коллаптоидным состоянием.дефицит массы тела,нарушение усвояемости основных ингридиентов пищи,снижается трудоспособность.3)тяжелая степень:после каждого приема пищи.приступы по 2-3 часа,лежат в постели.мучительные страдания,ограничивают прием пищи,истощение.консервативное лечение безуспешно. В 3 вариантах:1.по типу симпато-адреналового криза-бледность кожных покровов,возбуждение,тремор, озноб,слабость ,тахикардия,вздутие живота.2.по типу ваго-инсулярного криза:гиперемия кожи,усил саливация,потливость,брадикардия,снижение артериального давления,рвота,понос,чувство нехватки воздуха.3.по смешанному типу.Диагностика:Rg-бысчтрая эвакуация бария из культи желудка в тонкую кишку.(10-15 мин)стремительное продвижение по начальному отделу тонкого кишечника.+ гипергликемия,сниж АД, пульс,уменьш ОЦК. Леченние: консервативное-легкая и средняя степень. Частое(5 р),дробное питание.после еды лежать в течение часа. При болях ,тошноте=0,25-0,5% р-р новокаина 3 р в день.инъекции витаминов В1 и В12. Лечение заместительными ферментами:фестал,панкреатин,панзинорм-форте/,дигестал. Секретин замедляет опорожнение желудка. Тяжелое течении: инфузионно-трансфузионная терапия(аминокисло взвеси,жировые эмульсии. Хирургическое лечение: антиперистальтическое включение тонкокишечного трансплонтанта между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой.сужение желудочно-кишечного соустья.+ реду по Henly/ приводящая петля тонкой кишки пересекается вблизи желудочно-кишечного анастамоза,и просвет кишки,ближайший к желудку-ушивается наглухо.отводящая петля пересекается(10-15 см от соустья.свободн конец кишечн трансплотанта-анастамозируется с низход частью 12-п кишки по типу “конец в бок”.проходимость восстан по типу” в конец”.+ операция по Ру.гастроеюноанастамоз диаметром 2,5-3 см.конец в бок или конец в конец. 9.Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые гастродуоденальные кровотечения. Причины:1.язвенной этиологии(осл язвы),2.неязвенной этиологии(варикозно расширенные вены,стресс-язвы,язвенный гастрит,повыш давление в порт вене..При воспалительных язвах желудка,где затрагиваются сосуды.Часто в 12-п кишке и на малой кривизне желудка.аррозивные сосуды на дне.Сосуды подвергаются деструкции.Классификация:F1а-продолжит струйное кровотечение. F1б-капиллярное, F2а-крупный тромбированный сос, F2б-плотный фиксированный тромб-сгусток, F2с-мелкий тромбир сос, F3-нет признаков.Клиника: кофейной гущей,дегтеобразный стул,анемия,слабость,головокружение,бледность,тахикардия. С началом кровотечения боли уменьшаются. профузное кровотечения: низкий Gb,гиповолемический шок,пульс повыш,потеря сознания,цианоз губ,сниж ОЦК. Легкая(до 20) , Средняя тяжесть(20-30 потеря крови), тяжелая (больше 30%), массивная (50-60). Клиническая картина характерная для геморрогического шока.Диагностика: ФГДС,Rg, ангиография.Хирургическое лечение:резекция желудка(экстрагастрация),иссечение язвы(экстрадуоденизация).Показания к оперативному лечению: 1.продолжающееся кровотечение,которое не удается остановить гемостазом,2.Рецидив кровотечения на фоне лечения.3 угроза рецидива кровотечения содержании Gb до 80, гемокрит до 25%, эволюция язвы. Лечение:инфузионно-трасфузионная,эндоскопический гемостаз,блок Н2 рец гистамина,ингибитор протонной помпы,вит К. 10.Комплексные мероприятия при выведении больного из состояния клинической смерти. Клинической смертью называют короткий период, наступающий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках центральной нервной системы и других органов. 1. отсутствие дыхания, пульса на сонных и бедренных артериях и сознания; расширение зрачков и отсутствие реакции зрачков на свет; цианотичный или серый цвет кожных покровов. 2. Вызов помощников и реанимационной бригады. 3. Правильное укладывание больного на твердую, ровную поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей.4.Непрямой массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких до прибытия реанимационной бригады. Прибывшая реанимационная бригада приступает к специализированным реанимационным мероприятиям (требующим лекарственной терапии, специального оборудования), включая электрическую дефибрилляцию, электрическую стимуляцию сердца. *1.проходимость воздуха.приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот. 2.«дыхание».непрямой массаж сердца до прибытия медиков.Дыхание реаниматор проводит дыхательным мешком. 3.обеспечение циркуляции крови.Обеспечивается массажем сердца. 1/5 — 2 спасателя 2/15 — 1 спасатель |