1. Диагностика и лечение больных с тэла
 Скачать 141.09 Kb.
|
|
18.хирургический сепсис ССВР-ответная реакция на какое либо повреждение (инфекция, ожег). критерии диагностики ССВР:температура выше 38 или ниже 36 градусов, ЧСС более 90 удмин, частота дыхания свыше 20 раз в мин, количество лейкоцитов более 12 тыс. или ниже 4 тыс. при превышении незрелых форм более 10%.Патогенез:норм.ответ.р-я:повреждение->активация гормон.,иммун.сист.->макроф.,неййтроф.выраб.провоспалит.цитокины,одноврем.активир.система противоспал.реакц.(направл.на уничтож.избыточного, деструкт.дей-я медиат-в)->проявл.воспал-я-лейкоц-з,повыш.темп-ры.Сепсис- ССВР с наличием инфекции.Диагнос.крит-й:2 призн.ССВР+очаг инф-и.Тяжелый сепсис-Сепсис с органной дисфункцией.Диагн.крит-й:2 приз.ССВР+очаг.инф.+орган.дисфункц. Септический шок-ССВР в лтвет на инф-ю с развитием устойчивой артериальной гипотензии, несмотря на адекватное возмещение объема жидкости. Патогенез:повреждение->активац.иммун.сист->провоспалит.цитокины(ФНО,ИЛ-1,6),усил.функц.нейтроф-в,увеличив.прикток крови к пат.очагу на ур.мкц для доставки факт-в(килерн.функ),реакция чрезмерная->поврежд.кл.эндотелия сос.->выраб.синтазу оксида,кот.явл.мощн.вазодилятатором,предотвр.действие вазоконстрик-в(основа вазодилятацион.шока).Клиника. Ранний СШ характеризуется периферической вазодилятацией, гиперемией (покраснение) и потеплением конечностей, компенсаторным увеличением сердечного выброса. ПозднийСШ характеризуется ухудшением сократимости миокарда, ухудшением перфузии тканей, вазоконстрикцией, пятнистой окраской кожных покровов конечностей, олигурией и гипотензией.Д-ка:лаб.м:ОАК-лейкоцитоз,увел.прокальцитона,налич.С-реакт.белка,увел.СОЭ,тромбоцитопения,нейтрофилез.инструм.:УЗИ брюш.пол.,КТ,МРТ,Rg.Лечение:санация пат.очага,инфуз.терапия(коллоиды на основе ГЭК,кристаллоид),антибиотики,иммуностимулятор,цефалоспорины, метронидазол.,БГР,ИПП,гепарин.Синдром полиорганной недостаточности-Прогрессирующая обратимая дисфункция двух и более ор ганов с острым нарушением нормального гомеостаза. Патогенез.Из первичного очага инфекции ->актив.иммун.сист->выделение воспалительного цитокин-- активация макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов в кровотоке—повреждение эндотелия->выраб.тканев.фактор-увеличение проницаемости сосудистой стенки(периф.отек)+тромбоз сос.—гипоперфузия —клеточ.ишемия-гибель кл.. 19.Острый аппендицит у беременных. 1% и часто заканчивается деструктивным пр. в ЧО,особенно во второй половине беременности.Чаще возник в первой половине и симптомы при этом такие же что и при обычном ОА.Во второй половине-Боль не в правой подвздош.обл,а значит выше,унекот можно отметиь положит.симп.Образцова,Ситковского.Температура ниже чем при обычном ОА.Диф.диагностика с острым пиелонефритом(начинается с резкого ознобы,рвоты,повыш.температуры до 39 и через 1-2суток боль,в моче бактериурияа ОА всегда начин с болей).ЧО нах-ся позади увелич.матки и при пальпации нужно обрать внимание на ограниченную болезненность,симп.раздр.брюши отсут.Хир.лечение активнее чем при обычном. 20.Современная антисептика. виды антисептиков:механическая –профилактика и леч раневой инфекции.Методы механической антисептики хирургическая обработка ран; туалет и промывание ран; удаление инородных тел; перевязка ран; вскрытие гнойников (абсцессов, флегмон, затеков, карманов). Физическая-использование гигроскопического перевязочного материала; использование трубчатых дренажей (пассивное, активное, проточное промывание); применение гипертонических растворов; применение сорбентов; температурный фактор ; физиотерапевтические факторы (УВЧ ,УФО , ультразвук ,электрофорез ,лазер в 2-х вариантах –лазерный скальпель)лучевая терапия. химическая антисептика – это применение различных химических веществ, обладающих бактерицидными или бактериостатическими действиями.Основные группы химических антисептиков спирты (40% - 70% - 96%),галоиды (йод, йодинол,раствор люголя); тяжелые металлы (оксицианид ртути, серебро,оксид цинка, сульфат меди); альдегиды (формалин); фенолы (тройной раствор); красители (бриллиантовый зеленый, метиловый синий); кислоты (борная кислота, салициловая кислота); щелочи (нашатырный спирт); окислители (р-р перекиси водорода, перманганат калия); фурацилин; метронидозол; дегти, смолы;сульфаниламиды;противогрибковые; антисептики растительного происхождения (фитонциды). биологическая антисептика –действующих на микробную клетку;ферменты; протеолитические имунные препараты (сыворотки, вакцины). смешанная антисептика-Классическим примером смешанной антисептики является современная тактика лечения ран: первич-ная хирургическая обработка ран включает механическую, химическую и физическую антисептику, может дополняться, при необходимости, биологической . 21.Остр.холецистит-острое воспаление желчного пузыря(ЖП),развив.в рез-те закупорки пузырного протока камнем.Патогенез.повышение внутрипузырного давления(из-за наруш.оттока желчи из жел.пузыря в рез.обтурацион.камнем пузырного протока,комочком слизи, спазм сфинктера пузыр.протока)->пониж.кровоснабж.СО жел.пуз.-> наруш.слиз.барьера,проникнов.,рост м/о-> повыш.воспалит.эксудация в просвет жел.пузыря->повыш.внутрипуз.давления(порочн.круг).Вследств.тромбоза пузырн.арт.->сосудист.расст-ва в ст.пузыря->некроз,перфорация стенки.БескаменныйОХ-после тяж.ожогов,травм,операций с тяж.ст.кровопотери,длит.обезвожив-и,фак-ры привод.к висцерал.ишемии.Заканч-ся развитием гангрены желч.пуз.,перфорацией.Сниж.наполн-е кров.артериол,кап-в,при обструкт.ОХ-дилятация сос. Клас-я.в зависм.от морфологич.изм-й:*катаральн,*флегмонозн(эмпиема ЖП),*гангренозн.В зав.от блокир-я камнем:*обтурацион.,*необтурац.Клиника,диагн-ка.приступ боли более 24ч,внезапно после еды(жирн),в правом подреберье,м.в эпигас.обл.,постоян/нараст.хар,иррад.в прав.лопатку;беспокойство сменяющ.на меньш.двигат.актив-ть,тошнота,рвота многократн.,мучит.,учащ.пульса,при пальпац.-болезн.дно жел.пуз.,сухой облож.язык,с.Мерфи(боль,прерыв.вдоха при глуб.пальпации),Кера(болезн.при надавлив.кистью на обл.прав.подреб),Ортнера(боль пр поколач.ребром кисти по прав.ребер.дуге),желтуха нехар-на..Диаг-ка:ОАК:лейкоцитоз,нейтрофилез,лимфопения,зозинопения,повыш.СОЭ.УЗИ:увел.размеров жел.пуз.,утолщ.стенки,жидкость вокруг жел.пуз,камень в обл.воронки/пуз.протока,отек стенки(3-слойный контур,слоистость ст.),КТ,МРТ; Прямая интраоперацион.холангиография (обнар.камней в протоке введением контраст.вещ.ч/з катетер культи пуз.протока.);Эндоскопич.ретроградн.холагиопанкреатография(ЭРХПГ)-м.обнаруж.камней в общ.жел.протоке.Диф.д-ка.1) Правосторонняя нижнедолевая пневмония/плеврит. боли в области правого верхнего квадранта живота,усиливаются при глубоком вдохе, озноб, одышка, острое начало с высокой температурой (38-39°С и выше), кашель с выделением мокроты, игра крыльев носа, лихорадочный румянец на щеках, соответствие пульса и темпер.2)Остр.аппендиц-т. окончательная локализация боли в правой подвздошной области, прогрессирует более быстро (от 12 до 24 ч).3) Прободная язва желудка и 12-перстной к-ки. чаще у мужчин,при ОХ-жен. предшествует длит-й язвенный ан-з с характер.жалобами, внезап. сильн.боли в эпигастральной обл,при ОХ боль внезапная,носит постепенно нарастающ. характер+рвота, язва-больной лежит неподвижно на спине или правом боку с подтянут. к животу бедрами, исчезновение печеночной тупости.5) правосторон. почечной колика. иррад.болей в подвздош. и паховую обл, половые органы, в бедро на той же стороне. Появляются учащенные позывы к мочеиспуск., сопров. резью и болью в мочеиспускат. канале.+урологич.обслед,УЗИ.6)панкреатит. боли в животе более интенсивные, имеют опоясыв.хар-р, сопров. частой и мучительной рвотой, в анамнезе злоуп-е алкоголем,более тяж.сост, повыш. уровня амилазы и липазы в сыворотке крови, диастазы в моче.7) Опоясывающий лишай.ваысыпания в областях, где проходят нервы, Боли носят жгучий/колющий характер,сыпь эритематозная.8)инфаркт миокарда.ЭКГ,УЗИ-не удается обнаружить патологии желчного пузыря.Лечение.Консерватив.:холод,голод,покой,аспирация желуд.сод-го,спазмолитики-кеторлок,баралгин,инфуз.терапия-р.Рингера-Локка,реополиглюкин,антибиотики шир.спектра д.,ЦФС,гентамицин,пиперациллин.Эндоскопич.папилосфинктеротомия.Хирур:1 этап-Чрезкожно-транспеченочн.дренирование ЖП(микрохолецистотомия),при пом.УЗИ,закл. в пункции,санации,пролонгиров.декомпрессия ЖП2 этап-холецистэктомия.1.*холецистэктомия традициционная из средин./косого лапаротомного доступа 2 способа 1)ретроградная ХЭ-обрабатывают пуз.проток и арт.,удал.ЖП от шейки2)антеградная ХЭ,удаление ЖП из печен.ложа,начиная от дна.*видеолапароскопич.ХЭ: возм-на холедоскопия и экстракция конкрементов их холедоха с пом.спец.холедоскопа,вводим.ч/з культю пуз.протока с пом.доп.троакара 2.Холецистостомия-наложение наружн.свища на ЖП-в обл.дна ЖП наклад.кисетн.шов,ч/з прокол ст.ЖП вводят дренаж.трубку,кисетн.шов фиксир.на трубке.Вокруг дренаж.трубки наклад.2 полукисетн.шва,кот ЖП фиксир. к перед.брюшн.ст.,дренаж.трубка выводится м/д ними и фиксир. отдельн.швом. 3.Холедохотомия с послед.дренир-м холедоха.вскрытие протока на 1-1,5 см ниже места впадения пуз.протока продол.разрезом.Также трансдуоденальная папилосфинктеротомия+папилосфинкеропластика(слизистую и ампулу холедоха над камнем рассекают и удал.камень).Наружн.дренирование жел.путей* Т-образным дренажем Кера ,соотв.диаметру холедоха и не травмир.его.*Способ Холстеда-вскрытие общ.жел.протока,когда дрен.трубка вводится в проток ч/з культю пуз.протока.*«Дренаж-сифон-манометр» по Вишневскому-дрениров-е холедоха ч/з холедохотомич.отверстие.Удал-т дренаж не раньше 2 нед.М.внутрен.дрениров-я-супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Осложнения.1.Перипузырный инфильтрат деструкт.процесс на 4-5 день переходит в подостр.фазу,образ.инфильтрат,вовл.ЖП,соседн.органы.исходы-благопр./некроз пузыря->перфорация->перипузырн.абсцесс.2.Эмпиема ЖП -деструктивн.стад.воспал-я,пр наличии гноя в пол.ЖП и бактер.инвазии.Боли в прав.подреб.,признаки сепсиса.3.Эмфизематозный холецистит. М,сах.диабет.Боли,тяж.сост,тяж.сепсис.УЗИ,КТ- в просвете,ст.ЖП газ.4.гангрена ЖП.некроз стенки ЖП,умен.боли,усил.интоксикациии.5.Перфорация ЖП.исход гангрены ЖП,дефект,содерж-е выходит в своб.брюшн.пол.->отсутс.паек и сращ-й в округ ЖП ведет к желчн.перитониту6.Пузырно-кишечный свищ.в ходе формир-я инфильтрата к ЖП припаив.ст.12 перс.к-ки,мех.давл.конкремента ->пролежень,обр.свищ,камень уходит в просвет киш-ка.стих-е остр.приступа->ОКН(если крупн.камень).7.Холедохолитиаз-налич.конкем.в лбщ.жел.протоке,обструкция.Приступ боли «печеночн.колика»,тошнота,рвота, желтуха непостоян.ЭРХПГ. 8.Водянка ЖП содерж.желчь абсрбир-ся,кл-ки слиз-й секрет-т жидк-ть.9.Деблокирование пузыря.камень может мигрир-ть к телу и дну пуз./в общ.желч.проток ,деструктив.холец-т.10.гнойный холангит-развитие инфекции в желч.протоках.Триада Шарко:высок.темпер,желтуха,тупые болит в обл.печени.Пентада Рейнольдса:3 приз.Шарко+септ.шок,наруш.психики.11.билиарный панкреатит.осложн.холедохолитиаза, это комбинированное заболевание, при кот. имеется сочетание острого холецистита с различ. формами и стадиями поражения поджелудочной железы вне зависимости от очередности возникн-я той/иной патологии. конкрем.проход.ч/з ампулуво время миграции в 12-перс.к-ку.Желчь попад.в панкреатич.проток,поврежд.эпит.протоков поджел.жел.,приступ печен.колики,симп-ка остр.панкреатита.Эрхпг,МРХПГ. 22.Профилактика Тромбоэмболии легочной арт. У больных хирург.,профилак.профиля. Проф-ка направлена на устранение гиперкоагуляции у бол-го(назначают гепарин,декстран,аспирин,вольфарин),Гепарин назнач-т за 2 дня до операций,вводится п/к 5тыс.ЕД; ч/з 8 ч после операции п/к 5тыс.ЕД.После операции в теч.5 дней 1 раз в день. +в/в реополиглюкин 400 мл,рентал(пентоксифилин) 10-15 мл,никотиновая к-та 4-6 мл,гепарин 5тыс.ЕД,Низкомолекуляр.гепарины(НМГ):фраксифарин,далтепарин.Непрям.антикоагулянт-Варфарин 10-15 мл,Антиагреганты:аспирин,тиклопедин 250 мл,клопидогрель. М-ды неспецифичнской проф-ки(на устранение стаза крови):электростимуляция икроножных мышщ,ранняя двигател.активность,пневматич.компрессия,бинтование нижн.конеч-й до и после операции.+Перевязка ниж.полой вены,подвздошн.в,удаление тромба из вены,вшивание кава-фильтра.У больных с высоким риском осложн-й,глубоким тромбозом, с противопоказ-м антикоагулянтов.У больных профилактич.уровня:нефракционирован.гепарин(НФГ), НМГ или фондапаринукса(с хр. серд-й недостат-ю,тяж.забол. легких)постельный режим, эластическая компрессия и перемежающаяся пневмокомпрессия(заб.ЦНС,ПНС), Профилактика ВТЭО должна проводиться от 6 до 14 сут. У больных с сохраняющимися факторами риска ВТЭО (в частности, при длительном ограничении двигательного режима)-продлении использования антикоагулянтов на срок до 6 нед. 23.ОА у детей,пожилых.У детей тяжело потекает,т.к.повыш.реакт-ть,недост.рав.сальника,пластич.св.брюшины,малая ст.червеобр.отр.->перитонит.Дети до 3 лет:вялый,капризный,малоконтакт./беспокойный реб-к,наруш-е сна,рвота многократн.,повыш.темп,диарея,боль в пупочн.обл.При прогрессир-и тупые диффузные боли с рапростр-м за пределы прав.подвздошн.обл.Диф.д-ка:1)остр.респират.инфекц.рит с серозно-слиз.отдел,гиперимия,разрыхл-ть зева,конъюктивит.симптомов ОА не набл.2)илеоцекальн.инвагинация-пальпац.инвагината,отст.напряж.мм,темп.не повыш.3)остр.пневмония-спокойн реб.,отдышка,раздуван.крыльев носа,цианох носогуб.треугол,кашель,мышечн напряж.исчез,4)острый отит-беспокойство ночью,часто просып-ся,крутят головой,при пальп.живот мягк,безболезн;болезн.козелка. Дети старшего возр-та:внезапн.постоян.боли по всему животу или в эпигаст.обл.,затем стихает,но не проходит,лежат на спине-прав.боку,язык влажн,обложен,задержка стула,темпер.до 38*С,лекоцитоз,болезн-ть при пальпац,напряжение мм.,+с.Щ-Б,рвота.При тазовом распол.ч.отр.-боли над лоном,справа,жидк.стул,учащ.мочеисп-е.Ретроил-но-боли в обл.пупка,усил.при глуб.пальпац,-с.Щ-Б.,жидк.стул.Ретроцекально-напряж.мм.отсут.ригид-ть мм.прав.пояснич.обл на прав.боку,Ретроперитон-но-умерен.боли в прав.пояснич.обл,иррад.в прав.пахов.обл,Диф.д-ка:1)копростаз(задержка стула до 2 сут)-вздутие живота,разлит.болез-ть с больш.локал-й в лев.подвздош.обл.после очист.клизмы получ.обильн.стул,облегчает боль.2)Абдоминальн.форма кори,скарлатины,ветрян.оспы,паротита,гепатитаболь в пупочн.обл,права,напряж.мм.нет, 3)остр.вторич.мезаденит-боли в пупочн.обл.-с.Щ-Б4)ревматизм-отс.напряж.мм.в прав.подвзд.обл,-с.Щ-Б5)аллергич.пурпура-гемморагич.экзантемы в типич.местах,больразлитая 6)урологич.забол.приступообр.хар.боли,реб.юеспокоен,иррад.в поясн.обл,пах.обл,болезнен.,учащен.мочеиспускан-е,боль по ходу мочеточ-ка.ОА у пожилых.стертость клиники,боли чаще в эпиг.обл.,но и безлокализован,запор,смен.понос,нет напряж.мышц брюш.ст,- с.Щ-Б.,тошнота,рвота,метеоризм,функционалюкиш.непрох-ть,темпер.незнач,лейкоциты в N,чаще аппендикул.инфильтрат. 24.Местная гнойн.инф-я:фур-л,кабункул,абсцесс,флегмона,Клиника,особенности клинич.теч.гнойно-воспалит.заб.в обл.лица.Пути распространения инфекции. Фурункул- острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и сальной железы, сопровождающееся частичным центральным некрозом волосяного фолликула и окружающей клетчатки.вокруг устья волосяного фолликула появляется небольшой конусообразно возвышающийся над поверхностью кожи узел, окруженный плотным инфильтратом, что сопровождается покраснением кожи и болью. В центре инфильтрата видна темная точка – стержень фолликула. На 3 – 4 сутки инфильтрат увеличивается,появляется боль «пульсирующего характера». Узел конусообразно выступает над поверхностью кожи, на его верхушке образуется пустула, ссыхающаяся в корочку. Кожа над поверхностью узла приобретает багровый цвет. Отечность окружающих тканей и боли усиливаются. Через 2 -3 дня в центре узла- гнойно-некротический стержень,он через несколько дней отторгается с выделением густого желтовато-зеленого гноя и образованием глубокого дефекта ткани. В дальнейшем образовавшаяся язва выполняется грануляционной тканью и процесс завершается образованием рубца либо абсцесс.Кабункул- множественное острое гнойно-некротическое воспаление волосяных мешочков и сальных желез, кот. захватывает не только всю толщу кожи, но и подкожную клетчатку. образования пустулы, затем формируется быстро увеличивающийся в размерах резко болезненный воспалительный инфильтрат, в области кот. кожа имеет багрово-красный цвет. На поверхности инфильтрата видны множественные гнойные очаги («пробки» или «головки»), а вокруг него – значительный отек и краснота. Все это сопровождается местным чувством напряжения и рвущей боли. Гнойнички вскрываются, и поверхность карбункула приобретает вид решета, из отверстий которого выделяется гной и обрывки омертвевшей ткани. При особо злокачественном течении карбункула вторая стадия (нагноение и некроз) переходит в сепсис.Абсцесс-ограниченное гнойное воспаление, формирующееся вследствие расплавления тканей и образования пиогенной капсулы. Над областью гнойника припухлость и гиперемия кожи. при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют. Важным признаком абсцесс-симптом флюктуации, кот. обусловлен наличием жидкости (гноя), заключенной в полость с эластичными стенками.Этот симптом отсутствует, когда стенка очень толстая, а полость абсцесса небольшая или находится в глубине. Флегмона – острое разлитое неограниченное воспаление клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.). при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клеточным пространствам. Быстрое появлением и распространение болезненной припухлости, разлитое покраснение кожи над ней, высокой температурой, болями, нарушением функции пораженной части тела. Припухлость-плотный инфильтрат, который затем размягчается. Появляется флюктукация. Часто встречаются быстро прогрессирующие флегмоны, сопровождающиеся тяжелой интоксикацией. Характерно наличие общих явлений, обусловленных интоксикацией.Ф.подглазнич.обл.- щечная, скуловая области, подвисочная ямка, глазница. В случае распространения в полость черепа -– тромбоз пещери- стого синуса, ме- нингит, энцефалит.Ф.скуловой обл.- подглазничная, щечная, околоуш но-жевательная, височная области, глазница.Ф.глазницы-венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки.Ф.щечной обл.- околоушно- жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области.Ф.подвисочн.ямки-височная, около- ушно-жевательная области, крыло- видно-нижнече- люстное и около- глоточное пространства, глазница, основание черепа.Ф.околоушно-жев.обл-позадичелюстная, поднижнечелюст- ная, щечная облас- ти, окологлоточ- ное, крыловидно- нижнечелюстное пространство, вла- галище сосудисто- нервного пучка.Ф.крыловидно-небн.ямки-глазница, полость черепа.Ф.поднижнечелюст.обл.-поъязычн,подбородочн.обл, окологлоточн.прост.(->заднее средостение),фасциальн.влагалище сосуд.-нерв.пучка(->передн.средостение). |