1. Диагностика и лечение больных с тэла
 Скачать 141.09 Kb.
|
|
11.Нагноительные заболевания легких и плевры.Диагностика и лечение. Абсцесс лёгкого - ограниченная грануляционным валом и зоной инфильтрации внутрилёгочная полость, образовавшаяся в результате распада некротизированных участков лёгочной ткани и содержащая гной. Предшествует острая пневмония.лёгкого заметно ухудшает состояние больного.Диагностика:бледность кожных покровов с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож. Из-за болей в грудной клетке дыхание поверхностное. Перкуссия может выявлять укорочение звука, если гнойник расположен в плаще лёгкого, аускультация - ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы. В результате интоксикации, дыхательной недостаточности, болей в грудной клетке у пациента определяется тахикардия, возможна артериальная гипотензия. В анализе крови выявляют выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ.Гангрена лёгкого - некроз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции при гангрене лёгкого всегда содержат некротические секвестры. Главная особенность — непрерывно, полным ртом откашливается нетерпимо зловонная гнойная мокрота с фибрином, мелкими секвестрами лёгочной ткани.Диагностика:при перкуссии выявляют укорочение звука над поражённым лёгким. Аускультация определяет резкое ослабление дыхания или его отсутствие на стороне патологии. Над контрлатеральным лёгким выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы за счёт аспирации гнойной мокроты из бронхов поражённого лёгкого. В клиническом анализе крови обнаруживают выраженную анемию, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.Инстр.м-ды: рентгенография грудной клетки(выявляют правильную округлую гомогенно затемнённую полость с перифокальной инфильтрацией). ). После опорожнения гнойника в дыхательные пути визуализируется полость с уровнем жидкости.Рентген гангренозного абсцесса-полостью в пределах доли лёгкого с бухтообразным неправильным очертанием внутреннего контура за счёт некротических секвестров лёгочной тк.Для распространённой гангрены лёгкого характерны тотальное затемнение половины грудной клетки на стороне поражения с мелкими неправильного очертания воздушными полостями, гидропневмоторакс. ультрасонография. Фибробронхоскопия. при остром абсцессе лёгкого, особенно осложнённом лёгочным кровотечением-бронхиальная артериография( оценить выраженность и стадию воспалительного процесса, локализовать источник геморрагии). Хроническая эмпиема плевры-результат неэффективного лечения острых лёгочных нагноений,формирования инфицированной остаточной полости. На стенках эмпиемной полости (висцеральная и париетальная плевра) образуются наложения фибрина, которые трансформируются в волокнистую соединительную ткань, препятствуя его расправлению. Диагностика:анамнеза, беспокоят слабость, быстро наступающая усталость при незначительной физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой, периодически повышающаяся температура тела. Осмотр обнаруживает нездоровый цвет лица, одышку в покое, тахикардию, пониженное питание. Грудная клетка на стороне болезни отстаёт при дыхании от здоровой половины, уменьшена в объёме, деформирована.При аускультации ослабления дыхания,перкуторно определяется укорочение звука. В анализе крови обнаруживают анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз подтверждают рентгенографией грудной клетки.КТ.Торакоскопия, оценивающая выраженность воспалительных изменений и особенности бронхоплевральных сообщений.Хирургического лечения - устранение причины болезни, например прекращение бронхоплеврального сообщения и ликвидация остаточной полости.Декортикацией лёгкого(после торакотомии висцеральные шварты несколькими разрезами рассекают до здоровой плевры,обеспечивает его подвижность и возможность полного расправления.Плеврэктомия - удаление висцеральной и париетальной шварт. 12.Клинические формы тромбоэмболии легочной артерии. ТЭЛА-внезапное закрытие просвета легочного ствола эмболом,что приводит к резкому снижению кровотока в легких.Причины:применение химиотреп.препаратов.Подвержены:старческий возраст,долгое неподвижное состояние,паралич,беременность,тромбоз вен предстат.ж,варикоз ниж.конечностей.Пат-з:оторвавшийся тром с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, облитерируя её просветДля развития тромба необходимо 3 фактора:поврежд.стенки сосудов,замед.тока крови(стаз веноз.кровотока),повыш.свертываемости(гиперкоагуляция).На фоне Тэла возник:остр.правожелуд.недост-ть,бронхоспазм,обструк.шок,кардиоген и гиповолем.шок.Клиника:1-молниеностная ф.(1-5мин (потеря сознания,одышка,цианоз,боли в груди,тах-я,набухание и расшир.шейных вен,расшир зрачков,остановка дых и сердца,непроизв.дефекация и моиспуская)).2-быстротекущая(1,5ч и больше)3-медленнотекущая.Общая клиника 2 и 3 форм(удушье,боли за грудиной,тах-я,кровохар-е шум трения плевры,боль в сердце,кашель).Проф-ка:гепарин за 2ч до операции и 8чпосле операции.Лечение:антикоагулянты,анальгетики,вазопрессоры,кислородотерапия. 13.Гастродуоденальные кровотечения.Диф.диагностика.Хир.тактика. 1.Острые гастродуоденальные кровотеч-я язвенной этиологии(ОГКЯЭ)предшествует обострние язвы.М/б массивными> геморр.шок или небольщие повторяющиеся кровотеч.Часто возникают при язвах 12перст.к и малой кривизны желудка.Пат-з:в язвенный инфильтрат вовлек и подвергаются аррозии круп арт.сосуды,стенка сосуда в обл дна язвы подвергается деструкции,образуется тромб,кот под действием кислоты разрушается и возник кровотеч.Классиф:1)F1a-продолж.струйное арт.кровотеч.2)F1b-продолж.не струйное,в виде диффузного просачивания кровотеч.3)F2a-видимый круп.тромбированный сосуд.4)F2b-фиксир-й к язвенному кратеру тромбосгусток.5)F2c-очаг в виде окраш.пятна(гематин)6)F3-отсут кровотеч.Классиф:Лег-потеря до 20%ОЦК(сост удовлет,кож.покровы блед-роз цв.,влажные,затормож-ть,учащен.дых,олигурия.Сред-20-30%ОЦК,затор-ть,бледность,липкий пот,тах-я,пульс слабый,пониж АД,дых.поверх-е,олигурия.Тяж-более30%-сост.тяж,бледные,цианотичные,пульс 130-140нитевидный,веноз.дав низкое,дых поверх,кож.покровы холод и влаж.,анурия.Клиника:кровавовая рвота(кофейная гуща)чаще повторная,иногда дегтеобразный стул.Пониж.гемоглобина>слабость,говокр,бледность, тах-я,пониж.АД>гиповолем.шок,холод и лип.пот,цианоз губ,метеоризм.Диф.диаг с перфоративной язвой:Боли после начала кровтеч.стихают,если нет>перфорация(кинжальные боли,ригидность мышц,болез-ть при пальпации).Диагностика:ФГДС(выявление источника кровотеч,темп и хар-р.Rg-примен после остановки кровотеч.Селективная ангиография.Консерват.леч(остан.кровотеч,предовращение геморр.шока)-инф-трасф терапия(коллоиды-свежезаморож.плазма,ГЭК;и кристалл),вит К В1.6.12;ГКС;антисекретор.преп ингиб.протонной помпы-омепразол(ph=5-6).Эндоскопический гемостаз(включает диатермокоагуляция,лаз.коагуляциюи наложение клипс).Хир.леч.Срочный операции(12-24ч после остан.кровотеч).Плановые(ч/з 2-3 нед).Если язва на перед стенке желудка или 12типерст.к-иссечение язвы.Если на задней ст.12пперст.к-ушивание язвы(дуоденотомия над кратером язвы ушить сосуд в трех точкая верх.,ниж,углу и мед.крае язвен.кратера.Если швы разойдутся,то резекия желудка с формированием культи 12перст.к.2.Неязвенной этиологии.1)Синдром Меллори-вейса-линейные разрывы пищевода.Этиология-рвота.Пат-з:повыш.внутрибрюш.дав.Диагностика:рвота с кровью.Диф.диаг:ПриЭДГС.Эндоскоп.терапия: иньекционная терапия(вазоконстрикторы и склерозанты),электокоагуляция,лигирование с помощью резин.колец и клипированиеХир.леч:продольгая гастротомия с ушиванием разрыва,комбинированный м-д(лапароскопия +эндоскопия.2)Острый геморрогический гастрит(стресс-гастрит и язва)после стресса48ч.3)Опухоли ослож.кровотечением (аденокарцинома,лимфома).4)Син.Дьелауфа-врожденное артериовенозое нарушение развития сосудов в подслизистой желудка.5)Гемобилия-кровотеч из желчевывод.путей6)Кровотеч из поджелуд.ж-кровотеч в панкреатич проток из селез.артерии7)ЖКкровотеч неясной этиологии.3категории:1-кровотеч из верх.отд2-сред3-ниж.Диагностика:рентгенография с барием и зондовая энтерография,КТ,МРТ,Ангиография-контрастное рентгенологической исслед кровен.с.Эндоскопия:Интраоперационная энтероскопия-эндоскоп вводят через разрез в сред.отд тон.кишки.Зондовая энтероскопия-в проксим часть тон.кишки вводят энтероскоп через рот и надувают баллон в дистальном его конце.Двухбаллонная эндоскопия-энтероскоп состоящий из эндоскопа и внешней трубки,на концах которых нах-ся латексные баллоны,кот с помощью системы нагнетания воздуха регулируют давление. 15.Острый тромбофлебит и флеботромбоз.Клиника диаг и леч. Тромбофлебит-воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, с образованием тромба в ее просвете.Этиология: инфекц. Заб-я, травма, оперативные вмеш-а, злокач.новообр.,аллергические заб-я,на фоне варикозно-расширенных вен ниж.конеч.Пат-з: нарушения структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение свертывае- мости крови (триада Вирхова).Клиника:боль, гиперемия, болезненное в виде тяжа уплотнение по ходу тромбированной вены, отечность тканей в зоне воспаления.Через 5–7 дней острый процесс идет на убыль. Существуют 3 пути, по которым может развиваться заб-е: 1) тромболизис и восстановление проходимости просвета вен; 2)замещение его соед-тк. элементами с обтурацией просвета вены3)гнойное расплавление тромба с вовлечением в процесс клетчатки (целлюлит). Диагностика:для уточнения проксимальной границы тромба и состояния глубоких вен-дуплексное сканирование. Тромбофлебит следует диффе- ренцировать от лимфангиита.Консер.леч:Режим должен быть активным,НПВС- быстро купируют воспаление, обезболивающ.дейст,дезагрегантное действие. наложить эластичные бинты,физиотерапия.Хир.леч:удалить тромбированную вену(флебэктомию),лазерная коагуляция.Флеботромбоз- заб-е, при кот. в глубоких венах (обычно в области голеней, бедер и таза) обр-ся тромбы,кот могут оторваться и двигаться по кровеносным сосудам, через сердце, пока не остановятся в сосудах легкого(ТЭЛА).Этиология и пат:триада Вирхова.Клиника: боль; отек конечности, в зависимости от локализации тромба; легкое покраснение конечности; уплотнение мышц; ощущение тяжести и жара в конечности. Существует несколько специфических симптомов, приме- няемых в клинической практике: 1) симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен; 2) симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверх- ности стопы, голени или бедра; 3) симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы; Диагностика: Помимо рутинного клинического обслед-я с обязательной R-графией органов грудной клетки и ЭКГ (для исключения ТЭЛА), необ-о выполнмить: 1) общий анализ крови; 2)коагулограмму; 3) определение D-димера-внутрисосудистым отложением фибрина; 4) дуплексное ультразвуковое исследование; 5) флебографию; 14 6)МРТи ангиографии.Консер.леч:антикоагулянты,тромболизис,антиагреганты. Хир.леч: - удаление тромба; - перевязка или прошивание (пликация) вены; - наложение артериовенозного шунта; - установка кава-фильтра. 16.Рецидивная и незаживающая язва после ушивания перфорации. Язву после ушивания принято называть рецидивной,если светлый промежуток был более 1-2 лет,а затем снова язвенный симптомокомплекс. Незажившая-когда светлый промежуток был несколько месяцев.Метод иссечения перфоротивной язвы следует считать наиболее эффективным.Контроль кислотной продукции и эрадикция инфекции пилори являются самыми действенными при лечении язвенной болезни.Способность лек в-в подавлять кислотность-дает благотворительый эффект для заживания язвы.необходимо поддерживать pH выше 3(блокаторы Н2 рецепторов гистамина париетальных клеток-низатидин,роксатидин,фоматодин).+ингибиторы Н+,К+,-АТФазы(ингибиторы протонной помпы)(омепразол,пантопрозол).Незажившие и рецидивные язвы после ушивания требуют резекции желудка. Пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза. Связь этих заболеваний со стоматологической патологией. Механизм тесно связан с наличием свободной соляной кислоты в желудочном соке. Появлению пептических язв может способствовать неполная ваготомия. Расположение:1.на анастамозе:а)в стенке жел и в стенке тощей кишки-маргинальная.б)в стенке культи жел,в ст 12-п кишки п\е Бильрот-1.в) в стенке культи жел и в стенке тощей кишки п\е Бильрот-2.2)в тощей кишкеа)в брыжеечном крае кишки,напротив соустья,б)на передней и задней ст кишки в зоне анастамоза.в)в отводящ петле.г)в приводящ петле.3)в краях межкишечного соустья.клиника:жестокие,постоянные боли в левом подреберье,иррад в лев лопатку,спину,изжога.Осложнение:пенетрация язвы в соседние орг,желудочно-ободочно-кишечные свищи(хронич голодание,истощение, интоксикация, анемизация,дистрофические изм в орг и тк),перфорация в свободную брюшную полость(отсутствие кинжальных болей,отсут мышечной регидности,м\б абсцесс), кровотечение(изм гемодинамики,рвота кофейной гущей,черный стул).Хир Леч:резекция жел(3\4),отводящей и приводящей петель тощей кишки вместе с анастамозом,и наложением нового анастамоза по методу Ру. 17.Варикозная болезнь, - стойкое и необратимое расширение и удлинение вен нижних конечностей в результате грубой патологии венозных стенок и недостаточности их клапанов вследствие генетического дефекта. Этиология. наследственность, длительное неподвижное пребывание в положении стоя или сидя, статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей. Чаще женщины в зрелом возрастеПатогенез.В начале гипертрофия и новообразование клеточных элементов- утолщению венозной стенки. При этом сужение vasa vasorum. В дальнейшем гибель мышечных элементов с последующим разрастанием соединительной ткани. Нервные элементы, в стенке вены, вовлекаются в процесс-к потере функции гладкой мускулатуры венозной стеки – атония. +Увеличение венозного давления на голени объясняется->здесь много перфорирующих вен с недостаточным клапанным аппаратом( короткие и широкие, их стенки лишены мышечной опоры,они подвержены растяжению кровью и варикозным изменениям-> кровоток не идет от поверхностных вен к глубоким, а становиться баллотирующим, что повышает венозное давление. Все это затрудняет переход крови из капилляров кожи и подкожной клетчатки в венулы и вены, т.е. развивает стаз в артериолах и капиллярах с переходом жидкой части крови в ткани, в кожу и подкожную клетчатку.Классификация.Форма: Внутрикожный, подкожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;Варикозное расширение вен при наличии рефлюкса по глубоким венам.Степени хронической венозной недостаточности (ХВН):0 – отсутствует;1 – синдром «тяжелых ног»;2 – преходящий отек;3 – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;4 – венозная трофическая язва (открытая или заживающая).Клинич. расширенных вен, тяжесть, иногда боли в ногах. Ночные судороги мышц, трофические изменения в области голени. Расширение веy: от небольших "сосудистых звездочек" и внутрикожных (ретикулярных) узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. При пальпации вены-упругоэластическую консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозно расширенными венами выше, чем на остальных участках кожи. В горизонтальном положении напряжение вен и размеры варикозных узлов уменьшаются. Позже появляется быстрая утомляемость, чувство тяжести (распирания) в стопах и голенях, судороги в икроножных мышцах, парастезии, отеки голеней и стоп(возникают к вечеру исчезают к утру). Осложнение-острый тромбофлебит поверхностных вен( краснотой, шнуровидным болезненным утолщением по ходу расширенной вены) перифлебитом. Разрыв варикозного узла - кровотечение. Дигностика.Проба Троянова-Трендельбурга.Больной находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю 1/3 бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке - у места ее впадения в бедренную вену. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени происходит за 15 сек. Затем быстро снимают жгут .Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены.Проба Гаккенбруха.Врач нащупывает на бедре овальную ямку и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).Проба Пратта-II.В положении лежа, после опорожнения подкожных вен, на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой связкой накладывают жгут. После того как больной встает на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним (вторым) обвивают конечность так чтобы между бинтами оставалось 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке свидетельствует о несостоятельности клапанов коммуникантных вен.Лечение.Консервативное лечение показано больным, имеющим противопоказания к оперативному лечению.Бинтование пораженной поверхности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам горизонтальное положение, выполнять, специальные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голеностопных и коленных суставах). склерозирование.ограничивать прием воды и соли, нормализовать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты улучшающие тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавеол, эскузан и др.).(пентоксифиллин, аспирин. Для лечения рекомендуем применять нестероидные противовоспалительные средства.Хирургическое лечение.удаление основных стволов большой и малой подкожной вены и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Перед операцией производится маркировка (желательно - под ультразвуковым контролем) основных венозных стволов, их притоков и перфорантных вен (с помощью проб Тальмана, Пратта, Шейниса). Операцию Троянова-Тренделенбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены (овальная ямка) и впадения в нее добавочных ветвей. Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стрипинг) целесообразно проводить по методе Бебкока. В дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым нижним режущим краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят зонд в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под наконечником зонда. Малая подкожная вена удаляется аналогичным способом. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность бинтуют эластическим бинтом.. При этом подкожно-жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены. Склерозирование. Операция пресл.цели:разрушение интимы вены введением 1-2 мл склерозанта; добиться слипания стенок вены сразу после введения препарата (без образования тромба); повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной облитерации вены. После каждого сеанса склерозирования ногу забинтовывают эластичным бинтом и придают ей возвышенное положение. Со 2-го дня больному разрешают ходить. Швы снимают на 7-8 день после операции. Эластичный бинт носить в после операционном периоде в течении 8-12 недель. |