теория 2. 1. Геополитическое положение Российской Федерации
 Скачать 2.01 Mb.
|
|
33. Механизмы защитного действия профилактических антидотов ФОС. Атропин Атропин действует как физиологический антидот при наличии избыточного ацетилхолина, конкурентно блокируя его воздействие на мускариновые рецепторы и ослабляя чрезмерную парасимпатическую стимуляцию, обусловленную инактивацией ацетилхолинэстеразы. Сульфат атропина вводят внутривенно в повторных дозах до появления симптомов атропинизации (мидриаз, тахикардия, прилив крови к лицу, ксеростомия, ангидроз и др.). При атропиновой терапии зрачки обычно расширяются, однако ориентироваться только на этот признак при оценке адекватности терапии не стоит. При умеренном отравлении взрослые пациенты получают 2 мг (внутривенно) каждые 5—15 мин, пока не наступит достаточной атропинизации. Доза для детей — 0,05 мг/кг; при необходимости дозу повторяют каждые 15 мин. Пралидоксим После взятия крови для рутинных лабораторных исследований и определения сывороточного и эритроцитарного уровней холинэстеразы вводится пралидоксим. Пралидоксим (протопам, 2-РАМ- хлорид) является биохимическим антидотом при интоксикации фосфорорганическими соединениями, который выполняет две функции. Он купирует холинергическое воздействие на никотиновые рецепторы, которое не снимается атропином. Эти холинергические эффекты включают мышечную слабость и фасцикуляцию, а также стимуляцию симпатических ганглиев. Кроме того, по имеющимся данным, пралидоксим реактивирует холинэстеразу, фосфорилированную фосфорорганическими соединениями, если он применяется не позднее чем через 24—36 ч после острой экспозиции. Если он не вводится в указанный период времени, то может произойти изменение комплекса фермент-фосфорорганическое соединение, т. е. необратимая денатурация холинэстеразы. В такой ситуации восстановление нормальной функции фермента потребует полной регенерации его разрушенных молекул, а этот процесс занимает несколько недель. Благоприятное действие пралидоксима включает следующее: реактивацию холинэстеразы за счет дефосфорилирования ее активных центров; непосредственное химическое связывание и детоксикацию несвязанных фосфорорганических молекул; эндогенный антихолинергический эффект при нормальных дозах препарата. Хотя пралидоксим неодинаково эффективен против всех ингибиторов холинэстеразы, его польза документально доказана во многих случаях интоксикации фосфорорганическими инсектицидами. Его надо использовать независимо от типа инсектицида, вызвавшего интоксикацию. В отношении показаний к его применению при отравлении карбаматами, клиническую картину которого бывает невозможно отличить от проявлений отравления фосфорорганическими инсектицидами, такой определенности нет. Пациентам с холинэстеразной интоксикацией пралидоксим лучше всего назначать, ориентируясь только на клиническую картину, пока не будет идентифицирован конкретный токсин. Начальная доза пралидоксима — 1 г в/в в течение 15— 30 мин. Детям дают 20—50 мг/кг за тот же период времени. Максимальная скорость инфузии — половина обшей дозы в минуту. Последующие дозы можно вводить через 1—2 ч после начальной дозы, а затем по показаниям каждые 10—12 ч. Рекомендуется также непрерывное внутривенное вливание пралидоксима (0,5 г/ч). Мышечная слабость и фасцикуляция обычно проходят через 10—40 мин после введения. Диазепам Оказывает анксиолитическое (купирует внутреннее беспокойство, страх, тревогу, напряжение), седативное, противосудорожное, центральное миорелаксирующее и снотворное действие. Механизм действия связан с усилением тормозного влияния ГАМК в ЦНС. Взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами, расположенными в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК рецепторов в лимбической системе, таламусе, гипоталамусе и вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. Способствует формированию в цитоплазматической мембране каналов для входящих токов ионов хлора, вызывает ее гиперполяризацию и торможение межнейронной передачи в соответствующих отделах ЦНС. Центральный миорелаксирующий эффект связан с торможением полисинаптических спинальных рефлексов. Может вызывать антихолинергический эффект. 34. Лечебные антидоты при поражениях ФОС, механизмы их защитного действия. 98 Холинолитики – вещества вызывающие временный, обратимый паралич холинорецепторов. Одни из них приводят к стойкой деполяризации постсинаптических мембран, другие – конкурируют за холинорецептор с АЦХ. Между холинолитиками (Х) и АЦХ отмечается структурное сходство. Этим можно объяснить повышенное сродство холинолитиков к холинорецептарам и антагонистическое действие между Х и медиатором за связь с холинорецептором. Холинолитики, блокируя холинорецепторы, препятствуют действию на них АЦХ и ФОС, что определяет их эффективность при интоксикации. Холинолитики подразделяются на центральные и периферические, наиболее сильными антидотами являются ЦХ. Однако эти препараты довольно трудно дозируются, их эффективность наиболее выражена при раннем применении. В связи с этим они включены в состав антидотов само– и взаимопомощи. Их отрицательное действие нивелируется другими препаратами входящими в состав этих антидотов. В настоящее время в качестве антидота само– и взаимопомощи используется препарат афин, который вложен в аптечку индивидуальную, сумку медицинскую войсковую и ряд комплектов. В состав афина входят цетральные и М-, Н-холинолитики и фенамин, который входит в состав антидота для повышения тонуса симпатической нервной системы. Афин применяют для экстремального лечения поражений ФОВ. При поражении легкой степени вводят 1 мл препарата, средней степени – 2 мл, при поражении тяжелой степени – 2 мл и через 10-15 минут после первого введения санитар вводит еще 1 мл афина. В течение 2 часов препарат может вводится повторно по 1 мл, но не более 5 мл, т.к. при этом состояние пострадавшего может ухудшится. На смену афину предложен новый препарат пеликсим (АЛ-85), который будет входить в состав сумки медицинской и комплектов по мере освоения его промышленностью. АЛ-85 значительно менее токсичен чем афин, его эффективность во много раз превосходит афин. АЛ-85 может использоваться как для оказания само– и взаимопомощи, так и для экстренного лечения. В состав препарата входят также центральные М-, Н-холинолитики, холинолитик пролонгированного действия, реактиваторы ХЭ, нейролептик. В связи с этим препарат оказывает выраженное центральное и периферическое холиноблокирующее действие, реактивирует ХЭ, обладает многими свойствами характерными для реактиваторов ХЭ. При первых симптомах интоксикации АЛ-85 вводят в одной лечебной дозе (1 мл), при развитии бронхоспастического синдрома – 1-2 лечебных дозы, при судорогах – 2-4 лечебные дозы совместно с 1-2 мл 1% р-ра феназепама. Среднее количество пеликсима на курс лечения в течение первых суток – 10 мл. В последующем для лечения отравлений используются М-холиноблокатор атропин. Он, как и другие холинолитики, обладает способностью блокировать МХРС как в ЦНС, так и на периферии. На фоне гиперфункции холинергических структур при интоксикации ФОС, чувствительность холинорецепторов к атропину снижается. Фармокопейная доза (1 мл) не способна противодействовать токсическим эффектам ФОС даже при легкой степени отравления. На фоне действия ФОС существенно сокращается и продолжительность действия атропина. Так, например, действие 2 мг атропина, при тяжелом отравлении, снижается на протяжении 10 минут, выраженность эффекта незначительна. Установлено, что нарушение функции Н-холинорецепторов и связанные с этим проявления интоксикации выражены в первые часы отравления. Поэтому потребность в назначении таких препаратов как афин и пелексим снижается. В то же время симптоматика, обусловленная возбуждением периферических М-холинорецепторов, выражена длительное время (дни), что и предопределяет тактику использования атропина. Дозы атропина вводимые пораженным ФОВ, на фоне таких препаратов как афин или пеликсим существенно меньше, чем при отравлении ФОИ, где такие препараты не применяются. При отравлении ФОВ легкой степени атропин вводят в/м по 2 мг, повторные введения проводятся через каждые 30 минут до создания состояния легкой переатропинизации. Данное состояние поддерживается в течение 24 часов, на курс лечения используют до 10 мл 0,1% р-ра атропина (10 мг). 99 В случае отравления средней степени тяжести атропин вводят в дозе 4 мг в/м, повторные введения проводят через каждые 10-15 минут по 2 мг до ослабления симптомов отравления и создания состояния легкой переатропинизации. Данное состояние поддерживают в течение двух суток. На курс лечения используют до 40 мг атроприна. При тяжелых отравлениях атропин вводят в/в в дозе 6-10 мг, введения повторяют каждые 5- 8 минут в/м по 2 мг, до достижения симптомов легкой периатропинизации, которое поддерживают 2 и более суток. На курс лечения используют до 100 мг атропина. По данным главного токсиколога МЗ РФ Е.А. Лужникова, при отравлении ФОИ дозировки атропина выглядят следующим образом. При отравлениях легкой степени тяжести в течение первого часа вводят 2-3 мг атропина, последующая атропинизация – до 6 мг препарата в сутки. Легкая периатропинизация поддерживается до 3 суток. На курс лечения используют до 18 мг атропина. В случае отравления средней степени тяжести первое введение атропина – 10 мг в/в, в течение первого часа до 25 мг в/в. Поддерживающая переатропинизация проводится 4 суток, до 50 мг в сутки. Общая доза атропина может достигать 200 мг. При тяжелой степени отравления первоначальное введение до 20 мг в/в, затем в течение первого часа доза может достигать 30-50 мг в/в капельно. Поддерживающая переатропинизация проводится четверо и более суток, в/в капельно до 100-150 мг в сутки. Курсовая доза атропина может достигать 600 мг и более. 35. Бромистый метил, этиленоксид: механизмы токсического действия, основные проявления интоксикации и принципы оказания медицинской помощи. Бромистый метил – СН3Вг - метилбромид, бромметан. Бесцветная жидкость со слабым запахом брома. Температура кипения - 3,60С. Хорошо растворяется в дихлорэтане, маслах и других органических растворителях. Транспортируется и хранится в сжиженном состоянии. Трудногорюч, образует взрывоопасные смеси. При высокой температуре гидролизуется с образованием метилового спирта и бромистого водорода. В зараженном облаке летом находится в виде газа, осенью и зимой - в капельно-жидком, парообразном состоянии. Создает очаг нестойкий, замедленного действия. В холодную и сырую погоду на местности его стойкость повышается. Применяется в качестве охлаждающего агента, в промышленности анилиновых красителей, как дымящее огнетушительное вещество и как гербицид. Вещество чрезвычайно токсичное относится к первому классу опасности. ПДК воздуха 0,08 мг/л. Поражение возможно при попадании капель на незащищенную кожу, главным же образом ингаляционно. Механизм токсического действия связан с образованием в организме метилового спирта и формальдегида, инактивацией сульфгидрильных групп ферментов, влиянием иона брома. Бромистый метил раздражает кожу и слизистые оболочки, действует на нервную ткань и паренхиматозные органы. При отравлении бромистым метилом отмечается выраженная двухфазность заболевания. Непосредственно после вдыхания паров бромметила возникают симптомы, обусловленные токсическим действием его на нервную систему: общее недомогание, слабость, головная боль и головокружение, сонливость и шаткая походка, нарушение зрения, тремор, тошнота. После прекращения контакта с ядом эти симптомы довольно быстро проходят. Очень характерен скрытый период, продолжающийся несколько часов, дней и недель. Даже в случаях смертельных отравлений он может продолжаться несколько суток. Это зависит от токсического действия не столько самого бромметила, сколько его метаболитов. После скрытого периода заболевание возобновляется с новой силой: вновь появляются рвота, слабость, головная боль и общая оглушенность, расстройство зрения и затруднение речи, парестезии, вестибулярные нарушения (шаткая, неуверенная походка). В дальнейшем возникают мышечные подергивания, эпилептиформные судороги с нарушением ритма дыхания, цианозом, потерей сознания. Иногда наблюдаются психические расстройства - возбуждение, бред, галлюцинации. При прогрессировании заболевания наступает кома, длящаяся иногда сутками. Возможны смертельные исходы. При попадании яда на кожу обнаруживаются явления химического ожога (эритема, пузыри), а при ингаляционном действии - отек слизистых дыхательных путей, токсическая пневмония, отек 100 легких (обычно начальные стадии, обнаруживаемые на вскрытии умерших), гнойный бронхит. Страдают также печень (жировая инфильтрация), почки (некротический нефроз с нарастающей олигоурией и азотемией). Возможны кровоизлияния в сетчатку, слизистые желудочно-кишечного тракта. При вскрытии умерших наиболее грубые дегенеративные изменения находят в коре головного мозга и мозжечка. Первая медицинская помощь включает в себя надевание противогаза и эвакуация пострадавшего из очага. После выхода из очага - немедленно снять зараженную одежду, освободить от стесняющей дыхание одежды, согреть, при нарушении дыхания - ингаляции кислорода. В дальнейшем на этапах медицинской эвакуации проводят следующие мероприятия: - санитарная обработка; - полный покой, тепло; - при болях в глазах закапать 2-3 капли 2% р-ра новокаина или 0,5% р-ра дикаина; - в тяжелых случаях ранний гемодиализ, форсированный диурез; - при судорогах - феназепам, диазепам; - при остановке или нарушении дыхания ИВЛ; - при трахеобронхите ингаляции аэрозолей с натрия гидрокарбонатом, антибиотиками; - при отеке легких общепринятые мероприятия; - симптоматическая терапия. Окись этилена (СН2)2О - бесцветная подвижная жидкость с эфирным запахом. Хорошо растворяется в воде, спирте, эфире. Химически чрезвычайно активна. Температура кипения 10,70С - газ. Перевозится и хранится в жидком состоянии. Легко воспламеняется от искр и пламени. Пары образуют с воздухом взрывоопасные смеси, которые могут распространится далеко от места выброса. Плотность паров 1,83. ПДК в воздухе 0,001 мг/л. Обладает выраженным местным и общерезорбтивным действием. В организме алкилирует белки, ферменты, амино- и нуклеиновые кислоты. Обладает выраженным наркотическим, раздражающим, мутагенным и сенсибилизирующим действием. В случае острой интоксикации появление внезапной сильной пульсирующей головной боли, головокружение, неуверенность при ходьбе, затруднение речи, рвота, боли в ногах, вялость, скованность, спазм сосудов сетчатки. При слабой и средней степени интоксикации наблюдается раздражение слизистой оболочки глаз, легкое сердцебиение, подергивание мышц, покраснение лица, головные боли, понижение слуха, нистагм, ацидоз, сильная рвота. Действует на кожу и слизистые оболочки. Поражение кожи наблюдается при действии в жидком, газообразном состоянии и в виде растворов. Легко проникает через одежду, обувь, перчатки, поэтому часто развиваются поражения не только открытых, но и защищенных участков кожи. Обычно появляются пузыри с плохой тенденцией к заживлению. При воздействии на кожу необходимо снять загрязненную одежду, промыть пораженные участки обильным количеством воды. После ингаляции окиси этилена проводят оксигенотерапию, придают горизонтальное положение телу, профилактика переохлаждения, обильное питье. Симптоматическое лечение включает контроль за кровообращением, водно-электролитным, балансом, кислотно-щелочным состоянием, уровнями гемоглобина и лейкоцитов, а также температурой тела; позднее за функциями легких и почек. При сильном воспалении слизистых оболочек немедленно применять глюкокортикоиды в сочетании с антибиотиками. 36. Патогенетические особенности поражающего действия сернистого и азотистого ипритов. Сернистый иприт — дихлордиэтилсульфид (шифр в армии США – HD): Химически чистый сернистый иприт — бесцветная маслянистая жидкость. Технический продукт, окрашен примесями от желтого до темно-коричневого цвета и обладает запахом горчицы или чеснока (содержит 17—18% серы). Сернистый иприт тяжелее воды в 1,3 раза. В воде растворяется плохо (0,05% при температуре 20 °С), хорошо растворяется в органических растворителях; растворяется в других ОВ и сам растворяет их. Легко впитывается в пористые материалы, резину, не теряя при этом токсичности. Температура кипения сернистого иприта 217 101 °С (с частичным разложением), при температуре 14,7 °C он затвердевает. Максимальная концентрация паров сернистого иприта при температуре 20 °С — 0,62 г/м 3 , плотность при температуре 20 °С — 1,27 г/см 3 . Сернистый иприт малолетуч, однако в летних условиях возможно серьезное поражение его парами не только органов дыхания и глаз, но и кожи. Давление насыщенного пара сернистого иприта незначительное, поэтому в обычных условиях он испаряется медленно, создавая при заражении местности стойкий очаг химического заражения. Находящееся под водой ОВ остается эффективным годами, если отсутствует перемешивание воды. В воде сернистый иприт гидролизуется медленно, для дегазации его пригодны агенты окислительного и хлорирующего действия. Сернистый иприт оказывает токсическое действие в парообразном, аэрозольном и капельно- жидком виде на органы дыхания, глаза и кожные покровы. Явления поражения возникают прежде всего в местах прямых контактов с ОВ. Резорбтивное действие сернистого иприта обусловлено его высокой растворимостью в липидах и, как следствие, хорошей резорбцией. При ингаляционных поражениях сернистым ипритом LCt 50 = 1,3 г•мин/м 3 , при накожных аппликациях LD 50 = 70 мг на 1 кг массы тела человека. Эритема кожи возникает при плотности заражения 0,01 мг/см 2 , язвы — 0,1 мг/см 2 Глаза особенно чувствительны к сернистому иприту. При экспозиции 10 мин пары сернистого иприта при концентрации 5•10 -4 мг/л вызывают их раздражение, при концентрации 10 -3 мг/л отмечается резко выраженный конъюнктивит, а при концентрации 10 -1 мг/л возникают тяжелые поражения глаз. Средствами боевого применения сернистого иприта являются авиационные бомбы и снаряды ствольной артиллерии. Защита от сернистого иприта обеспечивается совместным применением общевойсковых противогазов и средств защиты кожи (ОКЗК, ОЗК, ИПП). CH 2 – CH 2 Cl N CH 2 – CH 2 Cl CH 2 – CH 2 Cl . |