теория 2. 1. Геополитическое положение Российской Федерации
 Скачать 2.01 Mb.
|
|
Основным фактором формирования токсического отека легких является нарушение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, развивающееся вследствие комплекса биохимических изменений в легочной ткани, нервно-рефлекторных влияний, гипоксии; усилению отека способствуют расстройства внутрилегочной гемодинамики, эндокринные сдвиги. Резорбтивное действие обусловлено в основном всасыванием нитритов. Нитриты вызывают угнетение центральной нервной системы, вазодилятацию со снижением артериального давления и гемическую гипоксию в результате образования метгемоглобина. Возможны и другие проявления резорбтивного действия: гемолиз, токсическое поражение печени и т.д. При попадании на кожу азотная кислота вызывает химический ожог. Ожоговая поверхность имеет характерную желтую окраску (ксантопротеиновая реакция); в тяжелых случаях образуется черный струп. Выделяют четыре степени поражения: 1-я степень – эритема; 2-я степень – образование пузырей;3-я степень – некроз кожи на всю ее глубину; 4-я степень – некроз, распространяющийся на подлежащие ткани.регенерация протекает вяло. Обширные и глубокие ожоги сопровождаются шоком, ожоговой болезнью. Чрезвычайно опасно попадание азотной кислоты в глаза. в дальнейшем может наступить обширный некроз роговицы вследствие нарушения ее питания. Клиника ингаляционных отравлений вариабельна и зависит от концентрации и состава нитрогазов. общемозговые расстройства, снижение артериального давления (что может привести к обмороку, коллапсу), метгемоглобинемия (при которой отмечаются одышка, изменение цвета кожи и слизистых оболочек). При вдыхании высоких концентраций паров азотной кислоты быстро развиваются асфиксия, потеря сознания, судороги и наступает смерть либо вследствие рефлекторного апноэ, либо в результате нарушения кровообращения (стаза) в капиллярах легких. Основным признаком тяжелой интоксикации является токсический отек легких, поражения средней тяжести протекают в виде токсического бронхита и пневмонии, а легкие – ларингита и трахеита, трахеобронхита. Акрилонитрил бесцветная жидкость. Обладает слабым запахом. Основной механизм действия и патогенез отравления Подобно неорганическим цианидам, действие акрилонитрила связано с отщеплением НСN, который переходит в роданиды. Молекулы акрилонитрила и НСN почти одинаково токсичны (в расчете на СN), но угнетение активности дыхательных ферментов более слабо, чем у НСN. Акрилонитрил хорошо всасывается через кожу Клиника отравления 93 Головная боль, слабость, тошнота, рвота, головокружение, одышка, потливость, понос, В тяжелых и смертельных случаях - сильная одышка, судороги, цианоз, тахикардия, понижение температуры тела, потеря сознания. Неотложная помощь Обязательное обучение работающих с нитрилами кислот мерам неотложной помощи и наличие набора соответствующих медикаментов. 1. Активная детоксикация. Немедленно вынести пострадавшего из опасной атмосферы. Снять загрязненную одежду. Обмыть теплой водой с мылом. Пораженные участки, особенно при ожогах, сразу смазать 1 % спиртовым раствором генцианвиолета, бриллиантовой зелени или метиленовой сини. При приеме внутрь - промывание желудка через зонд с введением 50 г активированного угля. Форсированный диурез с ощелачиванием плазмы. При наличии стойких признаков отравления - гемодиализ. 2. Специфическая терапия. Немедленная ингаляция амилнитрита в течение 15-30 с, повторно - через 2-3 мин. Далее - см. синильная кислота. Кроме того, унитиол - 5% раствор внутривенно капельно, или струйно - 30-100 мл дробно, либо тиосульфат натрия 30% раствор 10-15 мл внутривенно капельно. 3. Специфическое лечение. Освободить от стесняющей одежды. Свежий воздух. Покой, тепло. Витаминотерапия. При нарушении или при остановке дыхания - ИВЛ. Оксигенотерапия. ГБО. По показаниям - сердечно- сосудистые средства. При раздражении верхних дыхательных путей - содовые или масляные с ментолом ингаляции, теплое молоко с боржоми или содой. 4. Местное лечение. Накожно пасты, кремы с антибиотиками и глюкокортикоидами. Пораженные глаза промывать струей чистой воды (10 - 15 мин), закапать 0,5 % раствор дикаина с адреналином (1:1000) или 1 - 2 капли 2 % раствора новокаина. 30. Сероуглерод: механизм токсического действия, основные проявления интоксикации и принципы оказания медицинской помощи. CS - бесцветная жидкость с неприятным резким запахом. Частично разлагается на счету, продукты разложения имеют желтый цвет и отвратительный тошнотворный запах. В воздухе рабочей зоны пары CS достигают концентраций, способных вызвать тяжелое острое отравление лишь при авариях, емкостях с этим веществом, а также в канализационных системах. Очаг поражения - нестойкий, быстродействующий. Пары скапливаются в нижних этажах зданий, подвалах. Порог обонятельного ощущения 0,08 мг/м 3 Современные представления о механизме возникновения и патогенезе интоксикации. Сероуглерод относится к АХОВ, обладающим выраженным резорбтивным действием, местные эффекты выражены слабо. Основной путь поступления - ингаляционный. Максимальная концентрация в крови впервые 30 мин. пребывания в зараженной атмосфере. Возможно проникновение CS через неповрежденные кожные покровы при длительном контакте или через Ж. К.Т. при случайном употреблении. Около 90% CS подвергается в организме превращениям с образованием серосодержащих продуктов. В крови CS взаимодействует с различными соединениями, содержащими нуклеофильные группы (SH, ОН, NH)- пептидами, аминокислотами, альбуминами, биогенными амиами. В результате этого происходит синтез высокотоксичных продуктов метаболизма типа дитиокарбоминовых кислот (NH-C). Сероуглерод является специфическим ингибитором моноаминоксидазы (МАО). МАО - сложный металлопротеид. Это приводит к нарушению обмена биогенных аминов. CS, блокируя пиридоксальфосфат, (кофермент глутаматдекарбоксилазы) блокирует тем самым реакцию превращения глутаминовой кислоты в ГАМК. Тем самым еще больше усложняя цепь нарушений передачи импульсов в ЦНС. В свете такого механизма CS относят к нейротропным ядам. В тканях организма наибольшая концентрация сероуглерода создается в легких, затем в ЦНС и еще меньше в печени и почках. При биотрансформации происходит гидроксилирование сероуглерода, который превращается в оксисульфид углерода (COS) далее COS превращается в СО. При этом нарушаются все процессы 94 бцотрансформации ряда эндогенных субстратов, т.е. имеет место феномен "летального синтеза". Воздействие на клеточные мембраны сопровождается нарушением их гидрофобности, транспорта электролитов, повышенным выбросом биологически активных веществ (аппарат Гольджи), протеолитических ферментов (лизомальные мембраны), нарушением энергетического (митохондрии) и нейромедиаторного обмена. Клиника интоксикации сероуглеродом Наиболее ранним синдромом является токсическая энцефалопатия, проявляющаяся чувством опьянения, головной болью, головокружением, нарушением координации движений, психомоторным возбуждением (реже заторможенностью), общей слабостью. Наблюдаются парестезии, снижение кожной чувствительности. Отмечается выраженная чувствительность к алкоголю ("синдром антабуса"). При приеме внутрь возникает тошнота, приступообразная рвота (рвотные массы издают неприятный запах гнилых овощей), боль в животе, слизистый понос с примесью крови. При контакте с кожей отмечаются гиперемия, пузыри с серозным содержимым, симптомы общерезорбтивного действия выражены умеренно. Подводя итог вышеизложенному, CS - нейротропный яд. Высокие концентрации действуют наркотически, с характерными явлениями нейроинтоксикации, поражением центральной, периферической, вегетативной нервной систем. Хроническое воздействие малых концентраций поражает нервную, эндокринную и систему крои. Способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, заболеваний желудочно-кишечного тракта, половых органов. Оказывает канцерогенное, мутагенное и тератогенное действие. Общие принципы терапии и оказания медицинской помощи пораженным CS. Неотложная помощь. Немедленное прекращение действия токсагента. Ингаляция кислорода. Искусственное дыхание по показанию. При приеме внутрь - осторожное промывание желудка, при рвоте - профилактика аспирации рвотных масс. Внутрь - сульфат (магния) натрия (1 ст. ложка на 250 мл. воды) с активированным углем. В качестве антидотной терапии рекомендовано применение таких препаратов, как: • Пиридоксина гидрохлорид (vit В) - 5% раствор в/м в дозе 25мг/кг ежедневно; • Ацетат меди - 0,02мг/кг. В патогенетической терапии обосновано применение таких препаратов, как глютаминовая кислота (200мг/кг), глютамин и глюкозамин, мочевина. Установлено, что данные препараты препятствуют кумуляции яда в результате связывания CS и выведения образующихся соединений с мочой. Выведение токсических веществ может быть ускорено при помощи закисляющего осмотического диуреза. В тяжелых случаях отравления показан гемодиализ. Эффективными оказались препараты из группы производных бензодиазепина. Эти вещества потенцируют действие ГАМК в ГАМК-ергичееких синапсах центральной нервной системы. Они противодействуют, эффекту накопления биогенных аминов. • феназепам 3% раствор - в/мышечно; • Диазепам (седуксен) в дозе - 0,2мг/кг внутримышечно. Приступы артериальной гипертензии блокируются введением фентоламина или другими препаратами, вызывающими а-адренергический блокирующий эффект, Базисная терапия поражения печени должна быть направлена на улучшение обменных процессов в ней, стимуляцию регенерации гепатоцитов. Для этого применяют кокарбоксилазу, эссенцнале, аминокислоты и гид-ролизаты белков. Кроме вышеуказанных витаминов используют так же фолиевую кислоту по 5 мл 3 раза в день в течение месяца. 31. Клинические формы поражений ФОС в зависимости от путей поступления в организм. Особенности действия ФОС в зависимости от путей поступления в организм При тяжелых ингаляционных поражениях, несколько растянутых по времени, отчетливо проявляется такая последовательность появления симптомов: ринорея, саливация, миоз и затрудненное дыхание, цианоз, усиленное потоотделение, судороги, коллапс, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, глубокое угнетение сознания с резко выраженным цианозом, 95 замедленный и слабый пульс, понижение артериального давления после первоначального значительного повышения. Слабый пульс может сохраняться вплоть до наступления смерти, а локальный фибрилляции скелетной мускулатуры - иногда и после клинической смерти в течение 20-40 мин и более. При попадании капельно-жидких ФОС на кожные покровы резорбтивное действие развивается медленнее - первые симптомы при смертельных дозах появляются после скрытого периода продолжительностью от 15 мин до нескольких часов. На месте заражения отмечаются локальные подергивания отдельных мышечных волокон и усиленное потоотделение. Затем появляются симптомы общерезорбтивного действия - бронхоспазм, повышенное слюноотделение, функциональные нарушения ЦНС, общие клонико-тонические судороги. Миоз может отсутствовать. При попадании ФОС на раневые и ожоговые поверхности общерезорбтивное действие развивается быстро, практически без скрытого периода. В месте проникновения ТХВ наблюдаются фибриллярные подергивания мышечных волокон. При попадании ФОС в желудочно-кишечный тракт вместе с водой и пищей скрытый период продолжается в среднем от 3 до 30 мин и более. В зависимости от количества токсиканта, поступившего в ЖКТ, поражение протекает различно. При легких формах поражения появляются рвота и понос, которые постепенно стихают, и через несколько суток пострадавший выздоравливает. При средних и тяжелых формах поражения рвота и понос приобретают упорный характер и продолжаются в течение многих часов, в результате чего организм обезвоживается. Отмечается общее угнетение или возбуждение. При тяжелом поражении наблюдаются также периодические судороги, которые могут продолжаться в общей сложности в течение нескольких часов и привести пострадавшего к гибели. Значительно реже наступает медленное выздоровление. При поражении зоманом в отличие от поражения зарином скрытый период более продолжительный, функциональные нарушения ЦНС и сердечной деятельности более выражены. Преобладает судорожный симптомокомплекс. Бронхоспазм выражен значительно меньше. Гипоксия проявляется в более поздние сроки и сопровождается резким цианозом. Выздоровление наступает значительно медленнее. V-газы отличаются выраженным кожно-резорбтивным действием. Общая клиническая картина в основном развивается так же, как и при отравлении зарином. Скрытый период более продолжителен и особенно выражен при кожно-резорбтивном действии. 32. Холинергические и нехолинергические механизмы токсического действия фосфорорганических соединений. Механизм токсического действия В основе гиперактивации холинэргических механизмов передачи нервного импульса в ЦНС и на периферии лежит: 1. Антихолинэстеразное действие ФОС (угнетение активности ацетилхолинэстеразы): ФОС являются ингибиторами АХЭ, практически необратимо взаимодействующими с ее активным центром. В результате их действия угнетается процесс разрушения АХ в синапсах. Медиатор накапливается в синаптической щели и вызывает стойкое перевозбуждение постсинаптических холинэргических рецепторов (непрямое холиномиметическое действие ФОС). Перевозбуждение холинорецепторов избытком ацетилхолина приводит к стойкой деполяризации постсинаптических мембран, иннервируемых клеток. Таким образом, отравление ФОС, по сути, - отравление эндогенным ацетилхолином, накапливающимся в крови и тканях, вследствие прекращения его разрушения ферментом ацетилхолинэстеразой. Способность ФОС взаимодействовать с активным центром энзима объясняют структурным сходством молекул ядов с молекулой ацетилхолина. Взаимодействие ФОС с активным центром ацетилхолинэстеразы приводит к образованию прочной ковалентной связи атома фосфора с гидроксильным радикалом серина, входящего в структуру эстеразного участка активного центра холинэстеразы, вызывая его фосфорилирование. Взаимодействие ФОС и АХЭ проходит в две фазы и может быть представлено следующим образом: 96 Процесс превращения образовавшейся в первой фазе обратимо фосфорилированной холинэстеразы в необратимо связанную форму называется “старение” фосфорилхолинэстеразы. Скорость “старения”, зависит от структуры ФОС, а именно от строения алкильных радикалов при атоме фосфора. Чем “тяжелее” радикалы, тем ниже скорость “спонтанной реактивации” и выше скорость “старения”. Поэтому АХЭ, ингибированная VX (R -OC2H5), стареет чрезвычайно медленно, зарином (R -OCН(СH3)2) - в течение нескольких часов, зоманом (R -OCНСН3С(СH3)3) - в считанные минуты. В основе “старения” лежит процесс отщепления от атома фосфора, связанного с активным центром энзима, алкильных радикалов. При этом одновременно изменяется конформация белковой части энзима. 2. Холиносенсибилизирующее действие ФОС (непосредственное взаимодействие с холинорецепторами, сопровождающееся прямым холиномиметическим эффектом, повышением чувствительности холинорецепторов к ацетилхолину и холиномиметикам). Действие на холинорецепторы. Из возможных неантихолинэстеразных механизмов наиболее важным является действие ФОС на холинорецепторы. Поскольку и холинорецепторы, и холинэстераза адаптированы к одному и тому же нейромедиатору, ингибиторы холинэстеразы могут проявить активность и по отношению к холинорецепторам. По-видимому, блокада проведения нервно-мышечного сигнала, развивающаяся при смертельной интоксикации ФОС, связана не только со стойким деполяризующим действием избыточного количества ацетилхолина, но и с прямым действием ФОС на нервно-мышечные синапсы (по типу действия деполяризующих миорелаксантов). Так, в эксперименте на изолированном нервно-мышечном препарате млекопитающего, при внесении в инкубационную среду достаточной дозы ФОС, наблюдается полное прекращение передачи нервного импульса с нервного волокна на мышцу. Однако через некоторое время на фоне практически “тотального” угнетения активности холинэстеразы отмечается восстановление нервно-мышечной проводимости в синапсах. Повторно блок можно вызвать, вновь добавив ФОС в инкубационную среду. Сенсибилизирующее действие на холинорецептор зарина, ДФФ и других ФОС, проявляется, в частности, существенным повышении чувствительности отравленных экспериментальных животных к холиномиметикам, негидролизуемым ацетилхолинэстеразой (никотину, ареколину и т.д.). Установлено, что сенсибилизация к М-холиномиметикам (ареколину) сохраняется значительно дольше, чем к Н-холиномиметикам (никотину). Причины различия, вероятно, обусловлены особенностями проведения нервных импульсов в М- и Н-холинэргических синапсах (см. выше). Восстановление нормального проведения нервного импульса у лиц, перенесших интоксикацию ФОС, осуществляется за счет медленно протекающих процессов дэфосфорилирования АХЭ (“спонтанная реактивация”), синтеза АХЭ в перикарионе нервных клеток de novo и транспорта ее в нервные окончания, снижения содержания ацетилхолина в синаптической щели, десенситизации холинорецепторов (понижение чувствительности к ацетилхолину). Нехолинэргические механизмы токсического действия. Помимо действия на холинореактивные структуры, ФОС, в высоких дозах, обладают прямым повреждающим действием на клетки различных органов и тканей (нервной системы, печени, почек, системы крови и т.д.), в основе которого лежат общие механизмы цитотоксичности: нарушение энергетического обмена клетки; нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция; активация свободнорадикальных процессов в клетке; повреждение клеточных мембран. Чем менее токсично ФОС, тем значимее роль указанных механизмов в развитии проявлений тяжелого поражения данным токсикантом. Существуют ФОС полностью лишенные антихолинэстеразной активности, токсичность которых обусловлена исключительно их цитотоксическим действием (три-о-крезилфосфат). Клиника отравления такими веществами полностью отличается от описанной выше. В основе клиники лежат общие механизмы цитотоксичности: - нарушение энергетического обмена клетки; - нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция; - активация свободнорадикальных процессов в клетке; - повреждение клеточных мембран |