патфиз 1 и2 раздел. 1ый раздел Предмет и содержание патофизиологии. Место патофизиологии среди других медикобиологических наук. Понятие о клинической патофизиологии
 Скачать 171.54 Kb.
|
|
ТЕОРИИ ВОСПАЛЕНИЯ 1.Теория Р. Вирхова.Согласно клеточной (аттракционной, нутритивной) теории Р. Вирхова, воспаление заключается в нарушении жизнедеятельности клеточных элементов в ответ на раздражение, развитии дистрофических изменений: появлении в клетках белковых зерен и глыбок, притяжении (аттракции) питательного (нутритивного) материала из жидкой части крови, возникновении вследствие этого мутного набухания цитоплазмы, характерного для воспаления. 2.По сосудистой теории Ю. Конгейма воспаление характеризуется расстройствами кровообращения, приводящими к экссудации и эмиграции и обусловливающими клеточные (дистрофические) изменения. 3. И.И. Мечников. Теории клеточного и гуморального иммунитета,биологическая (фагоцитарную) теорию воспаления. Согласно ей, основным звеном воспалительного процесса является поглощение фагоцитами инородных частиц, бактерий.
4. Г. Шаде выдвинул физико-химическую, или молекулярно-патологическую, гипотезу воспаления, согласно которой ведущим в патогенезе этого процесса является местное нарушение обмена веществ, приводящее к развитию ацидоза и повышению осмотического давления в ткани, лежащих, в основе расстройств кровообращения и клеточных явлений при воспалении. Однако физико-химические изменения, характерные для очага воспаления, обнаруживаются в ходе уже развившейся воспалительной реакции и, следовательно, не могут быть пусковым механизмом сосудистых и клеточных явлений (Д.Е. Альперн).
5. В. Менкин пришел к выводу о роли биохимических сдвигов в патогенезе воспаления. Он выделил специфические для воспаления вещества: некрозин, экссудин, лейкотоксин, пирексин . 6. Г. Риккер нервно-сосудистая теории первичным в возникновении воспаления является расстройство функции сосудодвигательных нервов. В зависимости от степени их раздражения и развивающейся сосудистой реакции складывается такое соотношение между тканью и кровью, которое ведет к возникновению воспалительной гиперемии и стаза и, обусловливает интенсивность и характер нарушений обмена веществ. 7.Д.Е. Альперн уделял внимание вопросу единства местного и общего в воспалении, роли реактивности организма в развитии этого процесса. Он подчеркивал сущность воспаления как общей реакции организма на действие вредного агента. Им обоснована нервно-рефлекторная схема патогенеза воспаления, согласно которой различные сосудисто-тканевые реакции регулируются нервной и гуморальной (гипофизарнонадпочечниковой) системами. 45.Лихорадка: термин, определение понятия, этиология, патогенез (механизмы реализации действия пирогенов). Патофизиологическое обоснование применения пиротерапии и жаропонижающей терапии. Лихорадка — это патологический процесс, развивающимся организмом в ответ на пирогенные раздражители и проявляется перестройкой терморегуляции, направленной на активное повышение температуры тела. Пирогены делят: а) инфекционные и неинфекционные; б) естественные и искусственные; в) экзогенные и эндогенные; г) первичные и вторичные пирогены. К инфекционным относятся: 1) эндотоксины грамотрицательных бактерий; 2) экзотоксины грамположительных бактерий (дифтерийный, столбнячный); 3) продукты деятельности патогенных грибов; 4) риккетсии; 5) вирусы. Неинфекционные пирогены: 1) несовместимая по группам перелитая кровь (трансфузионная лихорадка); 2) экзогенные белки (белки молока при парентеральном его введении); 3) продукты распада тканей. Естественные пирогены: существующие в природе или образующиеся естественным образом из непирогенных веществ. Искусственные пирогены: получают путем обработки нативных бактериальных токсинов и используют с лечебной целью (пиротерапия). Пирогенал, полученный из Pseudomonas aeruginosa, и пирексаль -из Salmonella abortus equi. Экзогенные пирогены поступают или вводятся извне. Эндогенные пирогены образуются в организме. К ним относятся: 1) продукты первичной и вторичной альтерации, образовавшиеся в очаге воспаления; 2) продукты, поступающие в кровь из очагов некроза (при инфаркте миокарда); 3) метаболиты стероидных гормонов; 4) комплексы антиген-антитело; 5) лейкоцитарные пирогены — продукты деятельности нейтрофилов и макрофагов. Первичные пирогены- не влияют на центр терморегуляции. Их действие опосредуется образованием и освобождением лейкоцитарных пирогенов. 1.Первичные пирогены имеют высокий латентный период действия (у человека 45 мин и больше), у вторичных пирогенов — 10 мин и меньше. 2. К действию первичных пирогенов развивается толерантность (привыкание), т.е. для получения лихорадки надо увеличивать дозу пирогена с каждым последующим введением. При повторных введениях вторичных пирогенов толерантность не возникает. 3. Если фагоцитарная функция нейтрофилов и макрофагов нарушена (при лейкопении, наполнении фагоцитов тушью), при введении первичных пирогенов лихорадка не возникает. 4. При введении первичных пирогенов в терморегуляторные центры гипоталамуса лихорадка не развивается, при введение в эти центры вторичных лейкоцитарных пирогенов сопровождается повышением температуры тела. Вторичными лейкоцитарные пирогены- образуются и освобождаются лейкоцитами под влиянием первичных пирогенов. Вторичные пирогены способны влиять на центр терморегуляции и вызывать развитие лихорадки. Вторичный лейкоцитарный пироген - интерлейкин-1. Это вещество образуется и освобождается лейкоцитами (нейтрофилами и макрофагами) в процессе активации фагоцитоза. Интерлейкин-1 действует на центр терморегуляции. Лейкоцитарный пироген влияет на интегративные элементы внутри гипоталамуса, на тормозные интернейроны. Взаимодействие пирогена с рецептором активирует аденилатциклазную систему. В клетках увеличивается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Циклический АМФ изменяет чувствительность терморецепторов к поступающим сигналам: к тепловым - снижает, а к холодовым - повышает. В перестройке чувствительности центров терморегуляции большую роль играют простагландины E1 и Е2, моноамин и цАМФ. Простагландины E1 и Е2 способны понижать активность фермента фосфодиэстеразы, в результате в нервных клетках и накапливается цАМФ, а последний изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции. Эти процессы приводят к понижению порога чувствительности центра терморегуляции к холоду (смещение «установочной точки» на более высокий уровень), и нормальная температура воспринимается как пониженная: снижается теплоотдача, температура тела повышается. С лечебной целью применяют высокоочищенные препараты пирогенов — пирогенал, пирексаль. Пиротерапию используют для лечения поздних стадий сифилиса, костно-суставного туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Применение пирогенов при лечении сифилиса эффективно потому что на поздних стадиях болезни возбудитель находится в головном мозге, куда затруднен доступ лекарственных препаратов и антител из-за наличия гематоэнцефалического барьера. Проницаемость этого барьера увеличивается при повышении температуры тела, при котором поднимается общая реактивность и улучшается течение болезни. Лихорадка – универсальный синдром, сопровождает многие заболевания, инфекционного характера. Она может сопровождать другие заболевания, онкологического и аутоиммунного характера. Симптоматическая антипиретическая терапия инфекционных заболеваний должна проводиться на фоне этиотропного лечения антибактериальными или антивирусными средствами. Повышение температуры до 38-38,5°С при инфекционных заболеваниях не требует приема антипиретических средств. При аутоиммунных заболеваниях, системной красной волчанке, основная патогенетическая терапия одновременно является и антипиретической. В ряде случаев врачам не удается установить причину лихорадки «лихорадка неясного генеза». Ведение таких пациентов сводится к подбору симптоматических и патогенетических средств. Две группы антипиретических препаратов: 1.Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), 2.Стероидные препараты. По выраженности жаропонижающего действия НПВС: вольтарен > анальгин > индометацин > напроксен > амидопирин > ибупрофен > бутадион > парацетамол = ацетилсалициловая кислота. Если пациент с инфекционными заболеваниями проходит лечение на дому и прибегает к самолечению необходимо остановиться на безрецептурных жаропонижающих препаратах: парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК), ибупрофен. АСК уступает парацетамолу вследствие частых желудочно-кишечных нарушений и торможения агрегации тромбоцитов. Ибупрофен при высокой эффективности вызывает кожные реакции и желудочно кишечные заболевания. Анальгин- снят с производства из-за высокой частоты осложнений. Парацетамол- жаропонижающий препарат выбор для детском возраста . Это обусловлено, особенностями метаболизма парацетамола в печени ребенка (до 12 лет), исключают образование токсических метаболитов препарата в результате недостаточной зрелости системы цитохрома Р450 и преобладания сульфатного пути метаболизма. Парацетамол, в отличие от АСК, не вызывает синдром Рея- характеризуется летальностью. Парацетамол применяют при язвенной болезни и гастродуоденитами. Растворимые формы АСК хороши для профилактики желудочно-кишечных нарушений у здоровых людей. У больных бронхиальной астмой, особенно развивающейся после приема аспирина, в качестве жаропонижающего средства может применяться - парацетамол, под контролем врача. Больным с нарушениями свертываемости крови (гемофилия, терминальные почечная и печеночная недостаточность) применение АСК противопоказано. При «лихорадке неясного генеза» могут применяться стероидные препараты, лечение проводятся опытными специалистами 46) Характеристика процессов теплопродукции и теплоотдачи при лихорадке (по стадиям). Типы лихорадочных реакций. Биологическое значение лихорадки для организма. Три стадии лихорадки: 1 стадия - подъем температуры. Начинается быстрым подъемом температуры до высоких значений или постепенным в течение нескольких дней. Преобладание теплопродукции над теплоотдачей. Теплопродукция увеличивается в результате активации обмена веществ в мышцах на фоне повышенного тонуса мышц и мышечной дрожи. Теплоотдача ограничивается сужением периферических сосудов и уменьшением притока теплой крови к тканям, торможением потоотделения и снижением испарения, уменьшением частоты дыхания (брадипноэ), сокращением мышц волосяных луковиц и взъерошиванием шерсти у животных, что увеличивает теплоизоляцию. Из-за уменьшения притока крови температура кожи снижается на несколько градусов. Термосенсоры возбуждаются, возникает ощущение холода - озноб. 2 стадия - стояние температуры на высоком уровне, достигаемое за счет уравновешивания теплопродукции и теплоотдачи, но на более высоком уровне. Это сопровождается гиперемией кожных покровов, нарастанием ее температуры, озноб сменяется жаром. Оба терморегуляционых процесса уравновешиваются, рост температуры прекращается. 3 стадия - снижение температуры, характеризуется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией. Отмечаются: потоотделение, расширение периферических сосудов, увеличение частоты дыхания. Защитные свойства организма стабилизируются, активируется фагоцитоз, повышается выработка иммунных тел. Снижение температуры или постепенное, литическое (в течение нескольких суток) или быстрое, критическое (в течение нескольких часов). В последнем возможно расширение сосудов, если это сочетается с интоксикацией, то может возникнуть сосудистый коллапс. Классификация: 1.по длительности 2.степени повышения температуры тела 3.по типу температурной кривой. По степени повышения температуры тела: -слабая (субфебрильная) - повышение температуры до 380С; -умеренная (фебрильная) - повышение температуры от 380С до 390С; -высокая - 39-410С; -чрезмерная (гиперпиретическая) - от 410С и выше. По длительности: -острая (до двух недель); -подострая (до шести недель); -хроническая (свыше шести недель). По типу температурной кривой: -постоянная (febris continua), суточные колебания температуры не превы шают 1°С; -послабляющая (febris remittens), суточные колебания - до 2°С; -изнуряющая (febris hectica), представляющая собой сочетание послабляющей и неправильной лихорадки с суточными размахами более 2— 3°С; -неправильная или атипичная (febris irregularis или athypica) - высокая или умеренно высокая температура, суточные колебания различны и незако номерны; -перемежающаяся (febris intermittens) - кратковременные периоды высо кой температуры тела сочетаются с периодами нормальной температуры; -возвратная (febris rerarrens) - характерно чередование лихорадочных приступов (2—7 дней) с периодами нормальной температуры тела; -волнообразная (febris undulans) - длительный (в течение нескольких суток) подъем температуры сменяется постепенной нормализацией температуры тела. Значение лихорадки для организма: 1.Защитно-приспособительное: -активизируются иммунная, сердечно-сосудистая, дыхательная системы -усиливаются обменные процессы, -увеличивается детоксикационная функция печени, -стимулируется фагоцитоз и выработка антител, -повышается продукция интерферонов, -задерживается размножение вирусов и микробов (в 50 и более раз), -повышение температуры тела тормозит рост опухолей, -возбудители заболеваний становятся более чувствительными к действию антибактериальных препаратов (за счет повышения проницаемости клеточной мембраны), -активизируется гипотоламо-гипофизарно-адреналовая система, что способствует повышению неспецифической резистентности организма. Жаропонижающие препараты назначают при гиперергической лихорадке, когда повышение температуры переходит полезный (и индивидуальный) оптимум и ведет к нарушению функции сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем. 2.Патогенное значение лихорадки: -высокая температура может приводить к дистрофическим изменениям в органах и тканях, расстройствам их функций (ЦНС и сердечно-сосудистой системы), -в ходе болезни, сопровождающейся интоксикацией, может возникнуть синдром гипертермии с нарушением координации движений, -при критическом типе нормализации температуры в третью стадию - сосудистый коллапс. 47) Нарушения обмена веществ, функций органов и систем при лихорадке. Отличия лихорадки от перегревания. Центральная нервная система. У животных происходит торможение условных рефлексов. У детей высокую судорожную готовность, могут возникать судороги. Жалобы у лихорадящих больных: головная боль, сонливость, разбитость, апатия, гиперестезия. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, могут протекать с угнетением высшей нервной деятельности, так и ее активации. Могут возникать бред и галлюцинации. Сердечно-сосудистая система. Повышение температуры на 1°С сопровождается учащением сердцебиения на 8—10 ударов в 1 мин, оно обусловлено повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и прямым действием нагретой крови на синусовый узел сердца. Артериальное давление в начале лихорадки немного повышено за счет спазма периферических сосудов. Приток крови к внутренним органам увеличивается за счет ограничения периферического кровообращения. В период падения температуры давление снижается из-за ослабления тонуса сосудов. Тахикардия при некоторых заболеваниях (брюшной тиф ) на фоне высокой температуры отмечается брадикардия. Эти заболевания сопровождаются интоксикацией, и система гемодинамики реагирует на действие экзо- и эндотоксинов в большей степени, чем на высокую температуру. Система дыхания. В первой стадии лихорадки частота дыхания незначительно снижается (для уменьшения потерь тепла с выдыхаемым воздухом). Во второй стадии частота дыхания увеличивается, но легочная вентиляция практически не изменяется, так как глубина дыхания уменьшается. Повышение температуры головного мозга вызывает учащенное дыхание (тахипноэ). Система пищеварения. Потеря аппетита. Снижается секреторная деятельность пищеварительных желез (слюнных, желудочных, кишечных), что связано с действием интерлейкина-1, активацией симпатической и угнетением парасимпатической нервной системы. Двигательные расстройства желудка и кишечника (гипомоторика). Изменение обмена веществ. Специфичным для лихорадки считают активацию окислительных процессов. Повышается основный обмен. На каждый 1°С повышения температуры основной обмен увеличивается на 10-12 %. Введение пирогенных веществ не вызывает нарушений белкового обмена. Обнаруживается отрицательный азотистый баланс - увеличивается выделение с мочой азотистых продуктов обмена, в частности мочевины и мочевой кислоты. Причиной распада белка при инфекционных заболеваний является интоксикация, дегенеративные и воспалительные изменения в тканях, сопутствующее голодание из-за пониженного аппетита и ухудшения усвоения пищи. Изменения в углеводном и жировом обмене происходят, за счет активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В печени активируется гликогенолиз и глюконеогенез, снижаются запасы гликогена, в крови отмечается гипергликемия. При уменьшении углеводных резервов отмечается использование жиров для теплопродукции. При истощении в печени запасов гликогена окисление жира идет не до конечных продуктов, накапливаются кетоновые тела, с мочой выделяется ацетон – ацетонурия( при нарушении питания больного, голодание способствует мобилизации жира из жировых депо). |