Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
43. Методы консервативного лечения переломов, показания к применению, техника, достоинства и недостатки. На госпитальном уровне в обязательном порядке должны быть выполнены следующие мероприятия: обезболивание перелома, рентгенологическая диагностика и документирование, репозиция и лечебная иммобилизация. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ При явных признаках перелома и в сомнительных случаях рентгенологическое исследование должно быть проведено в обязательном порядке,.Для определения вида смещения костных отломков, рентгенография должна проводиться минимум в двух проекциях. В случаях переломов сегментов с мелкими костями (кисть, лучезапястный сустав, стопа и голеностопный сустав, шейный отдел позвоночника) рентгенографию проводят в 3-х проекциях. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПЕРЕЛОМОВ При переломах костей конечностей. Проводят блокаду места перелома введением в гематому 20-40 мл 2% новокаина или лидокаина. Для более продолжительного действия, можно применять спирт-новокаиновые смеси (8 мл 2% новокаина с 2 мл 96 градусного спирта), но только в место перелома, а не к проводниковому нерву.При переломах таза. Проводят блокаду по Школьникову-Селиванову: по внутренним поверхностям крыльев подвздошных костей вводят иглу на глубину 6-8 см, через которую нагнетают по 120-150 мл 0,25% новокаина с каждой стороны. При переломах позвоночника. Проводят блокаду по Шнеку: (положение пострадавшего на животе) - отступя на 1-1,5 см от остистого отростка позвонка, иглу вводят вертикально до поперечного отростка; на 1-2 мм отводят обратно, инъецируют 5-10 мл 2% новокаина или лидокаина. Блокаду проводят с обеих сторон поврежденного, а также выше - и нижележащих от него позвонков. При переломах ребер. Проводят: блокаду места перелома, введением 2% анестетика (можно со спиртом) в места перелома ребер или в межреберный промежуток по 5-10 мл; паравертебрапьную блокаду (как по Шнеку) с учетом иннервации этих ребер корешками спинного мозга; а при множественных переломах, тем более при двусторонних, дополнительно выполняют вагосимпатическую блокаду. В современной клинике местную анестезию используют для обезболивания стабильных и несмещенных переломов, при поступлении и на этапах лечения при выполнении некоторых манипуляций, или для дополнительного обезболивания при методах скелетного вытяжения. При необходимости репозиции применяется наркоз, т.к. для качественного ее осуществления и точного сопоставления костных отломков необходима достаточная релаксация мышц. Но блокады должны быть выполнены обязательно во всех случаях для анестезии ближайшего посттравматического периода. РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ Репозиция - сопоставление костных отломков - делится на 2 вида: открытую, проводимую во время операции; и закрытую, осуществляемую по ощущению пальцами травматолога и по данным рентгенконтроля. При открытой репозиции одновременно производят фиксацию перелома металлическими конструкциями. Закрытую репозицию проводят двух видов. Одномоментная ручная (есть и аппараты, но они не нашли широкого применения) - показана при эпи - и метафизарных переломах. Сопоставление отломков при этой локализации трудное, но и сцепление их достаточное для удержания и наложения гипсовой иммобилизации. Диафизарные переломы репонируются легко, но зафиксировать их ярактически не удается из-за отсутствия сцепления отломков (края их гладкие и соскальзывают). Принцип одномоментной репозиции заключается в следующем. Проводят качественное обезболивание (местной анестезией или дают наркоз). Проксимальный и дистальный участок костных отломков растягивают руками и сопоставляют. После этого накладывают гипсовую лонгету и делают рентгенконтроль. Если репозиция не удалась, ее проводят повторно, с новым наложением лонгеты и рентгенографией. И так до трех раз. Если и с третьей попытки не удается репонировать костные отломки, лонгету сохараняют, а пациента госпитализируют для оперативного лечения. Второй методикой является этапная (постепенная) репозиция методом скелетного вытяжения на специальных конструкциях. ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Подразумевает проведение обездвиживания перелома до момента сращения. Гипсовая иммобилизация. Показаниями для наложения гипсовой повязки является: стабильные, репонированные, сцепленные, вколоченные переломы, или если она используется как завершающий этап других методов иммобилизации. Но при использовании гипсовой иммобилизации необходимо добиться идеального стояния отломков для сращения: восстановление оси кости, устранение смещений перелома, чтобы расстояние между отломками было меньше 0,5 см и линии слома сопоставлялись. Принципы фиксации суставов такие же, как при транспортной иммобилизации: при переломах кисти, стопы, голени, предплечья - два сустава выше и ниже места перелома; при переломах плеча и бедра - три сустава. При переломах гипсовую иммобилизацию проводят этапно. На первые 3-5 дней накладывают открытую повязку - лонгету, т.к. в эти дни нарастает отек конечности и может произойти ее ущемление в жесткой повязке. Для контроля за состоянием конечности в гипсовой повязке должны быть оставлены открытыми кончики пальцев стопы или кисти. В норме они подвижные и теплые на ощупь. Признаками ущемления являются: посинение пальцев, потеря чувствительности и подвижности. В этом случае лонгета должна быть разведена для восстановления кровотока.После спадания отека, повязку превращают в циркулярную, наложением гипсовых бинтов поверх лонгеты. При наличии еще незажившей раны, в циркулярной повязке можно смоделировать окно, для контроля за ее состоянием и лечения. Видов гипсовых повязок много (мы отразили только основные - лонгетную и циркулярную), знание и умение их квалифицированно наложить относится к компетенции врача травматолога. При наложении гипсовой повязки должны быть выполнены следующие правила. Конечность необходимо обрить, т.к. волосы впаиваются в гипс и, по мере спадания отека, вырываются из кожи, что довольно неприятно для пострадавшего, больше того, в последующем они начинают раздражать кожу под гипсом, давая развитие дерматитов и экзем. Необходимо также смазать кожу одним из масел (вазелиновое, оливковое и др.): гипс не будет крошиться и осыпаться в повязку. Лонгету готовят по нужному размеру, в 10-12 слоев гипсового бинта. Затем ее рыхло сворачивают и хранят. Замачивать лучше в соленой (ст. ложка соли на 5 л воды) и теплой воде. После намокания лонгету на весу разглаживают руками с обеих сторон, после чего, ее раскладывают на поврежденной конечности и вновь разглаживют уже по поврежденной поверхности, Это делается для предупреждения формирования локальных сдавлений тканей и образования фликтен (пузырей на коже) под повязкой. Края лонгеты немного отводят от кожи, заворачивают наружу и заглаживают (некоторые гипсовые техники используют дополнительный гипсовый бинт - повязка становится намного удобнее и элегантнее). Край лонгеты возле пальцев стопы и кисти обрезают по размеру и тоже заглаживают, чтобы она не мешала их подвижности. Лонгету фиксируют марлевым бинтом. Достоинствами гипсовой иммобилизации являются: надежность обездвиживания, простота наложения, дешевизна материала, способность передвижения больного и самостоятельного обслуживания, возможность длительного использования. Недостатками: атрофия мыщц и контрактуры суставов из-за длительной неподвижности, недоступность для осмотра и местного воздействия на перелом, тяжесть повязки (например, кокситная повязка весит 60-80 кг, торакобрахиальная - до 40 кг), а при нарушении техники наложения, еще и раздражающе ее действие (дерматиты, фликтены, пролежни и др.). Этапное (скелетное) вытяжение. Этапное (скелетное) вытяжение, с постепенной репозицией костных отломков при медленном растяжении, проводят с помощью специальных конструкций. Основные принципы заключаются: в проведении спиц через дистальный отломок перелома или нижележащий сегмент конечности; постепенном растяжении зоны перелома; репозиции отломков с удержанием до формирования первичной костной мозоли, позволяющей произвести дальнейшее наложение гипсовой повязки для более длительной иммобилизации перелома. Продолжительность скелетного вытяжения не может превышать 1-1,5 месяцев.Показаниями для использования методики являются: диафизарные переломы; мета - и эпифизарные переломы при неэффективной ручной репозиции; переломовывихи. При переломах голени и бедра преимущественно применяют шины Беллера (есть и другие конструкции). Спицы Киршнера проводят под местной анестезией или наркозом через кость с помощью специальной дрели; их обязательно растягивают в скобе ЦИТО или Богданова (иначе кость будет прорезываться); к скобе, через блоки, подвешивают груз. При переломах голени: спицу проводят через пяточную кость или лодыжки голени; шину Беллера устанавливают по оси тела; подвешивают груз в 5-7 кг (при мощной мускулатуре у больного, можно применять конртягу, подняв на подставки ножной конец кровати). Скобу подвешивают на растяжках (обычно, это бинтовые ленты) к шине, для проведения этапной репозиции. Контроль за правильным положением вытяжения проводится визуально: должна быть прямая линия между нижним роликом шины, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником и крылом подвздошной кости. В последующем коррекцию проводят по контрольным рентгенограммам: с наложением боковой тяги, при смещениях под углом; устраняют ротационное смещение, меняя положение скобы; усиливают или ослабляют осевую тягу - до полного сопоставления отломков. При переломах бедра скелетное вытяжение сложнее. Спицы проводят две: одну через пяточную кость или лодыжки; другую - через бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. Тягу за пяточную кость проводят по оси голени, через нижний блок шины Беллера, грузом в 5-7 кг. Тягу через верхние блоки шины, проводят по оси бедра, грузом в 8-10 кг. Сама шина должна быть отведена от оси тела на 15-30 градусов для расслабления мышц таза и головок четырехглавой мышцы бедра.При переломах ключицы, в качестве вытяжения и иммобилизации, можно применять; кольца Дельбе-Пертеса, рамки Чижина или ЦИТО. Но их используют только при стабильных и неосложненных переломах ключицы. Достоинствами методов скелетного вытяжения являются: возможность постепенного вытяжения конечности и коррекции перелома при достаточной иммобилизации; возможность визуального и пальпаторного контроля за состоянием зоны перелома; возможность применения физиотерапии, лечебной физкультуры для предупреждения развития атрофии мыщц и тугоподвижности в суставах. Недостатками являются: необходимость ухода за пострадавшим; ограниченность использования методики по времени; необходимость дальнейшей гипсовой иммобилизации до полного сращения; возможность развития осложнений (прорезывание спиц, их мифация, спицевой остеомиелит). У детей скелетное вытяжение может проводиться в виде клеольного или лейкопластырного по Шеде. ИММОБИЛИЗАЦИЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) ПОЛОЖЕННИЕМ Функциональная иммобилизация применяется широко, наиболее часто при не осложненных переломах, в виде определенного положения. Переломы таза, без выраженного смещения костных отломков, являются показанием для продолжения, уже в виде лечебной иммобилизации, положения Волковича на 2-2,5 месяца. При разрыве лонного сочленения и расхождении синдесмоза (чаще после родов), пациентку укладывают в гамак, смонтированный на балканской раме в перекрещенном положении для сдавливания зоны разрыва, груз в 20-24 кг выводят за пределы постели.При стабильных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника, лечебную иммобилизацию проводят положением на реклинационном валике или на специальной ортопедической кровати в течение 2-х месяцев. Нестабильные переломы, без признаков повреждения спинного мозга, требуют наложения гамака, смонтированного на балканской раме в открытой позиции, для обеспечения качественной реклинации и профилактики повреждения спинного мозга.Преимуществом этих методик является: возможность проводить массаж, комплекс лечебной физкультуры и физиолечения. Недостатками: длительность положения и необходимость ухода за пострадавшим. Оперативные методы лечения переломов, показания к применению, достоинства и недостатки. 44Оперативное лечение переломов включает в себя две методики: классический остеосинтез, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Классический остеосинтез При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняют открытую одномоментную ручную репозицию. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря даже на сложный характер смещения.Фиксацию отломков также производят во время операции. Отломки соединяют с помощью различных металлических конструкций. При их расположении внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении фиксирующего устройства на поверхности кости - экстрамедуллярным. Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями в ряде случаев позволяет применять раннюю нагрузку на повреждённую конечность. После операции, как правило, на некоторое время прибегают к вспомогательной иммобилизации (гипсовые лонгеты, мягкие повязки). Для осуществления интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза используют металлические спицы и стержни (штифты) различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает стабильное положение отломков. Для экстрамедуллярного (накостного) остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. В последнее время для изготовления металлоконструкций стали применять сплавы никеля и титана, в том числе обладающие свойством «запоминания» первоначальной формы - так называемые металлоконструкции с памятью формы.Металлические конструкции, которые, по своей сути, являются чужеродным телом, неизбежно приводят к нарушениям микроциркуляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэтому их целесообразно удалять после окончания выполнения ими своей функции, т.е. после сращения перелома. Обычно эти операции производят через 6-12 мес. В ряде случаев от удаления металлоконструкций приходится отказываться, особенно у пожилых пациентов, у которых имеется высокая степень операционного риска.При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения функций конечности в последние десятилетия широкое распространение получил метод эндопротезирования суставов. Это, в первую очередь, касается медиальных переломов шейки бедра у пожилых пациентов, у которых первостепенное значение имеет ранняя активизация, являющаяся основным средством профилактики пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов, эмболий и пр. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет активизировать таких больных практически сразу после операции и через 3-4 нед нагружать конечность. Это, по существу, спасает их от смерти вследствие развития тяжёлых осложнений. Показания делят на абсолютные и относительные. -Абсолютные показания к оперативному лечению возникают тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно либо когда операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений. • Открытые переломы. • Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза. • Интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей (связки, сухожилия, мышцы). • Формирование ложного сустава - образование замыкательной пластинки, препятствующей сращению костных отломков. • Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций. -Относительные показания к оперативному лечению - повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез даёт наилучшие результаты. • Неудачные попытки закрытой репозиции. • Поперечные переломы длинных костей (плеча или бедра), когда правильное удержание отломков в мышечном массиве весьма проблематично. • Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается кровоснабжение головки бедренной кости. • Нестабильные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга). • Переломы надколенника и т.д. Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надёжная их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без хирургической операции сращения перелома добиться просто невозможно, например, при интерпозиции мягких тканей. Недостатки метода непосредственно связаны с его инвазивностью: риск наркоза и самой операции, наличие инородного тела (металлоконструкция) и дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), повреждение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов. Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова. Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной). Таким образом достигают точной репозиции отломков и одновременно прочной иммобилизации. В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли. После этого можно осуществлять постепенную их дистракцию, тем самым удлиняя кость. Подобную методику также используют пластические хирурги при необходимости удлинения конечности.Показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют при сложных переломах костей. Достоинства метода позволяют:-прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости (внеочаговость остеосинтеза);-точно сопоставлять костные отломки, обеспечивая возможность первичного заживления перелома с укорочением сроков лечения;-осуществлять движения в суставах и раннюю нагрузку на конечность, как наиболее функциональный метод лечения переломов;- удлинять кость при необходимости;-наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов;-в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение. Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены сложностью конструкции и инвазивностью, степень которой существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе. Наиболее частые осложнения метода перечислены ниже.Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.Возможность развития инфекции в местах проведения спиц (спицевой остеомиелит). Общее лечения Обеспечение покоя и уход за пациентом. • Полноценное питание (белки, витамины, препараты кальция). • Профилактика пневмонии и пролежней. • Антибиотикопрофилактика. • Коррекция сосудистых нарушений и улучшение реологических свойств крови. • Иммунокоррекция. Осложнения заживления переломов Основные осложнения в процессе лечения переломов: • жировая эмболия; • раневая инфекция мягких тканей; • посттравматический остеомиелит; • ложный сустав; • неправильное сращение перелома с нарушением функций; • тугоподвижность сустава; • мышечная контрактура; • нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации. Кроме возникновения осложнений, неблагоприятным моментом является замедление сращения (консолидации) перелома, причинами которого могут быть: • тяжёлая интоксикация; • некоторые заболевания (туберкулёз, сифилис, сирингомиелия); • авитаминоз, нарушения минерального обмена; • кахексия; • эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функций надпочечников). |