Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
26 Трансфузиология – определение, история развития науки. Трансфузиология (transfusio - переливание, смешивание; logos - учение) - раздел медицинской науки об управлении функциями организма путём целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания цельной крови, её компонентов, а также кровезаменителей и других средств.В древности в крови видели источник жизненной силы, с её помощью искали исцеления от тяжёлых болезней. Значительная кровопотеря становилась причиной смерти, что неоднократно подтверждалось во время войн и стихийных бедствий. Для истории переливания крови характерна волнообразность развития с подъёмами и спадами. В ней можно выделить три основных периода: эмпирический; анатомо-физиологический; •научный Эмпирический этап-1 n К 1875 г. Леонард Ландуа (L.Landois) нашел в литературе несколько сот случаев переливания крови между животными, между людьми и от животных людям n В качестве доноров использовались собаки и овцы n Кровь животных вызывала осложнения n «Для переливания крови нужно не менее 3 баранов: один, из которого берут кровь, другой - которому её переливают, и третий - который всё это делает» [Maluf N.R.S. History of blood transfusion// J.Hist.Med., 1954, v.9, p.59-107.] n Джероламо Кардано (J.Cardano, 1501-1576) использовал кровь баранов для омоложения.Эмпирический этап-2 n Первые документированные в/в вливания относятся к началу деятельности первой в мире академии наук – Лондонского Королевского общества под руководством Роберта Бойля (1627-1691). n Кристофер Рэн (C.Wren, 1632-1723) выполнил первые эксперименты по внутривенному вливанию жидкостей n Рэн использовал в качестве иглы птичье перо, а вместо шприца пузыри рыб и животных Эмпирический этап-3 n В том же обществе выполнил первые эксперименты по гемотрансфузии на собаках Ричард Ловер (R.Lower, 1631-1691) в 1665 г. n В ноябре 1667 г. Ловер перелил кровь овцы Артуру Кога, студенту, который благодаря успеху эксперимента стал знаменитым и спился. n Кровь овцы человеку перелил в 1667 г. французский врач Жан-Батист Дени (J.-В.Denis, умер в 1704 г.) n Он отметил первые гемолитические реакции на переливание крови n Один больной у Дени после переливания крови умер, и в 1668 г. Палата депутатов Франции запретила переливание крови от животных человеку n В 1678 г. аналогичный запрет в Британии Эмпирический этап-4 n Гемотрансфузия от человека человеку, развивавшаяся параллельно, была в те времена не более успешной n Главными показаниями к ней считались омоложение и тяжёлые состояния – от рака до бешенства n Секретарь Римского магистрата Стефано Инфессура (умер в 1500 г.) писал, что папа Иннокентий VIII (Джованни Баттиста Чибо, 1484-1492), умирая от инсульта, потребовал, чтобы его врач влил ему в вену молодую кровь. Были умерщвлены 3 мальчика, и их кровь использована для переливания. Папа умер среди чаш с кровью. n Переливание, питьё крови и ванны из крови котировались как эффективный способ омоложения. Венгерская графиня Батори принимала ванны из крови молодых крепостных женщин. Эмпирический этап-5 n Первая схема гемотрансфузии от животных человеку и от человека к человеку появилась в книге немецкого врача И.Эльшольца (J.S.Elscholz), 1667 г. n До конца 17 в. вышло не менее 7 книг, в которых упоминалось переливание крови, а книга К.Мерклина (C.Mercklin), опубликованная в 1679 г., была посвящена только этой проблеме. Она имела образное и, в известной мере, символическое название - «Восход и закат переливания крови» (De Ortu et Occasu Transfusions Sanguinis).. n Тем не менее, энтузиасты метода находились Систематизация эмпирики-1 n В 1818г. публикуются первые работы Джеймса Бланделла (J.Blundell, 1790-1877), подошедшего к проблеме объективно и рационально. n Будучи хирургом и акушером, Дж.Бланделл наблюдал множество смертей от кровотечений. n К 1818 г. он провёл серию экспериментов по гемотрансфузии на собаках а затем 4 успешных гемотрансфузии при акушерских кровотечениях. Этот успех был 50%: 4 другие женщины умерли. n Он продолжал свои исследования, создавал технологию гемотрансфузии. n Дж.Бланделл отмечал опасности и осложнения гемотрансфузии: свёртывание крови, воздушную эмболию, несовместимость. n Главным показанием к гемотрансфузии он считал кровопотерю в родах: n он собирал кровь из влагалища и успешно реинфузировал её в вену. Систематизация эмпирики-2 Дж.Бланделл и другие показали, что гемотрансфузия остаётся экзотическим методом, в котором результат зависит от случайных, не познанных факторов n Было известно, что есть совместимые и несовместимые виды крови n Гемотрансфузию выполняли при самых тяжёлых состояниях, когда прочие методы медицины не дали результата n Главным показанием оставалась острая кровопотеря Революция в гемотрансфузии-1 n Карл Ландштейнер (K.Landsteiner, 1868-1943), австрийский (с 1922 г. - американский) биолог открыл в 1901 г. три (АВО) группы крови n Позднее была идентифицирована IV (АВ) группа n В 1940 г. был установлен резус-фактор n Эти открытия резко сократили число осложнений n К.Ландштейнер стал в 1930 г. Нобелевским лауреатом Революция в гемотрансфузии-2 n В 1914 г. был получен простой и доступный консервант крови – цитрат натрия n Луис Аготе (L.Agote) Бразилия Революция в гемотрансфузии-3 n Два эти открытия превратили гемотрансфузию в метод повседневной медицины, и толчок к пониманию этого дала I Мировая война. Раненые, у которых выполнялась гемотрансфузия, чаще выходили благополучно из шока. n Появились организованные доноры, рациональная заготовка крови. Первой такой организацией стала Лондонская служба переливания крови. n Количество гемотрансфузии стало нарастать. Революция в гемотрансфузии-4 n В 1926 г. в Москве был организован первый в мире Институт переливания крови (ныне Гематологический Научный Центр АМН РФ). Первым директором был Александр Александрович Богданов (Малиновский, 1873-1928) n Соблюдение инструкций по заготовке и переливанию крови сделало гемотрансфузию относительно безопасной n Её стали рекламировать для укрепления сил, питания, борьбы с инфекцией, профилактики болезней, а не только для лечения кровопотери и анемии n Такое отношение к гемотрансфузии сформировалось ко второй половине 20 в. Современный этап-1 n Основополагающие факторы эволюции гемотрансфузии : -увеличение частоты и объёма кровопотерь в связи с возросшей агрессивностью методов медицины, -увеличение числа больных коагулопатиями и гематологическими заболеваниями -расширение примененичя экстракорпоральных методов лечения -рост инфекций, в том числе хронических -учащающиеся отказы от гемотрансфузии Современный этап-2 n Методы гемотрансфузии -Сокращается количество доноров крови, -совершенствуется аутогемотрансфузия. в виде заранее заготовленной крови или реинфузируемой из операционного поля, в т.ч. с помощью аппаратов Современный этап-3 n Препараты и компоненты крови. Всё реже переливается цельная кровь, а всё чаще - компоненты крови в виде тромбоцитарной, лейкоцитарной и эритроцитарной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, отдельных белков и факторов крови. Видимо, эта тенденция сохранится в ближайшие годы. Современный этап-4 n Препараты и компоненты крови. Всё реже переливается цельная кровь, а всё чаще - компоненты крови в виде тромбоцитарной, лейкоцитарной эритроцитарной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, отдельных белков и факторов крови. Современный этап-5 n Заменители крови. Количество и качество кровозаменителей возрастает– от переработанных компонентов и продуктов крови – до искусственных препаратов на основе фторуглеродных смесей. Современный этап-6 n Изменение показанияй к гемотрансфузии связаны с изменившимися взглядами на клиническую физиологию кровопотери и геморрагического шока 27.Показания, противопоказания к трансфузии компонентов крови, способы трансфузии. Для определения показаний к гемотрансфузии необходимо знать механизм влияния на организм пациента перелитой крови. Биологические эффекты гемотрансфузии обусловлены сложнейшими регуляторными механизмами. Перелитая кровь действует на элементы нервной рецепции, а также ферментные и гормональные системы обмена, изменяя его на всех уровнях: от молекулярного до органно-тканевого.Перелитая кровь оказывает на организм реципиента следующие эффекты: n Заместительный эффект заключается в возмещении утраченной организмом части крови. Введённые в организм эритроциты восстанавливают объём крови и её газотранспортную функцию. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систему свёртывания крови. Плазма и альбумин обладают гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы свёртывания крови и фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови. Вводимые вместе с кровью питательные вещества (жиры, белки и углеводы) включаются в цепь биохимических реакций.Гемодинамический эффектПереливание крови оказывает всестороннее воздействие на сердечно-сосудистую систему. У больных с острой кровопотерей и травматическим шоком оно приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объёма крови.Улучшается микроциркуляция: расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть капилляров, в них ускоряется движение крови, сокращаются артериовенозные шунты, в результате чего редуцируется утечка крови из артериальной системы в венозную. Через 24- 48 ч после переливания крови у реципиента начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, что также увеличивает ОЦК. Иммунологический эффект т.е усиливает иммунологические свойства организма реципиента. За счёт введения гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов, компонентов комплемента, иммуноглобулинов, цитокинов, различные антибактериальных и антитоксических антител возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, активируется образование антител. Гемостатический эффект т.е вызывает умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной активности крови. Особым гемостатическим действием обладают специальные виды плазмы (например, антигемофильная) и гемостатические препараты (фибриноген, криопреципитат, протромбиновый комплекс, тромбоцитарная масса и плазма, обогащённая тромбоцитами). Стимулирующий эффектПроисходит стимуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, что подтверждается увеличением содержания кортикостероидов в крови и моче реципиентов в посттрансфузионном периоде. У реципиентов повышается основной обмен, увеличивается дыхательный коэффициент, усиливается газообмен. Переливание крови оказывает стимулирующее действие на факторы естественного иммунитета: повышаются фагоцитарная активность гранулоцитов и образование антител в ответ на действие тех или иных антигенов. n Абсолютные и относительные показания к гемотрансфузии n Абсолютные показания (когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от неё может привести к резкому ухудшению состояния больного или его смерти). n К абсолютным показаниям относят следующие: • острая кровопотеря (более 21% ОЦК);• травматический шок II-III степени.• обширные операции с большой интраоперационной кровопотерей. n Относительные показания (когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, считают относительными). n Основные относительные показания к гемотрансфузии:• анемия;• заболевания воспалительного характера с тяжёлой интоксикацией;• продолжающееся кровотечение;• нарушения свёртывающей системы крови;• снижение иммунного статуса организма;• длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности;• некоторые отравления. n Противопоказания к гемотрансфузии n Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного количества продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Bведение дополнительного объёма жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфузия приводит к активизации всех видов обмена в организме, что может привести к обострению и стимуляции патологических процессов (хронических воспалительных заболеваний, опухолей и пр.). n Абсолютное противопоказание к гемотрансфузии - острая сердечно-лёгочная недостаточность, сопровождающаяся отёком лёгких.Однако при массивной кровопотере и травматическом шоке IIIII степени абсолютных противопоказаний для переливания нет, и кровь следует переливать всегда. n Относительные противопоказания: свежие тромбозы и эмболии, тяжёлые расстройства мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты с недостаточностью кровообращения III степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжёлые функциональные нарушения печени и почек, серьёзные аллергические заболевания (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулёз, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При указанных заболеваниях прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью. n Способы переливания крови n По способу введения крови гемотрансфузии разделяют на внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные в настоящее время не применяют). B подавляющем большинстве случаев кровь вводят в организм больного внутривенно капельно. По виду используемой крови методы переливания можно разделить на две принципиально различные группы: n • переливание собственной крови (аутогемотрансфузия); n • переливание донорской крови. Основные изогемагглютинирующие системы крови, их значение в биологии и в медицине.28 В 1900 году К. Ландштейнер впервые выявил наличие белковых соединений на эритроцитах, названых им «изогемагглютиногенами» и белковых веществ в плазме - «изогемагглютининов»,т.е на эритроцитах - антиген, а в плазме - антитело. При контакте сходных по структуре антигенов и антител происходит реакция агглютинации (связывания эритроцитов), названная К.Ландштейнером «изогемагглютинацией». Система АВ0 является единственной врожденной, т. к. антитела формируются во внутриутробном периоде развития плода. Другие системы образуют антитела в процессе жизнедеятельности: при переливании несовместимой крови или при несовместимости крови матери и плода (конфликт), поэтому они называются приобретенными.Система АВ0 включает в себя наличие на эритроцитах антигенов «А» и «В», а в плазме крови антител - альфа и бета. Антиген «А» связывается антителом альфа, а «В» антителом бета. Чтобы не было их одновременного присутствия в крови, можнопредположить только 4 комбинации, что и определяет групповую принадлежность крови по системе АВ0. 1) Отсутствие на эритроцитах антигенов, но наличие в плазме антител альфа и бета - это первая группа крови, по международной классификации обозначается знаком 0(I), паспорта на флаконах маркируются белой полосой, нанесенной по диагонали. Изогемагглютинирующие сыворотки не окрашиваются. У людей эта группа наиболее распространенная (85%). 2) На эритроцитах имеется антиген «А», а в плазме антитело бета - это вторая группа крови, по международной классификации обозначается знаком А(II), паспорт на флаконе маркируется синей полосой, сыворотки окрашиваются в синий цвет. 3) На эритроцитах имеется антиген «В», а в плазме антитело альфа - это третья группа крови, которая обозначается знаком В(III), паспорт на флаконе маркируется красным цветом и сыворотка окрашивается в красный цвет. 4) На эритроцитах имеются оба антигена «А» и «В», а в плазме антител нет-это четвертая группа крови, которая обозначается знаком AB(IV), паспорт маркируется желтой полосой, сыворотка не окрашивается. Система «резус»,может формировать только 2 группы крови. При наличии антигенов на эритроцитах - положительная, при отсутствии их - отрицательная принадлежность крови по этой системе. Особенностью всех приобретенных систем является то, что при наличии антигена блокируется выработка антител в плазме, при отсутствии антигена происходит их формирование в случаях переливания несовместимой крови или при наличии конфликта по антигенному составу крови матери и ребенка. 29. Определение группы крови, резус-принадлежности. Определение групповой принадлежности крови по системе АВ0 можно проводить двумя методиками. В любом случае, все оборудование для определения группы крови должно быть сухим и чистым. Для реакции с помощью изогемагглютинирующих сывороток необходимы: маркированные по группам крови, специальная эмалированная или фарфоровая тарелка, 4 стеклянные палочки, флакон с физраствором, 8 пипеток - одна для физраствора и 7 - для изогемагглютинирующих сывороток, обязательно маркированных по группам крови на резиновой части, чтобы при многократном использовании их не перепутать, т.к. реакции будут неверными. Для определения группы с помощью реагентов «ЦОЛИКПОН» необходима тарелка или предметное стекло, две стеклянные палочки. Пипетки же обычно встроены во флаконы с реагентом; если их нет, то готовят две маркированные пипетки.Принадлежность к первой группе определяется полным отсутствием агглютинации во всех реакциях. При наличии агглютинации в 0(I) и В(III) сериях результат оценивается как принадлежность крови к А(II) группе. При агглютинации в 0(I) и А(II) сериях и отсутствии в В(III), принадлежность крови относится к третьей группе. Для группы AB(IV) характерно наличие агглютинации в реакциях всех серий, кроме четвертой группы. Определение групповой принадлежности крови с помощью сывороток довольно сложно и дает ошибки в определении группы, особенно часто при получении результата А(II), т.к. антиген «А-2» может дать замедленную до 10 минут реакцию агглютинации. Методика определения групповой принадлежности крови с помощью реагентов «ЦОЛИКЛОН» проще и точнее, т.к. это высококонцентрированные и очищенные от белковых примесей антитела альфа и бета. Они поступают в виде сухого порошка или раствора двух цветов: «ЦОЛИКЛОН» анти- А, определяющий наличие в исследуемой крови антигена «А», окрашен в красный цвет, «ЦОЛИКЛОН» анти-В, определяющий в крови наличие антигена «В» окрашен в синий цвет. На тарелку наносят по капле реагентов анти-А и анти-В (только маркированными пипетками!), вносят в реактивы разными стеклянными палочками исследуемую кровь, перемешивают. Результат оценивают через 3 минуты. Группа крови 0(I) определяется отсутствием агглютинации в обеих реакциях, т.к. в исследуемой крови нет антигенов «А» и «В». При наличии агглютинации в реагенте анти-А и отсутствии в реагенте анти-В, определяется принадлежность крови как А(II), т.к. на эритроцитах этой группы имеются антигены «А». Наоборот, агглютинация в капле реактива анти-В и при отсутствии в реактиве анти-А, указывает на наличие в исследуемой крови антигена «В», что определяет ее принадлежность к В(III) группе. Если реакция имеется в обеих каплях реагента - это кровь AB(IV) группы. Система «резус»может формировать только 2 группы крови. При наличии антигенов на эритроцитах - положительная, при отсутствии их - отрицательная принадлежность крови по этой системе. Особенностью всех приобретенных систем является то, что при наличии антигена блокируется выработка антител в плазме, при отсутствии антигена происходит их формирование в случаях переливания несовместимой крови или при наличии конфликта по антигенному составу крови матери и ребенка. Система «Резус» по выработке антител является самой активной.Во всех странах перешли на шести системное определение групповой принадлежности крови. Определение групповой принадлежности крови по системе «Резус» проводят двумя методами: с помощью сыворотки (универсального реагента антирезус (До), в конической пробирке, при комнатной температуре. Это плазма с высоким титром резус-антител, дающих реакцию агглютинации с резус-антигеном. Методика не всегда дает четкий результат. Методика заключается в следующем. На стенку пробирки наносят каплю реагента и каплю исследуемой крови. Вращая пробирку в горизонтальном положении смешивают реагенты (реакция в этих случаях протекает ярче). Оставляют пробирку на 3 минуты, после чего шприцом по стенке вливают 4 мл физраствора и перемешивают переворачиванием пробирки 2-3 раза. Результат определяется осмотром раствора. Признаками резус-положительной крови являются проявления агглютинации: наличие явных хлопьев, мути, осадка на дне пробирке. Резус-отрицательная кровь гемолизируется с образованием прозрачного, розового, с перламутровым отливом, раствора. Фирма «ЦОЛИКЛОН» выпустила реагенты анти-резус шести подгрупп по классификации Виннера. Общую групповую принадлежность по системе «Резус» можно определять с любым из этих реагентов, но подвид определяется с определенным реагентом. Методика проста: при комнатной температуре на тарелку или сухое стекло наносят каплю реагента и каплю крови в соотношении 10:1, тщательно перемешивают сухой стеклянной палочкой, оставляют на 3 минуты. При резус-положительной крови появляется выраженная реакция агглютинации, при резус-отрицательной принадлежности крови агглютинации не происходит. Групповая принадлежность крови по другим приобретенным системам производится по такой же методике, только в микропробирках с изогемагглютинирующими сыворотками. Но фирма «ЦОЛИКЛОН» начала выпуск реагентов и по другим приобретенным системам. |