Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
7 Асептика: определение, источники и пути передачи микрофлоры, особенности их на современном этапе. Асептика - совокупность методов и приёмов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.. В современной асептике сохранили своё значение два основных её принципа: • всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно; • всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные». Инфекцию, попадающую в рану из внешней среды, называют экзогенной. Основные её источники: воздух с частицами пыли, на которых оседают микроорганизмы; выделения из носоглотки и верхних дыхательных путей больных, посетителей и медперсонала; раневое отделяемое из гнойных ран, различные бытовые загрязнения. В рану больному экзогенная инфекция может проникнуть тремя основными путями: воздушно-капельным, контактным и имплантационным. Инфекцию, попадающую в рану из организма самого больного, называют эндогенной. Основные её источники: кожа пациента, внутренние органы, патологические очаги. Принципы асептики должны соблюдаться тщательно, начиная с первого контакта больного с врачом в приемном отделении, с врачом скорой помощи. Врачи первого контакта, сталкиваясь с ранениями и травмами, должны оказать первую медицинскую помощь и как можно быстрее доставить больного в стационар. Для предупреждения попадания в рану инфекции на нее сразу же накладывается стерильная марлевая повязка. В хирургическом стационаре является недопущение попадания в рану микробных агентов. Все контактирующие с раной инструменты, ткани, материалы, руки хирурга должны быть стерильными. Помимо предупреждения подобного пути попадания инфекции в рану, необходимо предупредить воздушно-капельный путь передачи инфекции. Одним из основных моментов является организация работы стационара. В каждом хирургическом стационаре выделяют различные отделения в соответствии со специализацией. К таким отделениям относят торакальное, урологическое, отделение кардиохирургии и т. п. Обязательно имеется отделение гнойной хирургии. Это отделение должно быть изолированным от других отделений, медицинский персонал, сами больные не должны контактировать с больными из других отделений. Если же такого отделения в стационаре не предусмотрено, в отделении должны быть отдельные операционные, манипуляционные, перевязочные для больных гнойно-воспалительными заболеваниями. Врачи, медицинские сестры, материалы и инструменты, а также палаты для таких больных должны быть обособлены от остальных пациентов. Помимо этого, известно, что содержание микроорганизмов в воздухе операционной в течение дня значительно увеличивается, поэтому крайне важно при работе в операционной переодеваться в стерильную одежду, использовать стерильные марлевые маски, шапочки, полностью ограничивая любую возможность попадания микроорганизмов в рану. Особенно важно соблюдать эти правила студентам, наблюдающим за ходом операции непосредственно возле операционного поля. 8 Асептика: определение, профилактика воздушно-капельной инфекции. Воздушно-капельная инфекция передается с капельками слюны и слизи, с пылью. Отсюда понятны требования к сотрудникам больниц: ношение масок, запрещение ношения одежды из синтетических тканей (под действием статического электричества разносится пыль), громких разговоров, излишних передвижений, особенно в операционных и перевязочных. Запрещение свободных посещений больных родственниками и др. В клиниках нового поколения при реконструкции применяют следующие требования. В палатах: потолок покрыт водоэмульсионной краской, лучше масляной, т.к. будет легче мыть; стены до потолка покрывают масляной краской или кафельной плиткой. В коридорах: потолок покрывают водоэмульсионной краской; а стены до потолка масляной краской. Пол в палатах и коридорах покрывают мраморной плитой или плитой с мраморной крошкой; допустим гладкий цельносварной линолеум; абсолютно противопоказаны - пористый линолеум, плитка ПХВ. В операционных, процедурных, перевязочных кабинетах, отделениях реанимации, гемодиализа, гемосорбции: потолок покрывают масляной краской; стены до потолка мрамором или кафельной плиткой; пол - мрамором или шлифованной плитой с мраморной крошкой. В этих помещениях устанавливают по 2 раковины: одну для обработки рук; другую - для обработки инструментов. Во всех помещениях хирургической клиники должны быть установлены бактерицидные ультрафиолетовые излучатели. Дежурные бригады разделены по профилю, свойственной каждой многопрофильной больнице: хирурги общего профиля, нейрохирурги, торакальные хирурги, кардиохирурги, травматологи и др.). Но хирурги гнойно-септических отделений работают отдельно. Форму меняют ежедневно, на день каждому члену бригады выделяют маркированное полотенце. Руки, до - и после осмотра больного, моют хозяйственным мылом (оно обладает большими антисептическими свойствами из-за высокого содержания соды) или туалетным мылом в разовой фасовке. Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой, которую после обследования асептического больного обрабатывают 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства; после осмотра гнойно-септического пациента - 1% раствором хлорамина. Осмотр гнойно-септического больного и работу с ним в перевязочной проводят в фартуке (дезинфицируют двукратным протиранием 1-3% раствором хлорамина), перчатках одноразового пользования (или дезинфицируют замачиванием на 1 час в 3% растворе хлорамина). Индивидуальную маску меняют после каждой манипуляции, идеально работать в лицевом щитке. Уборка всех помещений приемного отделения и дезинфекция воздуха в них проводится также, как и в отделениях хирургического профиля. Еженедельно все помещения подвергают генеральной уборке. 9 Асептика: определение, профилактика воздушно-пылевой инфекции. Методы борьбы с инфекцией в воздухе - ношение масок, ис¬пользование бактерицидных ламп и вентиляции, соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом. Существует 2 типа масок: фильтрующие и отражающие. К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. Бактерицидные лампы. Существуют специальные лампы, излучающие ультрафиолетовые лучи с определённой длиной волны, обладающие максимальным бак¬терицидным эффектом. Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижают загрязненность воздуха микроорганизмами. Личная гигиена больных и медицинского персонала. При поступлении больные проходят через санпропускник в при¬емном отделении. пациенты должны соблюдать правила личной гигиены. Постельное и нательное бельё нужно менять каждые 7 дней. У медперсонала: контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний, Кроме того, I раз в 3 мес персонал проходит обследова¬ние на носительство стафилококка в носоглотке. Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха. Через потолок операционной постоянно нагнетают стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В пол вмонтировано устройство, забирающее воздух, так создается постоянное ламинарное движение. Барооперационные- барокамеры с повышенным давлением, приспособленные для выполнения хирургических операций. Они имеют особые преимущества: повышенная стерильность, улучше¬ние оксигенации тканей. Палаты с абактериальной средой. Их особенность - наличие бактериальных фильтров, через кото¬рые осуществляется нагнетание стерильного воздуха с соблюдением прин¬ципа ламинарного движения. n с пылью (основная роль в распространении внутрибольничной инфекции) при скоплениях ее, перемещениях воздуха во время уборки, при резких движениях 10 Асептика: определение, подготовка рук персонала и операционного поля; дезинфекция и стерилизация. Обработка (мытьё) рук хирурга - очень важная процедура. Обработка рук хирурга состоит из двух этапов: Мытьё рук. Применение современных способов предполагает первоначальное мытьё рук с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).Воздействие антисептических средств. Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь следующие свойства: • обладать сильным антисептическим действием;• быть безвредными для кожи рук хирурга;• быть доступными и дешёвыми (так как их применяют в больших объёмах). Руки тщательно обрабатывают от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдают определённую последовательность, в основе которой лежит принцип - не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов. Основными современными средствами обработки рук служат : Первомур - смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При соединении компонентов образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей плёнки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используют 2,4% раствор, приготовленный ex temporo.Методика: мытьё рук проводят в тазах в течение 1 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Преимущество метода - его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга. Используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора.Методика: руки дважды обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин. Относительный недостаток метода - его длительность.Действующим началом этих комбинированных антисептиков служит этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин.(АХД,АХД-специаль). Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из них при нажатии на специальный рычаг определённая доза препаратов выливается на руки хирурга, и он втирает раствор в кожу рук в течение 2-3 мин. Процедуру повторяют дважды. В дополнительном дублении и высушивании нет необходимости. Метод практически лишён недостатков, в настоящее время его считают самым прогрессивным и распространённым. Обработка операционного поля Предварительно проводят санитарно-гигиеническую обработку (мытьё в ванне или под душем, смену постельного и нательного белья). В день операции сбривают волосяной покров в области операционного поля (сухое бритьё). На операционном столе операционное поле обрабатывают химическими антисептиками (органическими йодсодержащими препаратами, хлоргексидином, первомуром, АХД, стерильными клеящимися плёнками). При этом соблюдают следующие правила:• широкая обработка;• последовательность «от центра - к периферии»; • загрязнённые участки обрабатывают в последнюю очередь; • многократность обработки в ходе операции (правило Филончи- кова-Гроссиха): обработку кожи выполняют перед отграничением стерильным бельём, непосредственно перед разрезом, а также перед наложением кожных швов и после него. Правила подготовки к выполнению операции Обычно подготовку к хирургическому вмешательству проводят следующим образом. Первой к операции готовится операционная сестра. Она переодевается в специальный операционный костюм, надевает бахилы, колпак и маску. Затем в предоперационной она проводит обработку рук ,после чего входит в операционную, открывает бикс со стерильным бельём (пользуясь специальной ножной педалью для открывания крышки бикса) и надевает на себя стерильный халат, одновременно попадая обеими руками в его рукава, не касаясь при этом ни халатом, ни руками посторонних предметов, что может привести к нарушению стерильности. После этого сестра завязывает на рукавах халата завязки, а сзади халат завязывает санитар, его руки нестерильны, поэтому он может касаться только внутренней поверхности халата и той его части, которая оказывается на спине сестры и в последующем считается нестерильной. Стерильные руки нельзя поднимать выше плеч и опускать ниже пояса, что связано с возможностью нарушения стерильности при неосторожных движениях.После сестра надевает стерильные перчатки и накрывает стерильный стол для выполнения вмешательства: малый (или большой) операционный столик покрывают четырьмя слоями стерильного белья, затем на него в определённой последовательности выкладывают необходимые для операции стерильные инструменты и перевязочный материал. Хирург и ассистенты переодеваются и обрабатывают руки аналогичным образом. После этого один из них получает из рук сестры длинный инструмент (обычно корнцанг) с салфеткой, смоченной антисептиком, и производит обработку операционного поля, несколько раз меняя салфетку с антисептиком. Затем сестра надевает на хирурга и ассистента стерильные халаты, набрасывая их на вытянутые стерильные руки, и завязывает завязки на запястьях. Сзади халаты завязывает санитар.После облачения в стерильные халаты хирурги ограничивают операционное поле стерильным хирургическим бельём (простынями, подкладными или полотенцами), закрепляя его специальными бельевыми зажимами или цапками. Сестра надевает на руки хирургов стерильные перчатки. Ещё раз проводят обработку кожи и выполняют разрез, то есть начинают проведение хирургической операции. Способы контроля стерильности Контроль стерильности Прямой метод - бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по стерильным инструментам (коже рук хирурга или операционного поля, опе- рационному белью и пр.), после чего помещают её в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию, где проводят посев на различные питательные среды и таким образом определяют бактериальную загрязнённость.Бактериологический метод контроля стерильности наиболее точен. Отрицательный момент - длительность проведения исследования: результат посева бывает готов лишь через 3-5 сут, а использовать инструменты нужно непосредственно после стерилизации. Поэтому бактериологическое исследование проводят в плановом порядке и по его результатам судят о методических погрешностях в работе медицинского персонала или дефектах используемого оборудования. По существующим нормативам, несколько различающимся для разного вида инструментария, бактериологическое исследование необходимо проводить 1 раз в 7-10 дней. Кроме того, 2 раза в год подобные исследования во всех подразделениях больницы проводят районные и городские санитарно-эпидемиологические службы. Непрямые методы используют в основном при термических способах стерилизации. С их помощью можно определить величину температуры, при которой проводили обработку, не давая точный ответ на вопрос о присутствии или отсутствии микрофлоры. Преимущество непрямых методов в быстроте получения результата и возможности их использования при каждой стерилизации. При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пределах 110-120 ?С. После стерилизации при открытии бикса сестра прежде всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными, если же нет - нагревание было недостаточным и пользоваться таким материалом нельзя, так как он нестерилен. Аналогичные непрямые способы используют при стерилизации в сухожаровом шкафу. Однако здесь применяют вещества с более вы- сокой температурой плавления (аскорбиновая кислота - 190 ?С, янтарная кислота - 190 ?С, тиомочевина - 180 ?С), другие термоиндикаторы или термометры. Контроль качества предстерилизационной обработки .Для контроля качества предстерилизационной обработки используют химические вещества, с помощью которых можно обнаружить на инструментах следы неотмытой крови или остатки моющих средств. Реактивы обычно изменяют свой цвет в присутствии соответствующих веществ (крови, щелочных моющих средств). Методы используют после проведения обработки перед стерилизацией. Для обнаружения так называемой скрытой крови наиболее часто применяют бензидиновую пробу. Для выявления следов моющих веществ используют кислотно-щелочные индикаторы, наиболее распространена фенолфталеиновая проба. Метод Спасокукоцкого-Кочергина Моют щеткой с мылом руки по в/3 предплечья 2 мин. После этого в двух тазах с 0,05% р-ром нашатырного спирта моют руки вытирающими движениями. В первом тазе 3 минуты от кисти до в/3 предплечий (кисти - в растворе), во втором тазе от кисти до с/3 предплечий. Руки сушат стерильным полотенцем. 2-3 минут дубят кисти с помощью салфетки, смоченной 96° спиртом, а затем обрабатывают ногтевые валики и складки кисти спиртовым раствором йода 2. Наиболее широко применяют 0,5% р-р хлоргексидина в 70° спирте. n После предварительного мытья рук с мылом и осушивания их полотенцем, хирург обрабатывает двумя салфетками, обильно смоченными, руки от в/3 предплечий к кисти и сами кисти в течение 3 минут сначала одним тампоном 1,2 мин., затем другим 1,5 мин. 3. Так же проводят обработку 1% раствором дегмицида n 2-3 минуты моют руки с мылом горячей водой, затем в течении 2-3 минут – смоченной дегмицидом салфеткой. 4. Применение рецептуры С-4 - 2,4% раствор надмуравьиной кислоты (первомура) n Муравьиную кислоту 100% 6,9 мл смешивают с 17,1 мл пергидроля (33% перекись водорода) и доливают до 1 литра дистиллированной водой. Емкость с р-ром помешают в холодную воду на 1-1,5 часа и периодически встряхивают. n При обработке рук рецептурой С-4 руки моют с мылом без щетки 1 мин. Вытирают насухо. Затем помешают в рецептуру С-4 на 1 мин. (раствор наливается в тазики), возможно мытье рук обильно смоченной салфеткой. Сушат руки стерильным полотенцем. Надевают перчатки и халат. 5. Новосепт 3% водный раствор. n Предварительно вымыв руки с мылом, просушив стерильной салфеткой, моют руки смоченной раствором стерильной салфеткой 2-3 минуты 6. Спирт 96%. n Его применение основано на дублении кожи рук. Предварительное мытье с мылом не рекомендуется. Обработка производится в течении 10 минут стерильной салфеткой. Метод недостаточно надежен 7. Церигель. n Предварительно необходимо вымыть руки с мылом, просушить. На кожу наносят 2-3 мл жидкого пленкообразующего состава и в течение 10 секунд растирают его по коже кистей и предплечий до средней трети. 2-3 минуты сушат руки на воздухе n Стерильность рук сохраняется, пока они не вспотеют. n Независимо от способа обработки рук, надевание перчаток является обязательным. n Жидкость, собирающаяся в перчатках - "перчаточный сок" - не стерильна. Поэтому поврежденная перчатка меняется. n В течение операции каждые 45-60 минут перчатки обрабатываются для очищения от крови, жира, тканевых волокон n После вскрытия просвета полых органов (кишки, бронха и др.) и наложения серозных швов (швов на висцеральную брюшину) руки в перчатках также перемываются. n То же самое делается и после зашивания брюшины или плевры, чтобы не обсеменять мягкие ткани |