Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
11 Асептика: определение, подготовка инструментов, перевязочного материала и операционного белья; профилактика имплантационной инфекции; дезинфекция и стерилизация. Источником контактной инфекции являются: нестерильные или недизенфицированные инструменты, белье, перевязочный материал, руки медперсонала - основное направлениепрофилактики заключается в соблюдении строгих правил дезинфекции, стерилизации, хранения, контроля за стерильностью указанных объектов.Осмотр и обследование асептических, и больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, производят раздельно: по кабинетам, перевязочным, отдельным медицинским персоналом. Дезинфекция рук, перчаток, фартуков, смотровых инструментов, места осмотра больного - уже предупреждают передачу инфекции. Чтобы не заразиться хотя бы самим, меняйте маски, обрабатывайте обувь, дезинфицируйте и меняйте форму одежды.Наконечники для клизм, мочевые катетеры - после использования промывают водой и стерилизуют кипячением в дистиллированной воде 20 минут. Так же стерилизуют и шпатели для осмотра зева.Стерилизацию операционного белья, перевязочного материала, инструментов производят только автоклавированием: при 2 атм. 20 мин (но, для надежности, экспозицию дают 30 минут). Кипячение и другие режимы автоклавирования, например, при 1,5 атм. - не применяют. Как исключение, пока допустима стерилизация инструментов в сухожарных шкафах (при 200 градусах 1 час), но эта методика является наименее рациональной, т.к. она длительна, но, самое главное, при ней инструменты и шприцы раззакаливаются и становятся хрупкими, ломкими, что, при высоких ценах и их дефицитности, становится весьма накладным. В качестве упаковочного материала используют: металлические биксы; пергаментную бумагу и «Крафт-бумагу», которые при температуре свыше 100 градусов открывают поры и пропускают пар, а при ее снижении создают полную герметизацию; лоток с инструментами, обернутый клеенкой (чтобы не проколоть оберточный материал) и двумя слоями простыни. Все эти упаковочные материалы позволяют сохранить стерильность в течение трех суток, если упаковка не вскрывалась. При ее вскрытии и заборе материала стерильными инструментами, стерильность сохраняется в течение суток. Операционное белье и перевязочный материал стерилизуют только в биксах методом автоклавирования. Бикс перед укладкой протирают дважды 6% перекисью водорода с моющим средством, дно и стенки выстилают пеленкой для сбора конденсата. По видам укладок биксов и упаковок различают. Послойную, когда в каждый бикс или укладку помещают только отдельный вид операционного белья или перевязочного материала (в одном халаты, в другом простыни, в третьем салфетки и т.д.). Этот вид укладки используют в операционных и перевязочных с большими объемами работы. Секторальную укладку, когда в бикс укладывают операционное белье и перевязочный материал на одну операцию, например, для аппендэктомии, применяют при малых объемах работы операционной. Но инструменты и шовный материал к ней идут отдельно. Целевую укладку применяют для экстренных операций и манипуляций, чаще реанимационных, типа трахеостомии, катетеризации центральных сосудов и др. При ней в укладку упаковывают операционное белье, перевязочный и шовный материалы, инструменты, необходимые для проведения манипуляции. Подготовка инструментов к стерилизации заключается в следующем. После использования их промывают проточной водой и дезинфицируют погружением в 3% хлорамин на 2 часа. После этого, их вновь ополаскивают водой и подвергают обработке по ОСТ 42-21-2-85. Она заключается в том, что инструменты погружают в раствор 3% перекиси водорода с 0,5% моющего средства, при температуре 50 градусов на 15 минут; затем их моют в этом же растворе квачем или щеткой 1 минуту. После чего промывают проточной водой от 3 до 10 минут, в зависимости от вида моющего средства: при применении «Лотоса» - 3 минуты, «Биолота» - 7 минут и т.д. После чего, ополаскивают в дистиллированной воде 1 минуту. Проводят фенолфталеиновую пробу на остатки моющего средства, при положительном результате, промывание проточной водой повторяют. Из обработанных инструментов, 1% подвергают контролю за качеством обработки. Контроль за качеством обработки инструментов проводят двумя способами (бензидиновые пробы в настоящее время не применяют, как устаревшие). «Азопирам». Вначале готовят исходный раствор разведением стандартной упаковки в 70 градусном спирте. Исходный раствор хранят: в холодильнике до двух месяцев; в темном шкафу - до месяца; допустимо пожелтение раствора. Рабочий раствор готовят перед применением (годность 2 часа) смешиванием равного количества исходного раствора с 3% перекисью водорода. Наносят на изделие и отмечают изменение окраски реагента в течение первой минуты (более поздние изменения окраски не учитываются).При наличии остатков крови происходит окрашивание в розовый цвет, переходящий в фиолетовый. При наличии ржавчины - окрашивание бурое. При положительной пробе хотя бы на одном инструменте, всю партию возвращают на повторную обработку по ОСТу. При отрицательном результате, инструменты, взятые для исследования, подвергают повторной обработке. Все инструменты сушат до полного исчезновения влаги, формируют укладки и проводят стерилизацию. Контроль за стерилизацией проводят тремя методами. Технический метод основан на соблюдении режима стерилизации - при автоклавировании в 2 атмосферы - 30 минут времени (при этом температура в автоклаве достигает 132 градусов). Или в сухожарном шкафу: при 200 градусах - 1 час. Вторым способом является физический, основанный на точке плавления кристаллических веществ. При автоклавировании, в основном, используют бензойную кислоту (точка плавления 121 градус), она белого цвета, в капсулах. При достижении температуры плавления меняет цвет на фиолетовый. Значительно хуже, из-за более низкой точки плавления, но, при необходимости, могут использоваться кристаллическая сера (120 градусов) и резорцин (110 градусов). При стерилизации в сухожарных шкафах применяют тиамочевину (точка плавления 180 градусов) или янтарную кислоту (184 градуса). Капсулы с этими веществами должны находиться в центре бикса или укладки. Третий способ - биологический, применяют для контроля за работой центрального стерилизационного отделения (ЦСО) и операционного блока, т.к. результат исследования поступает через 1 - 2 недели. При этом санитарный инспектор СЭС в операционных и перевязочных забирает кусочки шовного и перевязочного материала, белья на бакисследование, берет смывы со стен и пробы воздуха на содержание микрофлоры. Химические методы контроля за стерилизацией, из-за их ненадежности, в настоящее время не применяют. 12 Структура и организация работы операционных, перевязочных и процедурных кабинетов. В операционных, процедурных, перевязочных кабинетах: потолок покрывают масляной краской; стены до потолка мрамором или кафельной плиткой; пол - мрамором или шлифованной плитой с мраморной крошкой. В этих помещениях устанавливают по 2 раковины: одну для обработки рук; другую - для обработки инструментов. Во всех помещениях хирургической клиники должны быть установлены бактерицидные ультрафиолетовые излучатели. В особом санитарно-эпидемиологическом режиме работают: операционные отделения, перевязочные и процедурные кабинеты, реанимационные залы, залы гемодиализа, отделения экстракорпоральной детоксикации и гравитационной хирургии крови, отделения реанимации и интенсивной терапии. Вход посторонним лицам в эти подразделения запрещен. Сотрудники работают в спецодежде. Уборка этих помещений проводится четырех типов: 1) до рабочего дня - все горизонтальные поверхности протирают дважды или раствором 6% перекиси водорода с моющим средством, или 1% раствором хлорамина; 2) текущая уборка заключается в постоянном подборе и удалении упавшего на пол перевязочного материала, инструментов, смывании пролитых на пол крови и экссудатов. После каждой операции или 10 перевязок и процедур, производят обработку операционного и перевязочного столов протиранием дважды: раствором 6% перекиси водорода с моющим средством или 1% раствором хлорамина. Пол моют этими же антисептиками; 3) после рабочего дня уборка проводится так же, как и до рабочего дня. 4) Генеральную уборку проводят 1 раз в неделю: опрыскивают все помещение, от потолка до пола, 5% хлорамином с экспозицией в 12 часов; затем производят мытье 6% перекисью водорода с моющим средством; ультрафиолетовое облучение минимум 2 часа - после чего можно приступать к работе. Стерилизацию воздуха в этих подразделениях производят ультрафиолетовым облучением: или по 20 минут каждые 3 часа, или 30 минут каждые 4 часа. Бактерицидные лампы (настенные или потолочные) должны быть расположены: одна на каждые 6 кв. метров и одна, дополнительно, над инструментальным столом.Операционный блок должен быть вынесен на отдельный этаж или отгорожен от остальных помещений хирургического отделения боксом, разделен на операционные для плановых и неотложных операций. Каждая операционная включает 4 основные помещения: предоперационную используют для обработки рук, одевания фартука, масок; материальную - для хранения запаса белья, биксов, инструментов, в ней производят предстерилизационную обработку инструментов и белья, готовят перевязочный материал; наркозную комнату, где хранится аппаратура для наркоза, кровезаменители, лекарственные препараты для обезболивания, аппаратура слежения за состоянием больного; собственно операционную, где производят оперативное вмешательство.В операционной не должно быть лишнего оборудования: операционный стол, материальный стол (накрывают раз в сутки), инструментальный столик (накрывают на каждую операцию), подставки с биксами; столик для антисептиков и шовного материала, диатермокоагулятор, установка для перемывания рук, подставки с тазиками, обтянутые пеленкой, чтобы под нее стекали экссудат и кровь и не испарялись в воздух операционной; бестеневые лампы - потолочная и переносная для боковой подсветки. Все другое оборудование ввозят в операционную по необходимости, после обработки протиранием дважды 6% перекисью водорода с моющим средством. Также обрабатывают и каталку для перевозки больного. Планировка операционного блока n Оперблок размещают -В отдельном здании или крыле -Отводят для разворачивания операционных один из этажей (не ниже второго) n На входе в оперблок - шлюз, в котором больного перекладывают с каталки отделения на каталку операционной, переодеваются в форму посетители n Для хирургов – отдельный шлюз, где перед операцией принимают душ, одевают операционное белье n затем проходят за «красную черту» операционного блока (второй бокс), где одевают бахилы, маски n только после этого проходят в коридор операционного блока Зонирование n Зона общего режима n Зона ограниченного режима n Зона строгого режима n Стерильная зона За красной чертой n Вокруг операционной - ряд помещений: предоперационная, наркозная, инструментальная n Стены, пол, потолок в операционном блоке облицовываются материалами, выдерживающими влажную уборку с применением химических средств (металл, мрамор, кафель, плитка, пластик масляная краска и т.д.) n Окна – ориентация, размер, остекление должны обеспечивать отсутствие нагрева пола ИК-лучами солнечного света (исключение конвективных восходящих потоков воздуха) Оснащение операционной n операционный стол n инструментальный стол n Стол опер. сестры, который накрывается на каждую операцию n столик с режущим инструментом n подставки для запасных биксов n Над операционным столом - бестеневая лампа для локального освещения, n общее освещение во всех операционных рассеянное матовыми плафонами n Стерилизация воздуха во всех помещениях оперблока осуществляется бактерицидными УФ-облучателями открытого и закрытого типа 13 Антисептика: определение, понятие о механической антисептике. Антисептика - система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы. Механическая антисептика - уничтожение микроорганизмов механическими методами, т.е удаление участков ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы признаны основными: трудно бороться с инфекцией химическими и биологическими методами, если не удалён очаг инфекции. 1)Туалет раны (выполняют практически при любой перевязке и в несколько изменённом виде - при оказании первой врачебной помощи при случайном ранении. Во время перевязки снимают пропитанную отделяемым повязку, обрабатывают кожу вокруг раны, снимая при этом отслоившийся эпидермис, следы раневого экссудата. При необходимости пинцетом или зажимом с марлевым шариком удаляют гнойный экссудат, инфицированные сгустки, свободно лежащие некротические ткани). 2)Первичная хирургическая обработка раны (позволяет превратить инфицированную рану в рану стерильную (асептическую) за счёт иссечения краёв, стенок и дна раны вместе с инородными телами и зонами некроза. Таким образом удаляются все ткани, соприкасавшиеся с нестерильным предметом и внешней средой, в которых могут находиться микроорганизмы. Такой хирургический метод - основной способ лечения инфицированных ран). 3)Вторичная хирургическая обработка раны (выполняют при наличии уже инфицированной раны. В этом случае: удаляют некротические ткани, представляющие хорошую питательную среду для жизнедеятельности микроорганизмов. Кроме того, необходимо выявить, нет ли в ране углублений, карманов или затёков, из которых затруднено вытекание экссудата. При наличии узкого хода, ведущего к полости с гноем, самостоятельное дренирование бывает обычно недостаточным: полость с гнойным экссудатом увеличивается в размерах, прогрессирует воспалительный процесс. Если же ход рассечь и обеспечить свободный отток гноя, быстро начинается купирование воспалительного процесса. 4)Другие операции и манипуляции К антисептическим мероприятиям относят и ряд оперативных вмешательств: вскрытие гнойников: абсцессов, флегмон - основной принцип гнойной хирургии. Пока не сделан разрез и не эвакуирован гной из очага, никакие антибиотики и антисептики не дадут возможности справиться с заболеванием.В некоторых случаях эффективна пункция гнойника. Так поступают, например, при гнойном гайморите (пунктируют гайморову пазуху), плеврите (пунктируют плевральную полость). При гнойниках, находящихся в глубине организма, осуществляют пункцию под контролем ультразвукового исследования. 14 Антисептика: определение, понятие о физической антисептике. Асептика - совокупность методов и приёмов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.. В современной асептике сохранили своё значение два основных её принципа: • всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно; • всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные». Физическая антисептика основана на использовании текучести гноя и экссудатов, гигроскопических свойств перевязочного материала (ваты и марли), а также на регенераторных способностях тканей и резистентности (устойчивости) к воздействию микрофлоры. Другим направлением является повышение собственной резистентности тканей к инфекции и стимуляция Дренирование. • Пассивное дренирование • Это «сигарообразный дренаж» (когда внутрь ре¬зиновой перчатки или её пальца вводят тампон, смоченный антисеп¬тиком), резиновые и полихлорвиниловые трубку. При пассивном дренировании отток идёт по принципу сообщающихся со¬судов. Наружный конец дренажа либо оставляют в повязке, либо опус¬кают во флакон с антисептиком или специальный герметичный по¬лиэтиленовый пакет. • Активное дренирование • в области наружного конца дренажа создают отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляют специальную пластмассовую гармошку, электрический отсос. • Проточно-промывное дренирование • В рану устанавливают не меньше двух дренажей. По одному (или нескольким) из них посто¬янно в течение суток осуществляют введение жидкости, а по другому (другим) она вытекает. Сорбенты Факторы внешней среды При промывании раны вместе с раствором выводятся участки не¬кротических тканей, инородные тела, вымывается гнойный экссудат. Раны можно промыть обильно смоченным тампоном, шприцем или вводя жидкость через дренаж. Высушивание ран обычно применяют при ожогах. Технические средства Ультразвук (Ультразвук используют при лечении гнойных ран. В рану налива¬ют раствор антисептика и вводят в неё наконечник прибора с низко¬частотными ультразвуковыми колебаниями). Лазер (Лазерное излучение малой мощности активно применяют в гнойной хирургии). Ультрафиолетовые лучи (Бактерицидное действие ультрафиолетового облучения (УФО) ис¬пользуют для уничтожения микроорганизмов на раневой поверхнос¬ти: облучают область раны, трофических язв). Рентгенотерапия (рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах. Так можно лечить кост¬ный панариций и остеомиелит, воспаление после операций в брюхе). 15 Антисептика: определение, химическая антисептика. Химическая антисептика, основана на использовании химических препаратов,бактерецидное – уничтожение, бактериостатическое – нарушение деления. Фармакопея насчитывает до 30 тысяч наименований антисептических средств химического действия. 1. ГРУППА ГАЛОИДОВ. Из препаратов хлора, как асептическое средство, используют: хлорную известь, водный раствор хлорамина, который может применяться не только как асептическое средство, но и как антисептик. Например, 0,5% раствор применяют для промывания плевральной полости при эмпиеме плевры; 1,5-2% раствор для промывания гнойных ран и наложения на них повязок. Таблетки «Пантоцид» используют для обеззараживания любой воды, включая болотную (1 таблетка на 0,5 литра воды) Для обработки операционного поля, поля для инъекций и пункций используют 1% растворы иодоната и иодопирона. 2. ГРУППА ОКИСЛИТЕЛЕЙ. Антимикробное действие слабое. Но высоко ценится вспенивающий эффект, при котором из ран и полостей вымываются гной и некротические ткани. Большим антисептическим действием обладает 6% перекись водорода, которую применяют для дезинфекции инструментов и шприцов после использования, обработки помещений при генеральной уборке и др. Для местного лечения, 6% раствор перекиси водорода, применяют только при анаэробной инфекции.Перманганат калия должен применяться только ex tempo. Слабоокрашенные растворы используют для: промывания ран, полостей, спринцеваний. Крепкие растворы применяют только наружно для: обработки свищей, язв, ушитых ран; местного лечения анаэробной инфекции - т. к. отмечается высокий прижигающий и дубящий кожу эффект. 3. ГРУППА КИСЛОТ. Ацетилсалициловая кислота и ее аналоги считаются непревзойденными препаратами по общему и местному противовоспалительному действию. Местно ее используют в виде: 1% водных и спиртовых растворов, присыпок, 40% мазей. В хирургии, кроме противовоспалительного действия, особенно ценится ее кератолитический эффект отторжения некрозов и кожных пролиферации, поэтому она входит в состав всех антимозольных средств. 4. ГРУППА СПИРТОВ. Спирты обладают высокими антисептическими свойствами. В медицине применяют только этиловый спирт: как в чистом виде в различных концентрациях, так и с антисептическими добавками (фурациллин, борная кислота, ацетилсалициловая кислота, хлоргексидин и др.), что усиливает его собственные антисептические свойства. Спирты широко используют: для обработки рук, операционного поля, кожи больного при инъекциях; для лечения заболеваний, особенно в дерматологии и оториноларингологии. Концентрация спиртов имеет существенное значение. 96 градусный спирт: обладает преимущественно коагулирующим действием на микробы и дубящим на кожу, сохраняя микрофлору в порах кожи.5. ГРУППА СОЛЕЙ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ. Наиболее активными антисептиками являются препараты серебра. Растворы нитрата серебра (0,5-1,0%) применяют для: промывания ран, полостей, спринцеваний, наложения повязок, полоскания горла и полости рта, в офтальмологии. 10% раствор используют: для прижигания избыточных грануляций ран, обработки внутренних свищей, например, бронхиальных, легочно-плевральных и др. Широко применяют 1-2% мази для лечения гнойных ран, ожогов, отморожений. Препараты серебра сочетаются с другими антисептиками, например, сульфаниламидами («Аргосульфан»), что усиливает антисептическое воздействие этих мазей. Сульфат меди в виде 0,25% раствора применяют: в офтальмологии - для лечения конъюнктивитов, блефаритов; в урологической и гинекологической практике - при уретритах, циститах, вагинитах и др. Препараты цинка, практически, не обладают антисептическим действием, но имеют высокий противовоспалительный эффект, поэтому 0,25% растворы используют с этой целью в: офтальмологии, оториноларингологии, урологии, гинекологии. 10. ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОФУРАНА. Препараты активны, в большей степени, при кокковой микрофлоре, крупных вирусах, простейших. Против грамотрицательной микрофлоры почти не действуют. Нетоксичны, не раздражают слизистые оболочки, поэтому применяются очень широко в различных фармацевтических формах: водных и спиртовых растворах фурациллина; мазей и аэрозолей (фастин, лифузоль и др.); таблеток (фуразолидон, фурадонин и др.) для лечения мочеполовой и кишечной инфекции.13. ПРОИЗВОДНЫЕ НАФТИРИДИНА. Широко применяют, в основном, для лечения мочеполовой инфекции, но они активны и при кишечной инфекции, особенно, вызванной грамотрицательными бактериями, в большинстве случаев, патогенной кишечной палочкой. Чаще всего используют: «Неграм», «Невиграмон».15. ПРОИЗВОДНЫЕ МЕТРОНИДАЗОЛА. Нашли широкое применение для общего лечения грамотрицательной и протеозойной инфекции: мочеполовой системы, менигитов, перитонитов, гнойных плевритов и эмпиемы плевры, остеомиелитов. Используют: в виде таблеток и суппозиториев - трихопол, метронидазол, тинидазол, флагил; и растворы для внутривенных инъекций - метронидазол, метрагил, флагил и др. |