Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
16, Антисептика: определение, биологическая антисептика – принципы антибактериальной терапии. Биологическая антисептика Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, создание в ране условий, неблагоприятных для развития микробов и проникновения их вглубь тканей. Антисептика осуществляется механическими, физическими, химическими и биологическими способами. Биологическая антисептика - это совокупность методов борьбы с инфекцией в ране, патологическом очаге или организме больного, основанных на использовании различных биологических факторов. В отличие от других видов антисептики, биологическая антисептика - это не просто биологические методы уничтожения микроорганизмов. Биологическая антисептика разделяется на два вида: · Биологическая антисептика прямого действия. Применяются биологические факторы, непосредственно воздействующие на микроорганизмы. · Биологическая антисептика опосредованного действия. Применяются биологические факторы, оказывающие воздействие на организм больного, стимулирующие его способности по уничтожению микроорганизмов. Таким образом, биологическая антисептика предусматривает использование средств биологического происхождения, которые оказывают влияние, как на микроорганизмы, так и на макроорганизм. Воздействие на макроорганизм заключается в повышение иммунитета и усиление защитных свойств. На микроорганизмы оказывается подавляющее действие. Основные препараты и методы биологической АНТИСЕПТИКИ Методы прямого действия на микроорганизмы · антибиотикотерапия. · применение протеолитических ферментов. · проведение специфической пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, Υ-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма) Методы опосредованного действия на микроорганизмы · Методы, стимулирующие неспецифическую резистентность (УФО крови, кварцевание, лазерное облучение крови, использование перфузата и клеток ксеноселезенки, переливание крови и ее компонентов) · Введение веществ, стимулирующих неспецифический иммунитет (витаминов, препаратов вилочковой железы (тималин, Т - активин), продигиозана, лизоцима, левамизола, интерферонов, интерлейкинов) · Введение препаратов для стимуляции активного специфического иммунитета (вакцин, анатоксины) Антибиотики Антибиотики являются важнейшей группой биологических антисептических препаратов, используемых для лечения и профилактики хирургической инфекции. Это вещества, образующиеся в процессе жизнедеятельности лучистыми и плесневыми грибами, а также некоторыми бактериями, подавляющие рост и развитие определенных групп микроорганизмов. Антибиотики тормозят развитие и размножение микробных клеток, чем создают благоприятные условия для эффективной борьбы организма больного с инфекцией. С открытием антибиотиков началась новая эра в профилактике и лечении раневой инфекции. Антибиотики были открыты в 20 веке. Ещё в 1871 г. профессор Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии В. А. Монассеин выявил способность плесневых грибов подавлять развитие некоторых бактерий. А. Г. Полотебнов применил плесень для лечения гнойных ран, получив положительный эффект. Фактически первый в мире антибиотик получил в 1896 г. итальянский врач Б. Гозио, который выделил из культуры Penicillium микофеноловую кислоту, оказывающую бактериостатическое действие на возбудитель сибирской язвы. К сожалению, этот препарат не получил широкого применения. Одни из первых антибиотиков в начале 20 столетия были получены из культуры синегнойной палочки. Однако препараты оказались нестойкими с непостоянным эффектом. Американцы Альсберг и Блэк в 1913 г. выделили пенициллиновую кислоту, обладающую антимикробным действием. Первая мировая война помешала внедрению её в клинику. Отцом антибиотиков считается английский ученый Флеминг, который в 1929 г. вырастил грибок Penicillium notatum. Оказалось, что он способен уничтожать стрепто- и стафилококки. Говард Флори в 1940 г. выделил из этого грибка в вещество, названное пенициллином. Он же впервые применил его в клинической практике. Полученный лечебный эффект был настолько убедительным, что американцы в кратчайшие сроки (в 1943 г) налаживают его промышленное производство. В России первый отечественный пенициллин получила в 1942 г. академик З. В. Ермольева. В последующие десятилетия шла интенсивная работа по выделению новых антибиотиков: в 1944 г выделяется стрептомицин, в 1947 год - левомицетин, в 1952 г. – эритромицин, в 1957 г. – канамицин, в 1959 г. – рифампицин. В 50-х гг. из грибка Cеphalosporum был получен первый антибиотик из группы цефалоспоринов. В настоящее время получены синтетические и полусинтетические антибиотики. Сейчас применяется большое количество антибиотиков, однако можно с уверенностью сказать, что известные нам препараты составляют лишь небольшую часть этой группы. Известно более 2000 веществ, обладающих антибиотическим действием, однако лишь 200 из них применяются в клинической практике. Антибиотики делятся на следующие группы. 1. Группа пенициллина. Биосинтетические пенициллины: пенициллин (натриевая и калиевая соль бензилпенициллина), Пролонгированные: бициллин, бициллин-3, бициллин-5, Полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин. Комбинированные: ампиокс (ампициллин+оксациллин), Аугментин (амоксициллин+калиевая соль клавулоновой кислоты), Уназин (ампициллин+сульбактам). Клавулонат калия и сульбактам используются как ингиботоры пенициллиназы, вырабатываемой микроорганизмами и разрушающей пенициллины. Механизм действия: ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма. Обладают широким спектром действия. 2. Группа стрептомицина. Стрептомицин. Механизм действия: подавляют функцию рибосом микроорганизма. Обладает широким спектром действия. Побочное действие: угнетают гемопоэз, ото -, нефро -, гематотоксичны 3. Группа тетрациклинов. Тетрациклин Полусинтетические: метациклин, доксициклин. Механизм действия: подавляют функцию рибосом микроорганизма. Обладают широким спектром действия. 4. Группа макролидов. Эритромицин, олеандомицин, олететрин, олеморфоциклин, мидекамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин. Механизм действия: нарушают синтез белка. Действуют на грамположительные бактерии и слабо или почти не действуют на грамотрицательные. Побочное действие: гепатотоксичны, могут вызывать нарушения функции желудочно-кишечного тракта 5. Группа аминогликозидов. Канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, Полусинтетические: амикацин, нетромицин. Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки микроорганизма Обладают широким спектром действия. Побочное действие: ото- и нефротоксичны 6. Группа левомицетина. Левомицетин, синтомицин. Механизм действия: нарушают синтез белка в микроорганизме Обладают широким спектром действия. Побочное действие: угнетают гемопоэз 7. Группа рифампицина. Рифаксимин (нормикс), рифамицин (рифогал), рифампицин (рифадин, римактан). Механизм действия: нарушают синтез белка в микроорганизме Обладают широким спектром действия. Побочное действие: вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны 8. Группа линкозаминов. Линкомицин, клиндамицин Механизм действия: нарушают синтез белка в микроорганизме 9. Группа цефалоспоринов. 1-е поколение: цепорин, цефалексин, цефазолин, цефамезин, кефзол, 2-е поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефаклор, цефуроксим, цефотетан, 3-е поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтибутен, цефпирамид, цефтазидим, 4-е поколение: цефпиром (кейтет). Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки микроорганизма Обладают широким спектром действия Побочное действие: нерфоткосичны в высоких дозах 10. Полимиксин В. Воздействует на грамотрицательные микроорганизмы, в том числе на палочку сине - зеленого гноя. 11. Группа противогрибковых антибиотиков. Нистатин, леворин, амфотерицин В Обладают химиотерапевтической активностью против патогенных дрожжеподобных грибов. 12. Группа фторхинолонов. 3 - е поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин, 4 - е поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин. Механизм действия: подавляют ДНК - гидразу микроорганизма Обладают широким спектром действия 13. Группа карбопенемов. Имипенем, меропенем; комбинированный препарат: тиенам (имипенем+целастатин натрия) Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки микроорганизма Обладают широким спектром действия 14. Гликопептиды. Ванкомицин. Самыми распространенными антибиотиками являются так называемые β-лактамные. К таким антибиотикам относятся пенициллины и цефалоспорины. Микрофлора вступая в контакт с этими антибиотиками, начинает вырабатывать ферменты расщепляющие их (пенициллиназа, цефалоспориназа, β-лактамаза) На антибиотики последних поколений такие ферменты не вырабатываются. Поэтому они обладают высокой активностью и широким спектром действия. В некоторые антибиотики специально вводят ингибиторы лактамаз (клавулонат калия в аугментине, сульбактам в уназине). Антибиотики принято разделять на препараты широкого и узкого спектра действия. К антибиотиками широкого спектра действия, оказывающими бактерицидное действие как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору, относятся полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды, полусинтетические тетрациклины Выделяют антибиотики первой очереди (пенициллины, макролиды, аминогликозиды), второй очереди (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, аугментин и пр.) и резервные (фторхинолоны, карбопенемы). По времени действия антибиотики делятся на препараты короткого и пролонгированного действия. В начальный период антибиотики интенсивно использовались в клинической практике, вытесняя из арсенала лечебных мероприятий многие антибактериальные препараты. Однако через 10 - 15 лет стало ясно, что они не полностью оправдывают возлагавшие на них надежды. Во-первых, было установлено, что антибиотики могут оказывать вредное воздействие на организм. Во-вторых, выявили, что может возникать антибиотикорезистентность микроорганизмов. Во многом эти отрицательные стороны антибиотикотерапии обусловлены нарушением правил применения последних. Осложнения антибиотикотерапии При проведении антибиотикотерапии можно столкнуться со следующими осложнениями. 1. аллергические реакции, 2. токсическое действие на организм больного. 3. дисбактериоз. 4. формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. Аллергические реакции. Большое количество аллергических осложнений обусловлено тем, что антибиотики являются препаратами биологического происхождения, поэтому могут вызывать сенсибилизацию. В клинической практике наиболее часто встречаются следующие аллергические осложнения - аллергическая сыпь (крапивница), отек Квинке, анафилактический шок. Применяя антибиотики, всегда следует помнить о возможности развития аллергической реакции, которая в крайних случаях может привести к смерти больного. Основные осложнения антибиотикотерапии следующие: Токсическое действие на организм больного. Многие антибиотики обладают токсическим действием. Выделяют ото- , нефро- , гемато- , нейротоксичные и т. д. Чаще токсическое действие проявляется при использовании антибиотиков длительное время, в больших дозах, без учета сопутствующей патологии у больного. Дисбактериоз. Наблюдается при длительном применении больших доз антибиотиков широкого спектра действия. Чаще развивается у детей. Формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. Устойчивые штаммы чаще формируются в случаях, когда нарушается дозировка и кратность введения препаратов. Недостаточная концентрация антибиотика в крови дает возможность микроорганизмам выработать механизм резистентности. В таких случаях последующее лечение антибиотиками может быть неэффективным. Для того чтобы избежать негативных последствий антибиотикотерапии, необходимо строгого соблюдать правила назначения препаратов. Принципы рациональной антибиотикотерапии 1. Проводить лечение антибиотиками по строгим показаниям. 2. Выбор антибиотика осуществлять, основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры. 3. Воизбежании аллергической реакции, необходимо выявить аллергическую предрасположенность к нему организма (либо из анамнеза лечения больного антибиотиками, либо проведя пробу на переносимость - внутрикожное введение раствора антибиотика в малой дозе) 4. Назначать антибиотики в оптимальных дозах, строго соблюдая разовую и суточную дозировку препарата; 5. Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания необходимой постоянной концентрации препарата в плазме крови. 6. При одновременном применении нескольких антибиотиков следует учитывать возможность их взаимодействия (синергизм, антагонизм, индифферентность, образование токсических комплексов). Не назначать лечение сочетанием антибиотиков одной группы. 7. Использовать оптимальный путь введения антибиотиков. 8. Не проводить коротких или длительных курсов антибиотикотерапии, при отсутствии эффекта производить своевременную замену одного вида антибиотика (или их сочетаний) на другой; 9. Помнить о возможности развития побочных действий и своевременно прекращать лечение при появлении их симптомов. 10. При проведении длительного лечения, профилактически назначать противогрибковые препараты. Антибиотики в хирургии можно применять местно, перорально, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически, вводить во внутренние полости. Антибиотикопрофилактика До недавнего времени считалось, что применять антибиотики с профилактической целью нельзя. Сейчас эти взгляды в хирургии пересмотрены. С целью профилактики послеоперационных осложнений, антибиотики назначают до операции, вводят во время её. Благодаря этому, в крови и в зоне операции на момент её выполнения создается бактерицидная концентрация препарата. Для антибиотикопрофилактики используются цефалоспорины 2 и 3 поколения. 17, Антисептика: определение, биологическая антисептика – использование сывороток и вакцин, ферментов. n Включает в себя комплекс мероприятий и препаратов биологического происхождения, которые или непосредственно действуют на микроорганизмы или повышают устойчивость тканей к инфекции n Из препаратов, которые действуют непосредственно на бактерии, наиболее широко применяются антибиотики n Правила рациональной антибиотикотерапии. n Начало - с антибиотиков широкого спектра действия или подбирают препарат эмпирическим путем – на основании клинических проявлений предполагают характер возбудителя n Перед началом лечения, если возможно, отбирают материал для бактериологического исследования n Начинают лечение с возможно максимально эффективного препарата и максимальной допустимой для больного дозы n Наиболее эффективный путь введения n Затем переходят на средние дозировки n Смену антибиотика проводят по данным посева, а затем при лечении острой инфекции через 5-7 дней при обострении хронической инфекции через 10-12 дней n Необходим учет побочных эффектов n Фармакоэкономическая целесообразность n Профилактика дисбактериоза n К биологической антисептике относится иммунотерапия, т.к. гнойные процессы идут с угнетением иммунитета Неспецифическая иммуннокоррекция направленна на усиление первичного иммунитета (фагоцитоз, лейкопоэз, опсонизация и др.) n Препараты левамизол, декарис n Иммуномодуляторы – тимолин, Т-активин, продигиозан, интерферон, полиоксидоний n Специфическая иммунизация предусматривает воздействие на определённую группу микроорганизмов n Делится на 2 группы: активная, пассивная n Активная иммунизация основана на введении антигенов: ослабленные токсины – анатоксины, ослабленные и фиксированные микробы n Макроорганизм вырабатывает иммунный ответ и оказывается подготовлен к внедрению живых микроорганизмов. (профилактика столбняка, коклюша, дифтерии и др.) n Пассивная иммунизация основана на введении готовых антител или лейкоцитов, сенсибилизированных к определённому возбудителю (сыворотки) n При стафилококковой инфекции применяют с целью пассивной иммунизации антистафилококковую плазму (прививают донора и через 2 недели берут плазму, содержащую антитела), гаммаглобулин n Бактериофаги – вирусы, поражающие бактериальныне клетки n Энзимотерапия n Применение протеолитических ферментов тканей животных, растений или микроорганизмов n Препараты используют местно в виде присыпок, растворов, мазей, вводят внутримышечно и внутривенно n Ферменты переваривают некротические ткани и способствуют их отделению n Рана очищается быстрее n На здоровые ткани они не действуют, блокируются ингибиторами протеаз n Из поджелудочной железы получают -очищенные ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, дезоксирибонуклеазу) -применяют неочищенный аморфный трипсин n Методы опосредованного воздействия на микроорганизмы n Гипералиментация, витаминотерапия – улучшают функцию иммунной системы. n УФ-, лазерное облучение крови – усиливают фагоцитоз n Оксигенотерапия n Обезболивание n Пробиотики n Фитотерапия Биологическая антисептика - средства влияют не только на микрофлору, но и на макроорганизм, повышая его защитные свойства (резистентность). Применяются антибиотики, обладающие бактериостатическим и бактериолитическим действием. Местного действия- растворы, мази, присыпки; общего - в виде таблеток, капул, инъекций. Антибиотики делят на следующие группы: 1) пенициллины; 2) цефалоспорины; 3) тетрациклины; 4) макролиды; 5) стрептомицины; 6)левомицетины; 7) макролиды; 8) рифампицины; 9) аминогликозиды; 10) линкозамиды; 11) гликопептиды; 12) карбапенемы; 13) резервные антибиотики разных групп; 14) противогрибковые антибиотики. Антибиотикотерапию проводят только при наличии гноеродной микрофлоры, чувствительной для этого препарата. При неизвестной микрофлоре используют резервные антибиотики или другие антисептики. При вирусной инфекции, кроме крупных орнитовирусов, антибиотики абсолютно неэффективны. С профилактической целью применение антибиотиков запрещено. Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, превышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем продолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инструкции. Учитывают: возможные осложнения, пути выведения и зоны максимального накопления антибиотика (например, тетрациклины, по накоплению и путям выведения, наиболее эффективны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей; аминогликозиды - для лечения гнойных процессов в костях; левомицетины местно - в раны и язвы, или для лечения кишечных инфекций и т.п.). Во всех случаях необходимо использовать сочетаемость нескольких групп антибиотиков и других антисептиков, т.к. антибиотики способны усиливать действие друг друга (синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Совместимость определяют: по специальным таблицам, или это указывается в инструкции по использованию препарата. Продолжительность лечения антибиотиками контролируется клинической эффективностью, но при нормализации температуры ее продолжают еще 3-5 дней. Смену антибиотиков на другую группу проводят: при острых гнойно-воспалительных заболеваниях - через 5-7 дней; при обострении хронических процессов - через 10-12 дней |