Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
18 Дезинфекция и стерилизация: определение понятий. Классификация, методы Стерилизация – совокупность физических и химических способов полного освобождения веществ и предметов внешней среды от микроорганизмов. Дезинфекция – совокупность способов полного, частичного или селективного уничтожения потенциально патогенных для человека микробов на предметах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений. Виды дезинфекции: • биологическая – основанная на использовании биологических процессов, протекающих в естественных условиях; • влажная – проводимая с использованием растворов, эмульсий или суспензий, дезинфицирующих средств; • газовая – проводимая путем введения в воздушную среду газообразных дезинфицирующих средств (окись этилена, бромистый метил); • заключительная – проводимая в эпидемическом очаге после госпитализации, выздоровления или смерти больного; • профилактическая – проводимая независимо от наличия инфекционных заболеваний с целью предупреждения появления и распространения возбудителей инфекции в окружающей среде. текущая – дезинфекция выделений инфицированного больного и предметов, находящихся в его пользовании, проводимая на всем протяжении болезни. Стерилизация является основой асептики, самым эффективным и надежным методом профилактики контактной инфекции. В современной асептике применяют физические и химические методы стерилизации. К физическим методам стерилизации относятся: термические способы – автоклав, аэростерилизация (горячим воздухом), лучевая стерилизация. К химическим методам стерилизации относится: газовая стерилизация, стерилизация растворами антисептиков 19 Кровотечение: определение, классификация. Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки (т.е кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма) Классификация: 1) Анатомическая классификация (по типу повреждённого сосуда) : • Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.); • Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёво- го цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре повреждённой вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии ; • Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов; • Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов. 2) По механизму возникновения : • Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреждёнии (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения ; • Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и др. • Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки возникает при таких заболеваниях, как авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др. По отношению к внешней среде: 1)наружнее( кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, также относят кровотечение по дренажу из послеоперационной раны). 2)внутреннее (кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма).- явные( кровотечения, при которых кровь, даже в изменённом виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи например, при кровотечении из язвы желудка кровь поступает в его просвет, а при достаточном её накоплении возникает рвота. Кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота по типу «кофейной гущи». Если же кровотечение не массивное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде кала чёрного цвета (melena). К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы - haemobilia, из почек и мочевыводящих путей - haematuria.; - скрытые( кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum, в грудную - haemothorax, в полость перикарда - haemopericardium, в полость сустава - haemartrosis. При кровотечениях в серозные полости фибрин плазмы оседает на серозном покрове, излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается). По времени возникновения: Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения. Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения). Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений: • соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения; • вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.Поздние вторичные, или аррозивные, кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи - одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения. По течению Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом - происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др. По степени тяжести кровопотери Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в организме больного и опасность кровотечения для жизни пациента. Смерть при кровотечении наступает вследствие расстройства кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, что значительно реже, в связи с потерей функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объём и скорость кровопотери. Одномоментную потерю около 40% объёма циркулирующей крови (ОЦК) считают несовместимой с жизнью.Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Удобно выделять четыре степени тяжести кровопотери: • лёгкая степень - потеря до 5% ОЦК (до 500 мл); • средняя степень - потеря до 15% ОЦК (500-1000 мл); • тяжёлая степень - потеря до 30% ОЦК (1000-1500 мл); • массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения. 20 Кровотечение: временная остановка кровотечения. Ø Способы временной остановки кровотечения (МЕХАНИЧЕСКИЕ Способы временной остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют 1.Максимальное сгибание конечности Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы, кисти и предплечья. Применяют при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. 2. Возвышенное положение конечности поднимается повреждённая конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей. 3.Давящая повязка применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомиии). На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. 4.Пальцевое прижатие артерий Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е. кратковременность. Показание - артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. 5.Прижатие кровоточащего сосуда в ранеНесколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами, кровотечение прекращается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения. 6.Тампонада раны полость раны туго заполняют тампоном и оставляют на некоторое время. При этом кровотечение прекращается, затем применяют более адекватный метод. Механические методы. Наружные кровотечения - это излияние крови на поверхность тела из ран, язв, редко из кожных опухолей. По виду кровоточащего сосуда они делятся на: артериальные (кровь алого цвета, бьет струёй, при ранении крупного сосуда - пульсирующей); венозные (кровь темного цвета, идет вялой струёй, но может быть интенсивным при повреждении крупных вен); капиллярное (пропотевание в виде отдельных капель, которые сливаются между собой; при обширных повреждениях кожных покровов могут давать массивные кровопотери). По времени большая часть кровотечений относится к первичным. Вторичные кровотечения развиваются редко, в основном аррозивные.Лечебные мероприятия делятся на 2 этапа: догоспитальный (временная остановка кровотечения) и госпитальный (окончательная остановка кровотечения). ТАКТИКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Временная остановка артериальных кровотечений включает 2 вида: пальцевое прижатие магистральной артерии и наложение жгута. Пальцевое прижатие производят только магистральных артерий в точках, где они располагаются поверхностно на кости, к которой их и прижимают. Эти точки легко найти, они доступны, а вот осуществить длительное и эффективное прижатие артерии довольно трудно физически, из-за выкокого тонуса сосуда и сокращения мыщц пострадавшим. Поэтому: пальцевое прижатие проводят четырьмя пальцами (даже при этом силы хватает на 15-20 минут); метод используют как временную меру для подготовки к наложению жгута.При поверхностных повреждениях на лице, придавливают височную артерию к скуловому отростку (Найти:от козелка уха отступить вперед и вверх на 1 см, давление проводят сверху вниз).При глубоких повреждениях на лице и голове -сонную артерию (на уровне перстневидного хряща, впереди грудино-ключично-сосцевидной мыщцы, ладонью штыком, проникают до позвоночника, к которому и прижимают артерию. Чтобы лучше открыть пространство для манипуляций, голову можно запрокинуть и повернуть в противоположную сторону, чаще это делают при короткой и толстой шее).При кровотечениях из плечевого пояса (при ранах в лопаточной области, травматических экзартикуляциях плеча и др.) - подключичной артерии к первому ребру (в надключичной ямке поставьте кисть штыком и давите вниз).При кровотечении из верхней конечности пережимают только плечевую артерию(на внутренней поверхности плечевой кости, в специальной бороздке и интимно связана с ней. Пережимают четырьмя пальцами, прижимая к кости, первый палец ставят снаружи для упора).При кровотечениях из области таза, послеродовых маточных кровотечениях,- аорта (ниже пупка ставят кулак, качательными движениями раздвигают петли кишечника и прижимают аорту к позвоночнику).При кровотечении из нижней конечности -бедренной артерии(нах-ся в скарповском треугольнике: он ограничен портняжной мышцей, головкой четырехглавой мыщцы бедра и пупартовой связкой. В ямке под паховой складкой, ставят ладонь штыком, углубляются внутрь и прижимают артерию к бедренной кости. Давления одной рукой недостаточно, поэтому сверху накладывают вторую кисть). Наложение жгута производят по методике Кохера: 1) Жгут накладывают только на бедро или плечо. Есть и другие методики, например, на шею, но они неэффективны. 2) Жгут нужно начинать накладывать как можно ниже (дистальнее), но не на область суставов, т.к. артерии в этих зонах легко повреждаются и тромбируются, что приведет к некрозу конечности. 3) Перед наложением жгута конечность должна быть освобождена от венозной крови, т.к. она быстрее накапливает в себе никотиновую кислоту, которая раздражает нерв и формирует резкие боли после наложения жгута. Для этого необходимо поднять конечность вверх, а еще лучше, дополнительно, гладящими легкими движениями, сцедить ее проксимально. 4) Кожа должна быть защищена от ущемления между турами жгута. Для этого достаточно одежды (например, рукав рубашки). Если пациент обнажен, необходимо прикрыть кожу салфеткой, носовым платком и др. 5) Техника наложения жгута. Жгут укладывают наискосок и первый тур делают взахлест, чтобы он не распускался. Натягивают жгут, аккуратно его расправляют и второй тур тоже натягивают, делая его давящим. Последующие туры просто укладывают, как при бинтовании, без натяжения, как можно шире, для равномерного распределения силы и предупреждения раздавливания тканей под ним. Застегивают жгут, конечность иммобилизируют хотя бы косыночной повязкой. Проводят обезболивание. 6) Жгут может накладываться только на 2 часа. Если транспортировка будет более длительная, в зимнее время каждый час, в летнее - через 1,5, жгут снимают, кровотечение приостанавливают пальцевым прижатием, а после насыщения тканей кислородом через коллатерали, вновь накладывают жгут, но уже выше места предыдущего наложения. ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Временная остановка венозного кровотечения зависит от калибра сосуда и интенсивности кровотечения. При повреждении крупных вен необходимо наложение жгута, так же, как и на артерии. Чаще повреждаются мелкие поверхностные вены конечностей. Для остановки таких кровотечений применяют давящую повязку с «пелотом». Дополнительно можно придать возвышенное положение конечности, при этом вены запустевают и кровотечение останавливается. Особой тактики требуют повреждения вен шеи. При них, как правило, приходится проводить пальцевое прижатие в ране, для предупреждения эмболии. В таком положении пациента и транспортируют. ТАКТИКА ПРИ КАПИЛЛЯРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ По методам остановки это самый легкий вид кровотечений. По своему действию их делят на три группы: сосудосуживающего действия (адреналин, норадреналин, санорин, нафтизин и др.); прижигающего действия (растворы нитрата серебра, «Ваготил», «Капрофен» и др.); биологического действия (коллагеновая или фибринная пленки, сухой тромбин, гемостатическая, фибринная, коллагеновая, желатиновая губки, оксицел). 21 Кровотечение: окончательная остановка кровотечения. Перевязка сосуда в ране является наиболее надежным и распространенным методом остановки кровотечения. После выделения центрального и периферического концов кровоточащего сосуда их захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают лигатурой. С целью профилактики соскальзывания лигатуры при ранении крупного сосуда его перевязывают после предварительного прошивания тканей около сосуда. Перевязка сосуда на протяжении применяется в тех случаях, когда невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране, когда перевязка в ране ненадежна, а также в условиях значительного размозжения тканей. Данный метод применяют и для предупреждения кровотечения во время операции. В таких случаях с учетом топографо-анатомических данных обнажают и перевязывают сосуд на протяжении вне раны. Закручивание сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом, ведет к раздавливанию конца сосуда и скручиванию его интимы, что обеспечивает закрытие просвета сосуда и облегчает образование тромба. Данный метод может быть применен лишь при повреждении сосудов небольшого калибра. Тампонада раны может быть использована для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения. Для этого в рану вводят марлевые тампоны, которые сдавливают поврежденные сосуды. Методы искусственной эмбодизации сосудов, когда под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по нему вводят эмболы, закрывающие его просвет; в месте эмболизации в последующем происходит образование тромба. Наложение сосудистого шва, а также ауто- и аллопластика артерий и вен являются идеальными методами окончательной остановки кровотечения. Ø Физические способы остановки кровотечения заключаются в применении высокой и низкой температуры. В настоящее время широкое распространение получила электрокоагуляция Низкая температура действует аналогично высокой температуре. С этой целью используют лед, кристаллизованную углекислоту (сухой лед), жидкий азот. Ø Химические способы разделяются на наружные и внутренние кровоостанавливающие средства. В качестве наружного используются 3-5% раствор перекиси водорода, раствор адреналина 1:1000 и др. Внутренние средства состоят из двух групп: вызывающие сокращение сосудов (препараты спорыньи, адреналин, норадреналин, мезатон и др.) и повышающие свертываемость крови (викасол, хлорид кальция, желатин, аминокапроновая кислота, гемофобин и др.). Ø Биологические способы остановки кровотечения основаны на наружном и внутреннем применении препаратов крови и ее компонентов (гемостатическая губка, фибриновая пленка, дробное переливание малых доз крови, фибриноген, свежая плазма). К гемостатическим веществам общего резорбтивного действия относят свежеконсервированную кровь и ее препараты (плазма, криопреципитат, фибриноген и др.), биологические (трасилол, контрикал) и синтетические (аминокапроновая кислота) антифибринолитические препараты, витамин К (викасол) и витамин С (аскорбиновая кислота). Широко используются гемостатические препараты местного действия, - тромбин, гемостатическая и желатиновая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон. Различают два вида перевязки сосудов: .Перевязка сосуда в ране непосредственно у места повреждения. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии. Перевязка сосуда на протяжении это лигировании крупного, часто магист- рального ствола проксимальнее места повреждения. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.1. Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.)2. Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса). Прошивание сосуда. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, приме- няют наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда . Закручивание, раздавливание сосудов. Метод применяют редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, который через некоторое время снимают. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг его оси, при этом происходит максимальное травмирование стенки сосуда и надёжное тромбирование. Тампонада в абдоминальной хирургии. При операциях на органах брюшной полости в тех случаях, когда невозможно надёжно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 сут, и после их удаления кровотечение обычно не возобновляется. Эмболизация сосудов. Метод относят к эндоваскулярной хирургии. Применяют при кровотечении из ветвей лёгочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Специальные методы борьбы с кровотечениями. К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.Местная гипотермияДля профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 ч. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4 ?С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свёртывания крови.Использование горячих растворовСпособ может быть применён во время операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, паренхиматозном кровотечении из печени, ложа жёлчного пузыря и т.д. в рану вводят салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпельСпособы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии. Биологические методы Методы местного действия Использование собственных тканей организма. Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости (например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника, при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и др. Использование средств биологического происхождения. Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. |