Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
51 Травма груди, классификация, клиника, диагностика и первая помощь, принципы лечения. Грудь- она ограниченна: верхним краем рукоятки грудины, ключицами, акромиально-ключичными сочленениями, 7-м шейным позвонком; снизу - граница проходит от мечевидного отростка до 12-го грудного позвонка по нижнему краю реберной дуги; со стороны живота она ограничена диафрагмой. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ Классификация включает в себя несколько позиций. Позиция 1. Травму груди следует разделить на 2 вида: а) закрытую - без повреждения кожных покровов; б) проникающую - с повреждением париетального листка плевры, наносимую режущими, колющими и огнестрельными орудиями, а также при прободении кожи отломками ребер.Раны в области груди без повреждения париетального листка плевры не относятся к категории травмы груди, а определяются как раны грудной стенки. Позиция 2. По повреждению ребер, травму груди разделяют на 2 вида: 1) без повреждения ребер; 2) с повреждением ребер. Позиция 3. При наличии повреждений ребер, их переломы необходимо дифференцировать. 1). По положению: переломы ребер делят на односторонние и двусторонние. 2). По количеству поврежденных ребер на: а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б) множественные (до 6 ребер); в) тотальные (больше 6 ребер). 3). По количеству переломов каждого ребра различают: единичные (с одной линией перелома); двойные (с двумя линиями перелома); множественные. 4). По состоянию реберного каркаса, переломы делят на 2 вида: без нарушения реберного каркаса; с нарушением реберного каркаса, что клинически сопровождается развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточностью. Позиция 4. По повреждению внутренних органов грудной полости, травма груди делится на 2 вида: 1) без повреждения внутренних органов; 2) с повреждением внутренних органов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и грудного лимфатического протока. Каждый вид повреждения имеет собственные проявления, требующие дифференциальной диагностики, которые, одновременно, являются и осложнениями травмы груди, т.к. служат причиной развития дыхательной и сердечной недостаточности вследствие компрессии легкого, сердца, органов средостения, кровопотери, шока и др. Позиция 5. По характеру повреждения внутренних органов грудной полости, разделяются на: ранения, нанесенные колото-режущими предметами; огнестрельные повреждения (пулевые, дробовые, осколочные); разрывы и размозжения (при ударах и повреждениях отломками ребер); ушибы легких и сердца когда имеет место или прямое воздействие силы на орган (в случаях пролабирования грудной стенки с ударом по органу); или формируется механизм децелерации (инерционное смещение органа с ударом о грудную стенку). КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ К явным проявлениям проникающего ранения груди с повреждением легкого относятся: наличие открытого пневмоторакса когда при дыхании из раны выделяется воздух и пузырящаяся кровь; или закрытый гемо - и гемопневмоторакс, когда края раны спадаются, герметизируя плевральную полость. Проявлением повреждения-сердца является развитие гемоперикардиума и прогрессирующей сердечной недостаточности.Повреждение грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную (похожую на жировую эмульсию) жидкость. Пищевод, при проникающих ранениях груди, повреждается крайне редко и дает картину медиастенита: боли за грудиной, повышение температуры тела, дисфагические проявления в виде затруднения глотания, тошноты, рвоты, часто с кровью. Оказание помощи при проникающих ранениях довольно сложно. Главным условием является быстрейшая доставка пострадавшего в специализированное отделение. Инородные предметы (нож, финка и др.) извлекать из грудной полости не рекомендуется. Накладывают асептическую повязку, а их удаление производят в операционной. n При открытом пневмотораксе традиционно накладывают окклюзионную повязку из воздухонепроницаемого материала, для превращения его в закрытый пневмоторакс n Окклюзионная повязка может повлечь образование напряженного пневмоторакса и дыхательной недостаточности Транспортировку пострадавшего проводят полусидя или лежа, с поднятым головным концом (зависит от состояния пострадавшего). При поступлении больного производят рентгенографию легких, с целью выявления плевральных и перикардиальных осложнений. При наличии гемо - и пневмоторакса выполняют торакоскопию. При ранах легких до 5 см, их заклеивают медицинским клеемРасправление легкого происходит при активной аспирации в течение часа. Только при обширных ранах легкого, повреждениях сегментарных бронхов или межреберных артерий производят торокотомию Тактика в нашем центре торакальной хирургии n Медицинская сортировка n По преобладающему синдрому (пневмоторакс, гемоторакс, гемоперикард, кровотечение, аспирация и т.д.) n По стабильности гемодинамики (стабильная, относительно стабильная, нестабильная) n При стабильной гемодинамике возможно полноценное обследование (оно требует времени) с выявлением точного топического и синдромного диагноза и далее малотравматичное вмешательство n Обследование: физикальное (ОППА) УЗИ рентгенологическое (обзорная р/г ОГК) КТ ЭКГ ФБС и т.д. n Лечение: ПХО раны плевральная пункция дренирование плевральной полости Торакоскопия Видеоторакоскопия Миниторакотомия (Ограниченная торакотомия) Торакотомия n При относительно стабильной гемодинамике пораженный направляется в операционную, там выполняется по возможности полноценное обследование с попыткой установления точного топического и синдромного диагноза и далее - малотравматичное вмешательство n Если нарушения гемодинамики усугубляются – открытая операция n При нестабильной гемодинамике пораженный быстро направляется в операционную, там минимальное обследование n Открытая операция n Диагностика – по ходу устранения опасности для жизни (продолжающееся кровотечение, тампонада, напряженный пневмоторакс, воздушная эмболия) n Ранение сосудов грудной стенки -электрокоагуляция -клипирование -перевязка -прошивание -эмболизация n Ранение легкого -Коагуляция (электро-, лазерная, плазменная) -Ушивание (сохранять кровообращение!) -Резекция n Ранение сосудов грудной стенки -электрокоагуляция -клипирование -перевязка -прошивание -эмболизация n Ранение легкого -Коагуляция (электро-, лазерная, плазменная) -Ушивание (сохранять кровообращение!) -Резекция n Полые органы (трахея, бронхи, пищевод) -ушивание n Аспирация крови, внутрилегочные гематомы – показания для интраоперационной бронхоскопии и тщательной санации трахеобронхиального дерева n В послеоперационном периоде архиважно: -ликвидировать гипоксию, гипотермию, коагулопатию -поддержать проходимость дыхательных путей -восполнить кровопотерю, -эвакуировать из полостей патологическое содержимое -расправить легкое, -подавить инфекцию, -поддержать водный, электролитный, белковый, энергетический баланс ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n Ушибы грудной стенки – относительно легкая травма n Опасны у лиц с фоновой патологией: нарушаются естественные механизмы очистки бронхов Переломы ребер - клиника n боли в месте перелома, усиливающимися при глубоком вдохе, кашле, чихании n осмотр: асимметрия, поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, кровоподтеки, патологическая подвижность подкожная эмфизема n Тахипноэ n Участие вспомогательной мускулатуры n Признаки острой дыхательной и сердечной недостаточности n Пальпация в области перелома резко болезненна n крепитирующий хруст n Компрессия грудной клетки в сагиттальном фронтальном направлении болезненна с акцентом в зоне перелома n При «флотирующей створке» - парадоксальное дыхание n Оперативную фиксацию ребер производят редко n При передних «реберных створках» скрепочными швами или спицами n При «флотирующей груди» скелетным вытяжением за грудину или ребра, либо спицами n Нет простой и эффективной технологии остеосинтеза ребер 52. Травма живота, классификация, клиника, диагностика и первая помощь,принципы лечения. Травмы органов брюшной полости относятся к категории самых сложных по диагностике и осложнениям, поэтому хирургами принята активная тактика ведения таких пострадавших. n Классификация травмы живота определяется следующими положениями. n 1. Следует различать: закрытую («тупую»); и проникающую травму живота, если поврежден париетальный листок брюшины. Непроникающие раны не относятся к травмам живота, а определяются как раны области брюшной стенки. n 2. Закрытые и проникающие травмы живота могут быть без повреждений внутренних органов we их повреждениями. n 3. Травмы могут быть не осложненными и осложненными. К осложнениям относят: травматический и геморрагический шоки, все повреждения внутренних органов, развитие перитонита. n ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ БРЮШНОЙ СТЕНКИ n Наличие ран в области брюшной стенки всегда подозрительно на проникающее ранение брюшной полости. При наличии выпавших петель кишечника или сальника, их покрывают асептической повязкой (вправление в брюшную полость недопустимо!). n В стационаре, при наличии явных признаков проникающей травмы, в экстренном порядке, производят лапаротомию с выполнением: остановки кровотечения, ушиванием ран полых и паренхиматозных органов, при необходимости - резекционных вмешательств. Петли кишечника и сальник погружают в брюшную полость только через лапаротомную рану, после их обработки антисептиками и оценки их жизнеспособности. При массивном загрязнении или некротизации, производят резекцию сальника или петли кишки в брюшной полости (в асептичных условиях), а удаленный нежизнеспособный сегмент убирают из случайной раны брюшной стенки, с последующим проведением первичной хирургической обработки. n При отсутствии явных признаков проникающего ранения производят первичную хирургическую обработку и ревизию дна раны. Наличие даже минимального повреждения париетального листка брюшины является абсолютным показанием к выполнению лапаротомии и ревизии брюшной полости. n ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА n Диагностика повреждений внутренних органов при закрытой травме живота крайне сложна. Все пострадавшие с наличием такой травмы должны быть доставлены и госпитализированы в хирургические отделения для наблюдения в течение 5-7 дней. Производят рентгенографию брюшной полости для выявления повреждений полых органов. Клинические проявления таких травм: резкие боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, заостренные черты лица, землистый оттенок кожи, сухой язык, отсутствие перистальтики. Особые трудности заключаются в диагностике повреждений паренхиматозных органов: печени, селезенки, поджелудочной железы. Травмы этих органов могут протекать в виде ушибов и разрывов, формируется подкапсульный разрыв и гематома, а затем - разрыв капсулы, с формированием или гемоперитонеума, или перитонита. Наличие явных признаков их разрыва (кровотечение в брюшную полость, перитонеальная симптоматика), является абсолютным показанием для экстренной лапаротомии. n ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ n Оценив характер и количество жидкости в брюшной полости, проводят ее санацию. Кровь удаляют отсосом в стерильные банки Боброва с гепарином. Весь другой экссудат, кишечное содержимое вымакивают салфетками или удаляют электроотсосом. Если видно явное повреждение, его отграничивают и сначала работают с ним, а потом проводят ревизию полости и других органов. n При повреждении желудка и 12-перстной кишки: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию, раны ушивают двухрядным швом. n При повреждении кишечника: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию; тонкую и тощую кишку ушивают двухрядным швом; толстую кишку - трехрядным швом. n При повреждении печени (рана, разрыв, подкапсульная гематома): провести ревизию (часто трудно, из-за кровотечения - пережать гепатодуоденальную связку пальцами); оценить ситуацию - при поверхностных ранах и разрывах провести гемостаз (засыпать рану сухим тромбином или гемостатической губкой), провести «П»-образные швы, но не затягивать, выкроить кусок большого сальника для тампонады ран (можно свободно, но лучше на питающей ножке), ввести в рану, затянуть швы; заканчивая операцию, дренируют винслово отверстие и подводят тампоны к ложу печени. При больших ранах, разрывах, размозжениях: производят клиновидную резекцию сегмента печени; гемостаз проводят лазерным или плазменным излучением, или наложением на края раны обвивных матрацных швов, тампонируют сальником. n При повреждении желчного пузыря, селезенки, соответственно, выполняют холецистэктомию и спленэктомию.При повреждении мочевого пузыря: рану ушивают трехрядным швом и накладывают эпицистостому (уролог может ограничиться катетеризацией мочевого пузыря). 54 История обезболивания. • попытки обезболивания делались уже в III—V тысячелетиях до н. э. в Древнем Египте • Настойки мандрагоры, белладонны и опия — обезболивающие, дурманящие — использовались в древних Греции и Риме, Китае и Индии. • Средние века подарили идею, как общего, так и местного обезболивания. • Качественный скачок - открытие в середине XIX в. операционного обезболивания. • 16 октября 1846 г. дата рождения современной анестезиологии. • В этот день в Бостонской больнице (США) больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен (J.C.Warren) удалил опухоль в подчелюстной области под наркозом. • В 1879 г. русский ученый В. К. Анреп открыл анестезирующие свойства кокаина. • После введения в хирургическую практику малотоксичного новокаина (А. Einhorn, 1905) местная анестезия быстро получила широкое распространение. • Огромное достижение – внедрение курареподобных препаратов, способных вызывать расслабление (релаксацию) скелетной мускулатуры и позволяют снизить дозу наркотического вещества (Н. Griffith, 1942). Анестезиология возникла в конце 19 века. В 1800 г. Деви открыл веселящий газ. В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие диэтилового эфира. В 1844г дантист Г. Уэллс применил для обезболивания закись азота, пациентом при удалении зуба был он сам. 1 Первый наркоз в России 7 февраля 1847 г. первую в России операцию под эфирным нарко¬зом произвёл профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграл Н.И. Пирогов.Ведение новых веществ для ингаляционного наркоза. В 1847г Дж. Симпсон применил хлороформный накроз. В 1895 г. стали применять хлорэтиловый наркоз. В 1922 г появились этилен и ацетилен. В 1934 г. для наркоза был применён циклопропан. В 1956 г. вошел в анестезиологическую практику галотан. в 1959- метоксифлуран. Сейчас для ингаляционного наркоза широко применяют галотан, изофлуран. энфлуран. Открытие препаратов для внутривенного наркоза. В 1902 г. В.К. Кравков впервые применил внутривенный наркоз гедоналом. В 1926 г. на смену гедоналу пришёл авертин. В 1927 г. впервые для внутривенного наркоза использован перноктон — первое наркотическое средство барбитурового ряда. В 1934 г. открыт тиопентал натрий.В 60-х годах появились оксибат натрия и кетамин, также приме¬няемые до сих пор. В последние годы появилось большое количество новых препара¬тов для внутривенного наркоза (метогекситал, пропофол Возникновение эндотрахеального наркоза. Р. Макинтош - использование искусственного дыхания, Г. Гриффитс – применения для релаксации мышц курареподобных веществ (1942г). С 1946г в России начали применять эндотрахеальный наркоз. Местная анестезия. В 1879г русский ученый В.К; Анреп открыл местные анестезирующие свойства кокаина. В 1905г ученый Эйнгорн ввел в практику менее токсичный прокаин. Огромный вклад внес русский хирург А.В.Вишневский. 55. Местная анестезия, классификация, возможности ее применения. • +: Во время местной анестезии у больного сохраняется полное сознание. • Во время местной анестезии у больного сохраняется спонтанное дыхание, кашлевой и глотательный рефлексы. • Препараты для местного обезболивания во много раз менее токсичны по сравнению с большинством препаратов для общего обезболивания и при правильно выбранных дозировках не оказывают негативного влиянии на паренхиматозные органы. • Местное обезболивание можно сочетать с общей анестезией или потенцированием. • -: Не показана легко возбудимым и психически больным людям, а также детям. • В некоторых случаях она даже осложняет течение операции, т. к. возникновение болей и возбуждение приводит к операционному шоку. • У некоторых больных имеется аллергия к одному или нескольким местным анестетика • В зависимости от способа введения обезболивающего препарата 1. Поверхностная 2. Инфильтрационная 3. Проводниковая, разновидность – регионарная анестезия. 1. Поверхностная • ЛОР офтальмология эндоскопия 1. Поверхностная • Слизистые покрывают анестезирующими препаратами путем смазывания, опрыскивания, или капельным нанесением 1. Поверхностная • Принимая во внимание высокие концентрации местноанестезирующих веществ, следует не допускать их передозировки. 2. Инфильтрационная • В район предполагаемого разреза инъецируют анестетик (обычно 0,25—0,5% раствор), • который прерывает восприятие болевой чувствительности рецепторными окончаниями нервов. • Производят инфильтрацию всех слоев тканей оперируемого участка. • Инфильтрационная • В начале обезболивания тонкой иглой пропитывают кожу — образуется т. н. «лимонная корочка» • затем толстой иглой послойно инфильтрируют ткани обезболивающим раствором: -подкожную жировую клетчатку, фасции и мышцы. • Инфильтрационная • А.В.Вишневский предложил «Метод послойного тугого ползучего инфильтрата», распространяющегося по фасциальным и апоневротическим футлярам. • Инфильтрационная • Инфильтрация кожи, подкожной клетчатки • После рассечения кожи и подкожной клетчатки создают тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе; • хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. • При проводниковой анестезии блокируется передача болевой импульсации по ветвям (стволам) нервов и их сплетениям. • Сходно действуют блокады, которые относят к проводниковой анестезии. • Проводниковая • Методы: • эндоневральный (анестетик вводят непосредственно в ткань нерва) • периневральный (анестетик вводят вокруг нерва) • Проводниковая • При операциях на пальцах метод Оберста—Лукашевича • При операциях на верхних конечностях анестезия плечевого сплетения по методу Куленкампфа, • В стоматологии при экстракции зубов - анестезия мандибулярного нерва • При операциях на грудной клетке и при травмах с переломами ребер – блокада межреберных нервов • При спинальной, перидуральной и сакральной (копчиковой) анестезии воздействуют на корешки спинного мозга • Проводниковая • Спинномозговая (интрадуральная) анестезия • Введение анестезирующего в-ва в субарахноидальное пространство позвоночного канала • Полная анестезия области с частичным мышечным расслаблением при сохраненном сознании 1. ПРЕПАРАТЫ Новокаин • Новокаин применяют для блокад и всех видов местного обезболивания • кроме поверхностной анестезии, (слабо всасывается через слизистые оболочки и кожу) 2. Дикаин (Dicainum, Pantocan, Amethocaine, Decicain, Intercain) • используют для поверхностной анестезии в оториноларингологии и офтальмологии до 5 мл 0,25—3% раствора 3. Совкаин (Sovcainum, Percaine, Percamine, Cinchocaine, Dibucaine, Quinocainе • обладает выраженным анестезирующим эффектом • в 15-20 раз превосходит новокаин по силе и в три раза по продолжительности действия 5. Лидокаин (Lidocainum, Lignocain, Alocaine, Xycain) • обладает значительным анестезирующим эффектом, по времени более продолжительным, чем у новокаина 6. Тримекаин • Его чаще применяют для перидуральной анестезии — по 20-30мл 2-3% раствора; • для инфильтрационной анестезии 800 мл 0,25% или 400 мл 0,5% раствора ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ для проведения «малых» операций и манипуляций: проведение пункций, биопсий, удаление поверхностных доброкачественных опухолей, вскрытие гнойников, хирургической обработки ран; выполнение некоторых полостных (аппендэктомия) и пластических (грыжесечение, пластика кожи и др.) операций. Инфильтрационную анестезию применяют в двух видах. 1. Анестезия по Шлейху-Реклю. Проводят 0,25-0,5% раствором новокаина послойным пропитыванием тканей от кожи внутрь без проведения разреза. Вначале новокаин инфильтрируют в кожу до образования желвака, так называемой «лимонной корочки», а затем послойно вводят в глубжележащие ткани: подкожную клетчатку, под апоневроз, в мышцы, подводят к париетальному листку серозной оболочки. После этого проводят оперативное вмешательство. Действие анестетика идет на уровне нервных окончаний. 2. Анестезия по А.А. Вишневскому. Разработана для выполнения «крупных» операций: резекции желудка, легкого, кишечника, струмэктомии и др. Отличительной особенностью является: тугое накачивание тканей 0,25% раствором новокаина, что дает немедленную анестезию и позволяет провести гидравлическую препаровку тканей, это удобно для их выделения. Второй отличительной особенностью является чередование введения новокаина и разрезов тканей: инфильтрация кожи и подкожной клетчатки - разрез; анестезия подапоневротического пространства и мышц - разрез; блокада корня органа - выполнение резекции. Анестезия длительная, до 2-4 часов, но может развиться передозировка новокаина. В настоящее время, с усовершенствованием наркоза, для проведения больших полостных операций метод не применяется, но элемент гидравлической препаровки тканей новокаином используют очень широко, особенно при выполнении пластических операций, например, герниопластики, когда необходимо осторожное, но тщательное разделение тканей. РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Основаны - на действии анестетика на уровне нервных стволов, обеспечивающих иннервацию сегмента или участка тела. Различают 3 вида регионарной анестезии. 1. Проводниковая анестезия. Основана на действии концентрированного анестетика на уровне ствола магистрального нерва.Для проводниковой анестезии используют 2% ампульные растворы новокаина, лидокаина, тримекаина. Анестетик вводят в зоне прохождения магистрального нерва, строго периневрально. Вводить в сам нерв нельзя, т.к. он повреждается и развивается его стойкая парализация. 2. 2,Внутрикостная анестезия. Применяют для обезболивания операций на верхних и нижних, конечностях, включая костные. Проводят под жгутом, поэтому время операции должно быть ограничено двумя часами. 3. Сосудистая анестезия. Также разработана для операций на верхних и нижних конечностях, включая костные.Также проводят под жгутом, поэтому время оперативного вмешательства ограничено двумя часами. ЦЕНТРАЛЬНО-РЕГИОНАРНЫЕ АНЕСТЕЗИИ Анестетик действует на уровне спинного мозга или корешков спинного мозга. Различают два вида центрально-регионарной анестезии. 1. Спинномозговая анестезия. Основана на введении анестетика в спинномозговой канал с блокадой болевой проводимости по спинному мозгу. Показанием к применению является: необходимость обезболивания таза и органов малого, а также нижних конечностей, когда для оперативного пособия невозможно дать наркоз. 2. Перидуральная (эпидуральная) анестезия. Применяется широко при:тяжелых повреждениях груди и живота, травмах таза и нижних конечностей; динамической кишечной непроходимости и перитоните; для обезболивания операций на любом уровне от ключиц и ниже. При перидуральной анестезии анестетики вводят в перидуральное пространство и они действуют на уровне корешков спинного мозга. Главным преимуществом является возможность проводить пролонгированную анестезию в течение нескольких суток. |