Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
48. Клиническая характеристика отморожений, первая помощь и принципы лечения. Отморожения - это открытые повреждения тканей при локальном воздействии низких температур. Воздействие низких температур на весь организм называется переохлаждением.Только при локальном снижении температуры ниже 25 градусов развиваются необратимые повреждения нервов и сосудов в виде васкулитов и тромбообразований с нарушением трофики тканей. СТРАТЕГИЯ: Быстрое восстановление кровотока и микроциркуляции в конечности Важную роль играет температура и длительность воздействия холода Огромное значение имеет ветер и влажность окружающей среды, возможны отморожений при положительных температурах Влажная, тонкая, продуваемая одежда способствует отморожениям Сухая, достаточно гидрозащищенная, способна препятствовать теплопотере По причинам: от длительного воздействия холода, даже при температуре выше О°C градусов, т.н. «траншейная стопа» от воздействия температуры ниже О°C - замораживания тканей; от контактного воздействия с охлажденным предметом По глубине 1)Поражается только эпидермис кожи 2)Поражение до базального слоя 3)Поражается вся толща кожи и подкожная клетчатка 4)Поражаются кости Окончательное решение о глубине отморожения может быть принято через 2 недели после травмы Периоды (фазы) Дореактивный - от момента замораживания до оттаивания сегмента конечности Реактивный - от момента оттаивания до восстановления кожных покровов Период реконвалесценции – до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность КЛИНИКА ДОРЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЙ Беспокоят боли в конечности, потеря чувствительности, движений, чувства опоры. При осмотре: конечность бледная, с мраморным оттенком. При пальпации: конечность холодная на ощупь; плотная, до «деревянистости»; определяются потеря тактильной чувствительности и нарушение функции конечности. Оказание первой помощи в дореактивный период. Необходимо прекратить воздействие холода - укутать пострадавшего и конечность в сухую одежду. Начать растирание пораженной конечности под теплой и сухой одеждой мягкой шерстяной варежкой или шарфом (грубой ошибкой является применение снега и льда) от кончиков пальцев к центру, массажными мягкими движениями (силовые приемы не используют). Желательно пациента как можно быстрее доставить в теплое помещение, а лучше в стационар. Транспортируют укутанным в сухую и теплую одежду. Дают обильное и горячее питье. В процессе транспортировки желательно продолжать растирание конечности. Какие то лекарственные средства применять даже нежелательно, до выяснения всей ситуации специалистом. Специализированная помощь в дореактивный период. Согревание производят в ванне, начиная с 24 градусов, постепенно, каждые 20 минут, повышая температуру воды на 1 градус. Во время отогревания необходимо проводить под водой массаж от кончиков пальцев к центру, причем, до полного восстановления температуры кожи конечности, ее покраснения, появления у пострадавшего чувствительности: чувства боли, парестезии, жара и распирания. После доставляют в перевязочную или операционную, производят футлярную блокаду новокаином + внутривенное капельное введение 250 мл 0,5-0,25% новокаина, 10 мл 10% хлористого кальция и 10 мл 1% никотиновой кислоты (разводят 5% глюкозой), 200 мл 4% соды. На конечность накладывают согревающий компресс. Проводят профилактику столбняка. КЛИНИКА РЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЯРЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД Полностью определить степень отморожения возможно только к концу второй недели 1 степень отморожения. После оттаивания, в течение первых суток, формируются: распирающая боль, умеренный отек конечности, проявления холодового дерматита (напряжение кожи за счет отека, цианоз, синюшность кожных покровов). Со второго дня: повышение чувствительности кожи (гиперестезия), чувство покалывания, ползания мурашек (парестезия), кожные покровы краснеют, появляется чувство опоры.Отек и боль исчезают к 5-7 дню, происходит обильное шелушение кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню. Длительно сохраняется гиперпигментация кожи, зябкость, повышенная чувствительность к холоду. Сосуды конечностей остаются лабильными, склонными к развитию ангиопатий. II степень. Боль в конечности значительная, беспокоит чувство распирания, тяжести. На 2-3 день формируются пузыри с серозным содержимым (в виде студня). Отек тканей значительный, захватывает обширные участки конечности. К концу недели пузыри вскрываются. Эпителизация поверхности идет островковая, 2-3 недели. Рубцов не образуется. Годами сохраняется стойкая гиперпигментация кожи, повышенная чувствительность к холоду. Изменения в сосудах стойкие, выраженная склонность к ангиоспазму, вплоть до развития облитерирующего эндартериита. 3 степень отморожения. Боль постоянная, резкая, отдает по всей конечности. Отмечается длительная потеря тактильной чувствительности. Отек конечности резко выражен, со сдавливанием сосудов, что определяет снижение пульсации на периферических артериях.На второй день: формируются пузыри с желеобразным геморрагическим содержимым. На 3-5 день они вскрываются. В это время можно провести предварительные дифференциальные пробы по определению глубины отморожения. В отличие от II степени отморожения, при третьей: покалывание иглой (метод Бильрота), наложение спиртовых аппликаций (метод Микулича) безболезненны. При термометрии кожи отмечается стойкое снижение температуры, что не характерно для второй степени отморожения.К концу недели отек уменьшается и появляются зоны отграничения, которые четко выражены (демаркация) с образованием плотного струпа черного цвета. Под ним развиваются грануляции, эпителизация идет с краев, очень медленно. Заживление происходит сформированием рубца. IV степень отморожения. Боль резкая, по всей конечности, но тактильная чувствительность отсутствует. Отек огромный, навею конечность, со сдавливанием сосудов и нервных стволов. Пузырей может не быть, или они образуются с геморрагическим содержимым, но быстро вскрываются. Пальцы и дистальные участки конечности в течение недели чернеют, ногти отторгаются, происходит их усыхание (мумификация). К концу второй недели - четкое отграничение зоны отморожения демаркационной линией. Если сегмент не удаляют оперативным путем, то через 3-4 недели происходит его естественное отторжение по демаркационной линии. После этого идет очень медленное гранулирование поверхности и эпителизация с краев (иногда годами), с образованием грубого рубца. Культя в этих случаях неопороспособна. Больше того, часто развивается каузалгия (жгучие, фантомные боли в культе) за счет булавовидной деформации нервов. Пожалуй единственный выход из положения - это проведение ранней ампутации конечности в пределах здоровых тканей с формированием опороспособной культи. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ При поверхностных отморожениях I-II степени проводят наложение согревающих компрессов (спирт-глицериновых, полуспиртовых) или мазевых повязок. Обязательно проведение через день футлярных блокад с новокаином или регионарное введение лидокаина со спазмолитиками, фииолечение. После вскрытия пузырей при II степени отморожения, их удаляют и лечение проводят повязками с антисептиками, мазями на водорастворимой основе. Перевязки должны проводиться редко, раз в 2-3 дня. При отморожениях III степени используют антисептические повязки. Для ускорения образования струпа, зону отморожения обрабатывают ультрафиолетовым облучением. После образования струпа необходимо производить некротомию или некрэктомию с пластикой кожи для ускорения заживления и предупреждения келлоида, но из-за снижения регенерации в зоне отморожения приживаемость кожного лоскута не всегда удовлетворительная. При отморожениях IV степени необходимо проводить раннюю ампутацию конечности в пределах здоровых тканей и сохраненного адекватного кровотока для формирования опороспособной культи и профилактики каузалгии ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ Основное направление - восстановление кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей. Основное воздействие должно быть направлено на гемодилюцию (разведение крови) и улучшение реологических свойств крови. В разведении физраствором необходимо вводить: препараты, улучшающие микроцикуляцию (компламин, трентал, флекситал и др. аналоги); вещества, формирующие стойкое расширение сосудов (никотиновая кислота по 10 мл внутривенно, никошпан или ношпа); препараты кальция. Для активизации репаративных процессов применяют биогенные стимуляторы: алоэ, ФиБС, стекловидное тело, актовегин, солкосерил. Вся терапия должна проводиться на фоне качественного обезболивания. При развитии осложнений применяют дополнительный комплекс лечебных мероприятий. 49 Электротравма. Особенности проявлений, оказание первой помощи, понятие о мнимой смерти, принципы реанимации. Электротравма - травма, вызванная воздействием на организм технического или атмосферного электричества. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Тяжесть воздействия электрического тока зависит от многих факторов: напряжение, сила тока, влажность, температура окружающей среды, оксигенизация воздуха и др.Местное воздействие электротока заключается в формировании электрического ожога в виде «меток тока» входных и выходных, в соответствии с петлей его прохождения: продольной (центральной), косой, верхней и нижней поперечной. По тяжести различают 4 степени ожога.1) Поражение эпидермиса кожи. Возникает: при воздействии тока малой силы (местный ожог в зоне касания к электроду, метка выхода, как правило, не образуется); при отсутствии касания к электродам (вольтова дуга); при воздействии атмосферного электричества (светлорозовые или красные «древовидные» полосы на коже).2) Поражение кожи до базального слоя. Сопровождается образованием пузырей, заполненных серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые быстро вскрываются с заживлением первичным натяжением. Выходная метка, как правило, соответствует I степени ожога, в виде болезненного, припухшего пятна красного цвета (реже с синюшным оттенком).3) Поражение всей толщи кожи. Первично выглядит как ожог II степени. Но, после вскрытия пузырей, открывается десерози-рованная поверхность с последующим образованием темного струпа. Ожог отличается безболезненностью. Выходная метка может быть различной степени ожога, но ее наличие обязательно.4) Поражение всей толщи кожи, мыщц, сухожилий, костей. Первоначально также может протекать как ожог II степени, но безболезненный. Через 5-7 дней формируется глубокий некроз, демаркация и появляются явные признаки обугливания (реже образуется влажная гангрена). Выходная метка тоже, как правило, соответствует IV степени ожога.Вследствие стойкого ангиоспазма, нарушения микроциркуляции и иннервации заживление электроожогов идет медленно. Отторжение струпа длительное, грануляции вялые, процесс регенерации слабый, длительный. Заживление обычно идет с образованием грубого деформирующего рубца. Часто формируются изменения нервных стволов, которые в последующем определяют развитие каузалгии. Местное лечение электроожогов идентично лечению термических ожогов. При обугливании так же производят раннюю ампутацию конечности, но добиться формирования опороспособной культи никогда не удается. ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Зависят: от силы тока, напряжения, хода петли тока. Первоначальное ощущение обычно в виде резкого удара током. При напряжении свыше 250 вольт - происходит тетаническое сокращение мускулатуры, формирующее чувство «прикованности» к электроду и развитие, в последующем, большого количества осложнений в виде переломов, вывихов, разрывов мыщц и сухожилий. По ходу петли тока образуется некротический канал, определяющий: отторжение нерва, развитие восходящих невритов, облитерацию сосудов или их стойкий ангиоспазм, нарушение трофики в тканях, формирование вялых параличей. Наиболее опасной петлей тока является центральная - от черепа к конечностям (чаще нижним, поэтому она еще называется продольной). При этом происходит поражение головного мозга с нарушением центральной регуляции жизненно важных органов. Летальность отмечается в 100% случаев. Опасными, сопровождающимися в 60-80% случаев летальными исходами, являются косые петли (рука-нога) и верхняя поперечная (рука-рука). При этом происходят нарушения в проводниковой системе сердца с развитием атонии миокарда, его остановкой и картиной мнимой смерти. Одновременно отмечается рефлекторный блок дыхательного центра с остановкой дыхания. Наименее опасной является нижняя поперечная дуга (нога-нога), при которой летальных исходов практически не отмечается, но у мужчин может формироваться стойкая импотенция спинального типа. Часто развиваются ангиотрофические изменения нижних конечностей, переходящие в формирование облитерирующего эндартериита. После освобождения от воздействия тока появляется чувство страха, озноб, возбуждение или угнетение сознания, нарушения сердечной деятельности и дыхания, вплоть до клинической смерти. По тяжести общих проявлений различают 4 степени электротравмы. 1. Судорожное сокращение мыщц без потери сознания. 2. Судорожное сокращение мыщц с потерей сознания. 3. Судорожное сокращение мыщц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания. 4. Клиническая смерть. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕГлавное- освобождение пострадавшего от воздействия электрического тока. При нарушении дыхания и сердечной деятельности необходимо немедленно приступить к легочной и сердечной реанимации. Но при электротравме она должна производиться длительно: или до восстановления утраченных функций, или до появления трупных пятен, свидетельствующих о наступлении биологической смерти (обычно 1-2 часа), т.к. в большинстве случаев при электротравме смерть «мнимая», к которой больше подходит понятие – состояние летаргии. Транспортировка пострадавших, даже при легкой степени электротравмы, проводится в отделения реанимации и интенсивной терапии, т.к. пациент требует постоянного наблюдения хотя бы 2-3 дня. Общее лечение таких пострадавших относится к компетенции врача анестезиолога-реаниматолога, в каждом случае по индивидуальной схеме. В последующем больного переводят в соответствующее профильное отделение, в зависимости от поражения основных систем организма, чаще в неврологию или кардиологию. 50. Черепно-мозговая травма, классификация, клиника, диагностика и первая помощь,принципы лечения. Черепно-мозговая травма - это повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ 1 позиция. Черепно-мозговые травмы делятся на закрытые и открытые. К открытым травмам относятся: раны головы в сочетании с переломами черепа; переломы черепа, проходящие через пазухи носа или ушные раковины с ликворрёей. Открытые черепно-мозговые травмы относятся к категории осложненных, т.к. имеется угроза инфицирования головного мозга. 2 позиция. По виду повреждений костей черепа. 1) Различают переломы свода и основания черепа. 2) По характеру перелома выделяют: линейные (в виде трещины); линейно-отрывные (Ле Фора); вдавленные (когда костные отломки проникают в полость черепа со сдавлением головного мозга - часто сочетаются с внутричерепными гематомами). 3 позиция. По виду повреждения головного мозга различают: сотрясение; ушибы 1-3 степени; синдром компрессии, в результате сдавления головного мозга гематомой или костными отломками. Диагностика черепно-мозговой травмы на месте происшествия довольно сложна. К настораживающим проявлениям относятся: наличие подкожных гематом, ссадин, ран в области головы, наличие гипертонуса мыщц на одной стороне тела и гипотонуса на другой и расстройство сознания. При транспортировке проводят обычный комплекс противошоковых мероприятий. У пострадавших в бессознательном состоянии голова должна быть повернута набок, для предупреждения регургитации в случае рвоты. При остановке дыхания и сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий.При наличии ран волосистой части головы проводят обработку: волосы вокруг раны сбривают или состригают; края раны осторожно протирают антисептиками, так, чтобы растворы не попали в рану; накладывают асептическую повязку.Главным симптомом, указывающим на наличие травмы головного мозга и ее тяжесть, является длительность потери сознания. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Сотрясение головного мозга - это легкая и обратимая форма черепно-мозговой травмы, с преимущественно функциональными расстройствами центральной нервной системы. Основным критерием постановки диагноза сотрясения головного мозга является кратковременная потеря сознания, от нескольких секунд до 30 минут. Патологоанатомическим субстратом сотрясения головного мозга является его отек и набухание (альтерация). По мере купирования отека и набухания головного мозга, явления повреждения быстро регрессируют. Исход травмы, как правило, благоприятный. Клинически сотрясение головного мозга сопровождается: головными болями, головокружением, слабостью; может отмечаться тошнота и рвота, которые быстро прекращаются. Характерны: горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков на световое раздражение, сглаженность носогубной складки, которые тоже быстро купируются. Патологические менингеальные рефлексы не выявляется. Цереброспинальная жидкость в норме. Иногда отмечаются вегетативные нарушения в виде: повышения артериального давления, тахикардии, повышения температуры тела, учащенного дыхания - быстро проходящие. Лечение больных с сотрясением головного мозга проводят только в нейрохирургических отделениях стационара. Основным условием благоприятного функционального исхода является соблюдение постельного режима в течение 10-14 дней. Фармакотерапия заключается в назначении: аналгетиков; седативных препаратов (седуксен, реланиум, ноземап, мезапам и др.), спазмолитиков направленного действия (кавинтон, флекситал, трентал); ноотропных препаратов (пирацетам, ноотропил). Для купирования отека и набухания головного мозга можно применять: эуфиллин (5-10 мл внутривенно) или ганглиоблокаторы (пентамин), в комплексе с «Глицеролом» (50% водный раствор глицерина - по 30 мл 3 раза в день). ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ 1. При наличии раны в волосистой части головы необходимо волосы обстричь и, по возможности, сбрить с краев. 2. Края раны обрабатывают антисептиком (иод, зеленка, спирт и др.) не вводя его в полость раны. 3. Транспортировку проводят лежа на носилках, с подложенным под затылок ватно-марлевым «бубликом». 4. У таких пострадавших, особенно в бессознательном состоянии, часто отмечается рвота. Для предупреждения регургитации необходимо голову повернуть набок. 5. При глубокой коме, если пострадавший не удерживает челюсть, необходимо предупредить западение языка и обеспечить проходимость дыхательных путей: под плечи подложить валик для запрокидывания головы и удерживать челюсть, подтягивая ее вперед (можно ввести воздуховод или интубировать трахею). Желательна оксигенотерапия. 6. При остановке дыхания и сердечной деятельности проводят полный комплекс легочно-сердечной реанимации. |