Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
78. Возможные осложнения послеоперационного периода, их профилактика и тактика при возникновении. Ведение и осложнения послеоперационной раны. Чтобы не пропустить послеоперационные осложнения со стороны раны, перевязки первые 3 дня проводят ежедневно. В норме, первые 2 дня вокруг раны держатся: небольшой отек и гиперемия, которые с третьего дня уменьшаются, а к 5 - 6 дню исчезают полностью. К этому времени происходит и полное заживление раны первичным натяжением с эпителизацией с краев, реже поверх раны образуется тонкая струповая корочка, но под ней уже имеется эпителизация. Признаком спокойного течения раны является динамическое уменьшение болей, отека и гиперемии. Ориентиром отека являются лигатуры шва; при наложении их немного затягивают. В первые дни отека они не должны врезаться в кожу, затем они вообще лежат свободно. Врезание нитей в кожу говорит о воспалении или гематоме. В этом случае проводят ревизию раны желобоватым зондом, получая экссудат или кровь - их полностью удаляют без снятия швов, дренируют резиновой полоской, поверх накладывают спиртовую повязку. Если рана дренирована резиновой полоской во время операции, ее удаляют во время перевязки на 2-3 день. Трубчатые и промывные дренажи удаляют на 3-4 день после операции, если нет нагноения. Наиболее ранним осложнением раны является кровотечение из краев. В повязку поступает кровь, в норме ее очень мало, она тут же подсыхает. При капиллярном кровотечении повязка обильно пропитывается кровью, но не вытекает за ее пределы, необходимо наложить пузырь со льдом. Этого часто бывает достаточно, но на следующий день нужно провести ревизию раны на наличие гематомы. При венозном кровотечении, повязка обильно промокает кровью и она подтекает за ее пределы. Выжидать в этом случае нечего, пациента берут в перевязочную, проводят анестезию, разводят несколько швов, сосуд или перевязывают в ране, или коагулируют, или прошивают с тканями. Швы можно наложить вновь, на следующий день-ревизия раны на гематому. При гематоме, ее выпускают, полость дренируют резиновым выпускником на 2-3 дня. Вторым ранним осложнением является нагноение раны. Признаками нагноения служат: увеличение отека (швы врезаются в кожу) и гиперемии, усиление боли, появление озноба, повышение температуры тела. При ревизии раны зондом, вначале выделяется «сатураж» - мутная жидкость с неприятным запахом, а позднее формируется гной, который может поступать помимо швов. После операций на брюшной полости, на 5-7 день после операции, может произойти эвентерация - расхождение швов: частичная, когда прорезываются швы только апоневроза; и полная, с расхождением швов кожи и выпадением полых органов. Предвестником эвентерации служит внезапное и обильное отделение серозного экссудата через швы. Если эвентерация частичная, под кожей пальпируется расхождение апоневроза в виде щели и петли кишечника. К поздним осложнениям относится формирование лигатурного свища, в течение месяца после операции, обычно отторгаются апоневротические швы. В зоне послеоперационного рубца появляются болезненные, плотные узелки (гранулемы), которые вскрываются на кожу свищом со скудным отделяемым. Избавить больного от них довольно просто: под местной анестезией в свищ вводят зажим стойкими браншами («москит» или Бильрота) и захватывают лигатуру. Она легко удаляется, а свищ заживает на следующий день самостоятельно. Вторым поздним осложнением является формирование вентральных грыж. Причиной является незамеченная эвентерация или бывшее подапоневротическое нагноение. Устраняют оперативным путем в плановом порядке. Профилактика осложнений со стороны послеоперационных ран заключается в тщательном гемостазе. Для профилактики нагноений должна проводиться тщательная обработка кожи и операционного поля, отграничение его от окружающих тканей протекторами, отграничение стенок раны при работе со вскрытым просветом кишки или при наложении анастамозов. 2. Осложнения со стороны центральной нервной системы. Наиболее частым осложнением является гипоксическая энцефалопатия. Она развивается при нарушениях снабжения головного мозга кислородом вследствие: дыхательной и сердечной недостаточности, гиповолемии, анемии, грубых нарушений обмена. При этом происходит развитие отека и набухания головного мозга, с изменением сознания - угнетение, вплоть до комы. 3. Ведение и осложнения легочной системы. На легкие в послеоперационном периоде ложится двойная нагрузка: дыхательная и недыхательная - по выведению токсинов, гистамина, продуктов аутолиза, воды и др. Поэтому, к обеспечению профилактики легочных осложнений предъявляют и большие требования. Основные направления: ранняя активизация больного для устранения застоя в легких (повороты, массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика); улучшение дренажной функции бронхов (ингаляции, активное отхаркивание мокроты, постуральный дренаж бронхов, раздражение трахеи катетером). Из осложнений, наиболее часто отмечаются воспалительные изменениясо стороны бронхов и легких (84-86%): бронхиты - гнойные и обструктивные; застойные пневмониты и воспалительные пневмонии; как крайняя степень обструктивных бронхитов и пневмоний – 4. Ведение и осложнения сердечно-сосудистой системы. В послеоперационном периоде на сердце ложится большая нагрузка по преодолению периферического сопротивления сосудов, ангиоспазма и нарушения микроциркуляции. При сохраненной трофике миокарда, усиление работы сердца: увеличение ударного объема, частоты сердечных сокращений, ударного и минутного выбросов - приводят к компенсации кровотока. При нарушении трофики миокарда развивается его «усталость» и сердечная недостаточность левожелудочкового типа. В послеоперационном периоде для нормальной функции сердечно-сосудистой системы, должны быть проведено восполнение ОЦК медленной инфузией. При выявленных нарушениях, - улучшение трофики миокарда и работы сердца. Улучшение реологических свойств крови: переливанием реопо-лиглюкина, проведение гемодилюции, проведение профилактической гепаринотерапии. Для контроля за деятельностью сердца проводят: ЭКГ в динамике; по показаниям - кардиомониторное наблюдение, функциональное исследование кардиогемодинамики или центральной гемодинамики (реополикардиография). Как осложнения, могут развиваться: аритмии, коллапсы, обострения ИБС, вплоть до инфаркта миокарда, кардиогенные отеки легких. 5. Тромбоэмболические осложнения. В первые 3-5 дней после операции у больных формируется гиперкоагуляция, требующая коррекции гепаринотерапией.. К наиболее частым гиперкоагуляционным осложнениям относят ДВС-синдром. 6. Осложнения со стороны мочеполовой системы. Основной проблемой после операций на органах брюшной полости, позвоночнике является нарушение проводимости мочи. Патологическая «ишурия» возникает в результате атонии мочевого пузыря. Для устранения, катетеризируют мочевой пузырь, однократного выведения мочи бывает вполне достаточно для восстановления тонуса. Синдром ренальной недостаточности с развитием олигоурии или анурии развивается при гиповолемии, различных видах шока и интоксикации. Устранение основной причины приводит и к восстановлению диуреза. Стимуляцию проводят мочегонными препаратами. Если диурез не восстанавливается в течение 12 часов, речь идет уже об острой почечной недостаточности морфологического типа. При ней идет накопление шлаков крови. 79. Морфологические и клинические отличия доброкачественных и злокачественных опухолей, номенклатура злокачественных опухолей. Опухоли - избыточное, некоординированное с организмом, патологическое разрастание тканей, продолжающееся после прекращения действия вызвавших его причин. РАЗЛИЧИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Основное различие заключается в зрелости опухолевых клеток. Если доброкачественные клетки полностью созревшие, с нормальной структурой и обменом, отличаются только хаотичностью расположения, то злокачественные клетки начинают процесс деления при неполном созревании (атипизм). Отличительной особенностью злокачественных клеток является их автономия - они могут жить обособленно от ткани из которой произошли, больше того, эти клетки рыхло связаны с опухолью, легко отрываются, поэтому могут проникать в кровь и разноситься по всему организму. В других тканях они легко приживаются, формируя метастаз, причем, сохраняют свойства материнской ткани из которой они произошли. Быстрое и раннее деление злокачественных клеток обеспечивает быстрый рост опухоли. Клетки, из-за их слабой дифференциации, легко проникают по межклеточным пространствам в другие ткани, замещая их здоровые клетки. Это обеспечивает инвазивный рост опухоли, с прорастанием в другие ткани, в том числе и в нервную ткань, что определяет безболезненность опухоли, т.к. нервные окончания гибнут.Энергообмен злокачественных клеток крайне высок. Они, буквально, захватывают все питательные вещества, поступающие в организм. В результате этого происходит быстрое похудение, а затем и истощение больного, вплоть до кахексии. Энергетические запасы организма быстро истощаются, т.к. из-за раковой интоксикации продуктами метаболизма у больных исчезает аппетит, нарушается усвоение тканями питательных веществ, формируется катаболизм. Сдавливая и прорастая через сосуды, опухоли выключают участки тела из кровообращения. Часто присоединяется гноеродная микрофлора, что дает дополнительную интоксикацию и формирует болевой синдром.При внешнем осмотре и пальпации, доброкачественные опухоли: округлой формы, эластичны, мягкой консистенции, подвижны, могут быть умеренно болезненны, кожа над ними и окружающие ткани, если они не сдавливаются опухолью, не изменены, опухоли покрыты оболочкой (инкапсулированы). Другая картина при злокачественных опухолях: они очень плотные, «каменистой» консистенции, абсолютно неподвижны, безболезненны при пальпации, тесно связаны с кожей при наружном расположении, цвет отличается от окружающих тканей - они белесоватые или, наоборот, темные. НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ Опухоли, развивающиеся из эпителиальной ткани, называют «раком» или»канцер», например, рак желудка, рак легкого и др. Если рост опухоли идет из железистой ткани, их называют «скирр». Опухоли из соединительной, костной, мышечной, нервной тканей - называют «саркомами», например, саркома бедра, саркома позвоночника и т.п. В некоторых классификациях указывают рост опухоли относительно просвета полого органа: эндофитный рост направлен в глубь стенки органа с последующим прорастанием в соседние органы; экзофитный рост направлен в полость органа-желудка, мочевого пузыря, глотки, бронха, кишки; рост с захватом всего органа определяют как диффузный. По развитию и распространенности опухоли делят на четыре стадии развития. I стадия развития - опухоль не выходит за пределы стенки органа, в процесс могут быть вовлечены органные лимфоузлы, метастазов нет. II стадия развития - опухоль выходит за пределы стенки органа, но не врастает в окружающие ткани, поражаются органные и ближайшие регионарные лимфоузлы, метастазов нет. Ill стадия развития-опухоль выходит за пределы органов, врастает в окружающие ткани, но не врастает в соседние органы, т.е. те случаи, когда опухоль можно отделить от окружающих тканей. Лимфоузлы поражены только регионарные, отдаленные свободны (например, подмышечные лимфоузлы при опухоли молочной железы). Метастазов нет.стадия еще операбельна, но операция по объему огромна, часто удается произвести только условно-радикальную операцию с удалением основного очага, но не всех окружающих тканей и регионарных лимфоузлов. Выживаемость, как правило, не больше пяти лет. IV стадия развития - опухоль прорастает в соседние органы, метастазирует в другие органы, в процесс включаются отдаленные лимфоузлы. Такие опухоли уже неоперабельны. 80 Ранние проявления злокачественных опухолей, принципы диагностики. I стадия развития - опухоль не выходит за пределы стенки органа, в процесс могут быть вовлечены органные лимфоузлы, метастазов нет. II стадия развития - опухоль выходит за пределы стенки органа, но не врастает в окружающие ткани, поражаются органные и ближайшие регионарные лимфоузлы, метастазов нет. Ill стадия развития-опухоль выходит за пределы органов, врастает в окружающие ткани, но не врастает в соседние органы, т.е. те случаи, когда опухоль можно отделить от окружающих тканей. Лимфоузлы поражены только регионарные, отдаленные свободны (например, подмышечные лимфоузлы при опухоли молочной железы). Метастазов нет.стадия еще операбельна, но операция по объему огромна, часто удается произвести только условно-радикальную операцию с удалением основного очага, но не всех окружающих тканей и регионарных лимфоузлов. Выживаемость, как правило, не больше пяти лет. IV стадия развития - опухоль прорастает в соседние органы, метастазирует в другие органы, в процесс включаются отдаленные лимфоузлы. Такие опухоли уже неоперабельны. Диагностика опухолей строится на данных анамнеза, осмотра, физикального и инструментального обследования. Онконастороженность является абсолютным показанием для проведения любого инструментального исследования. Основные задачи обследования: определить имеет ли место развитие опухоли или малигнизация хронического процесса, выявить локализацию и распространенность процесса, провести гистологическую верификацию опухоли и дифференциальную диагностику первичного очага и метастаза, определить операбельность опухоли и разработать оптимальный вариант общего лечения. Во всех случаях, конечно, выполняют: анализы - клинический и биохимический крови, мочи, серологические реакции; флюорографию легких. . Проявления малигнизации ярче: отмечается изменение течения основного заболевания; например, язва желудка протекает с выраженной изжогой, при малигнизации, наоборот, развивается гипоацидное состояние; при малигнизации фиброаденоматоза молочной железы появляются выделения из соска и др. Более выраженная клиническая картина формируется при II-III или уже IV стадии развития опухоли. У больных отмечается прогрессирующее и интенсивное похудание, в результате чего формируется усталый и изможденный вид. Кожа становится сухая, приобретает желтоватый или сероватый оттенок. Отмечается выраженное изменение вкуса (например, при опухолях желудка больные не выносят даже запаха мяса), апатичность, усталость, равнодушие к собственному состоянию и болезни. На этом фоне, в зависимости от локализации опухоли, появляются специфические признаки уже запущенного процесса. Опухоли головного мозга сопровождаются: стойкими приступообразными головными болями, частыми кратковременными потерями сознания, головокружением, атаксией, рвотой центрального генеза (без предвестников, не приносящая облегчения), очаговой симптоматикой в виде выпадения функций мозга или черепно-мозговых нервовэ Опухоли гортани и глотки сопровождаются стойкой охриплостью или осиплостью голоса, вплоть до развития афонии, затрудненным глотанием и поперхиванием, кашлем, особенно при приеме пищи. В глубоко зашедших случаях появляется затрудненное дыхание, особенно вдох, кашель с примесью прожилок темной крови, неприятный запах изо рта, из-за распада опухоли и присоединения инфекции. Пациент должен быть проконсультирован ЛОР-врачом и ЛОР-онкологом, т.к. основное обследование будет проводиться ими. Опухоль хорошо видна при ларингоскопии, при этом же проводят скарификационную или пункционную биопсию. Опухоли пищевода сопровождаются явлениями дисфагии: неприятные ощущения за грудиной, срыгивание, рвота, слюнотечение, но главным симптомом является затруднение при прохождении пищи. Сначала больной испытывает затруднения при проглатывании сухих и твердых продуктов, затем мягкой пищи и, наконец, жидкостей. После проглатывания, за грудиной появляется стойкое чувство комка, через несколько часов может быть рвота непереваренными съеденными продуктами. За счет вовлечения в процесс гортанного, блуждающего, симпатического нервов, опухоли пищевода могут давать «симптомы-маски». При этом появляются отраженные боли в шее, груди, позвоночнике, сердце, животе; формируется дисфагия: тошнота, срыгивание, изжога и др.Для дифференциальной диагностики этих заболеваний и выявления опухоли пищевода достаточно провести 2 доступных исследования: Диагностика опухолей желудка сложна тем, что он чаще всего развивается на фоне уже имеющихся хронических заболеваний: гастриты, полипы, язвы и др. Поэтому, в диагностике очень настороженно нужно относиться к изменению течения заболевания. По мере роста опухоли, появляются четкие признаки: чувство тяжести в эпигастрии, распирания, дискомфорт, срыгивание, изредка тошнота и рвота. Со временем симптоматика нарастает: тошнота и рвота становятся ежедневными, затем постоянными, чаще вечером, съеденной накануне пищей, часто зловонная, имеет вид «мясных помоев», часто неукротимая икота, слюнотечение. Больной резко худеет, кожа приобретает землистый оттенок, черты лица заостряются. При расположении опухоли в пилорическом отделе желудка развиваются признаки непроходимости. Исследования: гастроскопию с контрастированием бариевой взвесью, двухконтрастную лапарографию, лапароскопию. Опухоли печени и гепатобилиарной зоны проявляются: ü чувством тяжести в правом подреберье; зудом кожных покровов; ü желтухой, которая имеет зеленоватый оттенок, может быть преходящей, в зависимости от уровня поражения органов, может иметь характер паренхиматозной или механической; ранним развитием диспесических явлений. Во всех случаях печень увеличивается в размере, становится плотной, бугристой. Опухоли печени часто сочетаются с циррозами, с быстрым развитием печеночной недостаточности (асцит, пищеводное кровотечение, печеночная кома). Первоначальным исследованием должно быть ультразвуковое - сонография. Последующий комплекс многогранен, его назначают совместно хирург и онколог. Опухоли толстой кишки, чаще всего, выявляют поздно, уже при развившейся обтурационной кишечной непроходимости, по поводу которой и оперируют больных. Связано это с отсутствием клинических проявлений, кроме: клиники хронического колита, наличия прожилок крови в стуле, положительной реакции Григерсена. Те же проявления имеют место при неспецифическом язвенном колите (НЯК), полипах кишки. Дифференциальная диагностика и диагностика опухоли основывается на данных колоноскопии и ирригоскопии (рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой взвесью). Опухоли прямой кишки сопровождаются необильными кровотечениями во время стула, затруднениями при дефекации, особенно твердым стулом. Пациенты не обращаются за помощью к хирургам из-за отсутствия боли, а применение слабительных позволяет добиться улучшения дефекации и купирования кровотечений. Чаще выявляются при сопутствующих геморрое, простатите, которые дают боль, что и заставляет обратиться к врачу. Опухоли молочной железы Злокачественные опухоли от доброкачественных процессов отличает; отсутствие боли при пальпации, высокая плотность образования, бугристость, нечеткие контуры, отсутствие связи увеличения и болезненности с месячными, может быть шелушение и мокнутие соска, выделения из него, обязательная связь образования с кожей или ее обсеменение мелкими узлами при панцирном раке. Пациентке проводят: первичное обследование, рентгенографию молочной железы (маммографию), ультразвуковое обследование (сонографию молочных желез), обязательное полное обследование у гинеколога. После этого, в любом случае, направляют к онкологу-маммологу в онкодиспансер. |