Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
76. Обследование хирургического больного, подготовка к операции. Классификация операций. Установление точного диагноза. Постановка точного хирургического диагноза - залог успешного результата оперативного лечения. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространённости процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объём хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждую особенность течения заболевания необходимо учестьТаким образом, хирург ещё перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, чётко представляет себе вид и особенности предстоящей операции. Решение вопроса о срочности операции. После постановки диагноза хирург должен решить вопрос о том, не показана ли больному экстренная операция. Если такие показания выявлены, следует немедленно приступать к подготовительному этапу, при экстренных операциях занимающему от нескольких минут до 1-2 ч.Основные показания к экстренной операции: асфиксия, кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера. Показания к операции.Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём. Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». Считают следующие заболевания: - злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.); -стеноз пищевода, выходного отдела желудка; •-механическая желтуха и др. Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:• Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, не- ущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).• Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий. Оценка состояния основных органов и систем организма перед операцией никак нельзя ограничиться исследованием только повреждённой системы или больного органа. Важно знать состояние основных жизненно важных систем. При этом действия врача можно разделить на четыре этапа:• предварительная оценка;• стандартный минимум обследования;• дополнительное обследование;• определение противопоказаний к операции. К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). К относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно. Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:- ССС( гипертоническая болезнь,ишемическая болезнь) -Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность. -Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации. - Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печё- ночная недостаточность. -Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёр- тывающей системы. -Ожирение. • Сахарный диабет. Подготовка больного к экстренной операции. В экстренных случаях на подготовку больного к операции дано несколько часов, а то и минут. За это время необходимо успеть провести минимально необходимое для проведения операции обследование. Данное исследование должно помочь установить и подтвердить основной диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения. За это же время проводится необходимая для проведения непосредственно операции и наркоза подготовка. общий анализ крови общий анализ мочи консультацию терапевта (у детей - педиатра) у женщин – консультацию гинеколога. осмотр анестезиолога.При выявлении у больного при первичном осмотре врача патологии со стороны органов дыхания, или кровообращения, выполняются соответственно - рентгенография грудной клетки - электрокардиография После их проведения назначается повторно консультация терапевта и анестезиолога. В большинстве случаев для проведения более детального обследования хирургического больного перед экстренной операцией не хватает времени. При поступлении экстренного хирургического больного в приёмном отделении ему проводится санитарная обработка: проверка на педикулёз, мытьё больного, или обтирание кожи, переодевание. Если на месте будущей предполагаемой операции имеется достаточно выраженный волосяной покров, его обязательно сбривают. Больной на операционный стол должен быть взят с пустым желудком. Нельзя проводить наркоз, если больной ел, или пил менее 4 часов назад, т.к. возможно развитие регургитации и аспирации рвотных масс – смертельно опасное осложнение. Если экстренная операция требуется покормленному больному, следует промыть ему желудок до чистых промывных вод с последующим выведением их из желудка. За 20–50 минут до операции, если больной самостоятельно может помочиться, ему следует опорожнить мочевой пузырь. При неподвижности больного, или неспособности самостоятельно помочиться, ему проводится катетеризация мочевого пузыря с удалением мочи. За 15–45 минут до операции пациенту проводят премедикацию. Для снижения саливации и уменьшения бронхиальной секреции подкожно вводят 0,1% раствор атропина сульфата от 0,5 до 1,0 мл. Для обеспечения базисного наркоза больному вводят наркотик (чаще всего 2% раствор промедола) в дозе 1 мл. Также принято во время премедикации вводить подкожно 1,0 мл 1% раствора димедрола. Непосредственно в операционной, либо во время предварительной подготовки к операции проводятся пункция, или катетеризация периферической вены, или катетеризация центральной вены. Это так называемое «освоение вены» необходимо для проведения внутривенной инфузионной терапии и общего обезболивания. Ø Подготовка больного к плановой операции. При плановых хирургических операциях у лечащего врача и анестезиолога имеется достаточное для обследования время (дни, недели и даже месяцы перед операцией). При проведении плановой операции не должно возникнуть никаких угрожающих жизни и здоровью больного осложнений. При плановой операции больной по той же причине должен быть достаточно хорошо обследован. В списке необходимых исследований перед плановой операцией должны быть обязательно включены: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Кал на яйца глист 4. Соскоб на яйца остриц 5. Электрокардиография 6. Кровь на RW 7. Кровь на Hbs и Hcv антиген 8. Мазок из зева на BL 9. Мазок на дизгруппу Необходимо посистемное обследование пациента. При выявлении признаков патологии со стороны жизненно важных органов и систем проводится их детальное исследование. Могут выполняться рентгенологические исследования, компьютерная томография, ангиографические исследования, биохимические анализы и т.д. Зачастую данные исследования могут повлиять тактику лечения хирургического больного. Так же, как при экстренной операции больному должны объяснить суть предполагающейся операции, метода обезболивания, детали послеоперационного периода и послеоперационного восстановления. Важное значение в подготовке больных к плановой хирургической операции имеет психологическая подготовка больного. При разговоре с больным необходимо проявлять спокойствие, уверенность в себе, в правильности постановки диагноза, в правильности выбранного лечения. Объяснять суть заболевания и методику выбранного лечения надо простым, но достаточно понятным языком. Необходимо прислушиваться к просьбам и пожеланиям больного, которые в ряде случаев существенно могут повлиять на процесс лечения. Классификация : 1.по срочности выполнения: А)Экстренные операции ( выполняемые практически сразу после постановки диагноза.Цель экстренной операции прежде всего состоит в спасении жизни больного .Основные показания к экстренным операциям - кровотечение любой этиологии и асфиксия. Самым частым показанием к экстренной операции бывает острый воспалительный процесс в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка, ущемлённая грыжа, острая кишечная непроходимость); все виды острой хирургической инфекции (абсцесс, флегмона, гангрена). Б)Плановые операции (пациент проходит полное обследование, операцию выполняют на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем. К плановым операциям относят радикальные операции по поводу грыжи (неущемлённой), варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, неосложнённой язвенной болезни желудка и многие другие). В)Срочные операции (промежуточное положение между экстренными и плановыми. По хирургическим атрибутам они ближе к плановым, так как их выполняют в дневные часы, после адекватного обследования и необходимой предоперационной подготовки, их проводят специалисты именно в данной области. То есть хирургические вмешательства выполняют в так называемом «плановом порядке». К срочным относят операции по поводу злокачественных новообразований (обычно в течение 5-7 дней с момента поступления, после необходимого обследования)). 2.по цели выполнения: А)Диагностические операции (цель - уточнение диагноза, определение стадии процесса. Среди диагностических операций можно выделить различного вида биопсии, специальные диагностические вмешательства и традиционные хирургические операции с диагностической целью). Б) Лечебные операции (выполняют с целью улучшения состояния больного. В зависимости от их влияния на патологический процесс выделяют радикальные, паллиативные и симптоматические лечебные операции). 3.по степени инфицироваенности :а) Чистые (асептические) операцииК этим операциям относят плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов (например, радикальная операция грыжи, удаление варикозно расширенных вен, резекция щитовидной железы). Б)Операции с вероятным инфицированием (условно асептические)К этой категории относят операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов (плановая холецистэктомия, экстирпация матки, флебэктомия в зоне предше- ствующих тромбофлебитов), повторные операции с возможной дремлющей инфекцией (заживление предшествующих ран вторичным натяжением). В)Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные)К подобным операциям относят вмешательства, во время которых более значителен контакт с микрофлорой (плановая гемиколо- нэктомия, аппендэктомия при флегмонозном аппендиците, холецистэктомия при флегмонозном или гангренозном холецистите).Г)Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные)К таким операциям относят операции по поводу гнойного перитонита, эмпиемы плевры, перфорации или повреждёния толстой кишки, вскрытие аппендикулярного или поддиафрагмального абсцесса. 77 Период операции. Течение не осложненного послеоперационного периода. Хирургическая операция состоит из трёх этапов 1)Оперативный доступ .Оперативный доступ предназначен для обнажения поражённого органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций. Требования к оперативному доступу : Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приёма. Хирург должен в достаточной степени обнажить орган, чтобы под контролем зрения надёжно выполнить основные манипуляции. Доступ должен быть щадящим. При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что наносимая при этом травма должна быть минимально возможной.. Доступ должен быть анатомичным. При выполнении доступа необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов. Это ускоряет выполнение доступа и снижает количество послеоперационных осложнений..Доступ должен быть физиологичным. При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что сформирующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям. Особенно это касается операций на конечностях и суставах. Доступ должен быть косметичным. Это требование в настоящее время ещё не является общепринятым. Однако при прочих равных условиях разрез должен производиться в наименее заметных местах, по естественным складкам. 2)Оперативный приём- основной этап операции, во время которого осуществляют необходимое диагностическое или лечебное воздействие. Перед тем как непосредственно приступить к его выполнению, хирург осуществляет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и на случай неожиданных операционных находок.По виду выполняемого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приёма : 1)Удаление органа или патологического очага «эктомия»: аппендэктомия, холецистэктомия, гастрэктомия, спленэктомия, струмэктомия (удаление зоба), эхинококкэктомия (удаление эхинококковой кисты) и пр. 2)Удаление части органа «резекция»: резекция желудка, резекция печени, резекция яичника, резекция щитовидной железы.Следует отметить, что все удалённые органы и их резецированные участки обязательно направляют на плановое гистологическое исследование. После удаления органов или их резекции нужно восстановить пассаж пищи, крови, жёлчи. Эта часть операции обычно бывает более длительной, чем само удаление, и требует тщательного исполнения. 3)Восстановление нарушенных взаимоотношений Подобные вмешательства иногда называют восстановительными, а если нужно исправить ранее искусственно созданные структуры - реконструктивными. К этой группе операций можно отнести различные виды протезирования и шунтирования сосудов, наложение билиодигестивных анастомозов при механической желтухе, пластику пищеводного отверстия диафрагмы, пластику пахового канала при грыже, нефропексию при нефроптозе, пластику мочеточника при его стенозе 3)Завершение операции- следует, насколько это возможно, восстановить целостность нарушенных при доступе тканей. При этом необходимо использовать оптимальные способы соединения тканей, определённые виды шовного материала, чтобы обеспечить надёжность, быстрое заживление, функциональный и косметический эффект.Перед тем как непосредственно приступать к зашиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, по специальным показаниям установить контрольные дренажи, а при полостных вмешательствах проверить количество использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра). В зависимости от характера операции и прежде всего от её вида по степени инфицированности хирург должен выбрать один из вариантов завершения операции:• послойное зашивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва);• послойное зашивание раны с оставлением дренажей;• частичное зашивание с оставлением тампонов;• зашивание раны с возможностью повторных плановых её ревизий;• оставление раны незашитой, открытой. Послеоперационный - период с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или исхода. Условно он делится на 3 этапа: 1)ранний(первые 2-3 дня); 2)ближайщий(период до выписки из стационара);3)отдаленный (реабилитационный) период(с момента выписки из стационара до восстановления трудоспособност). ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕОСЛОЖНЕННОГО ПЕРИОДА Врач обязан осматривать больных каждые 4 часа. Оценивает: общее состояние, динамику изменений температуры тела, пульса, давления, внешнего дыхания, физиологические отправления, состояние повязки. Проводит общий физикальный контроль и оценивает локальный статус. Назначает: перевязки, лабораторные исследования, консультации других специалистов, инструментальные и функциональные исследования; проводит коррекцию назначений. Перевязки проводят ежедневно. Клинические и биохимические лабораторные исследования проводят через 1,3,5 дней после операции. ЭКГ, рентгенографию легких и другие исследования проводят по показаниям. В отделении реанимации и интенсивной терапии этот комплекс значительно шире: наблюдение за больным, реаниматолог и постовая медсестра, ведут постоянно, включая ежечасное измерение АД, подсчет пульса, частоты дыхания, учет диуреза, выделений по дренажам, физиологических отправлений, температуры тела. Ежедневно, а по показаниям в любой момент, исследуют ЦВД, центральную гемодинамику (при необходимости подключают мониторное наблюдение), проводят ЭКГ, полный комплекс клинических и биохимических лабораторных исследований, рентгенологические и эндоскопические исследования. Если операция проводилась не на органах брюшной полости, пить больному дают уже к вечеру после операции, на второй день назначают «О», затем общий стол (в зависимости от патологии: 5,7, 9, 15). Диету необходимо выдерживать строго, при погрешностях могут развиться осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, вплоть до несостоятельности анастамоза, может усилиться парез кишечника. Важнейшим синдромом, требующим коррекции, является болевой синдром, который держится первые 3-5 дней и запускает сложный патогенетический комплекс, дающий массу нарушений деятельности внутренних органов - парез кишечника, дыхательную недостаточность, вплоть до развития послеоперационного шока. В зависимости от интенсивности боли, можно применять любой вид анестезии: банальную аналгезию, атаральгезию, различные блокады (паранефральную, круглой связки печени, вагосимпатическуюидр.), длительную перидуральную анестезию. Общее течение типичного, неосложненного периода проявляется. В первые два дня; болями в области послеоперационной раны и в полости, на которой была произведена операция, слабостью, недомоганием. Температура тела держится субфебрильная. Кожные покровы бледные, могут быть несколько цианотичными. Дыхание немного учащено, но не выше 20 в минуту. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, могут быть сухие и влажные купнопузырчатые хрипы, как трахеобронхиальная реакция на наркоз. Если и есть, то гипотония и тахикардия незначительные, стабильные в течение дня. Живот, если операция была не на брюшной полости, мягкий, безболезненный, газы начинают отходить уже в первый день. Если операция была на брюшной полости, на второй день отмечается умеренная боль в животе, вздутие, напряжение передней брюшной стенки; перистальтика и отхождение газов начинаются к концу второго дня. Диурез нормальный. Со стороны анализов крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Биохимия крови не изменена, хотя может и отмечаться некоторое увеличение транс-аминаз, сахара крови, снижение общего белка. С третьего дня отмечается улучшение состояния: боль купируется; нормализуются физикальные данные - восстанавливается дыхание, гемодинамика; исчезает температурная реакция; нормализуются все лабораторные показатели. Однако, нужно помнить, что в эти сроки формируется большая часть осложнений послеоперационного периода. Если у больного на третий день, даже после тяжелой операции, не наступает улучшение - это свидетельствует или о развитии осложнений, или о неадекватности ведения больного после операции. |