Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
72. Панариций: этиология, патогенез, клиника, лечение Панариций (от лат. panaricium) (народное: волос, волосень кости (пальца)) — острое гнойное воспаление тканей пальцев рук и реже пальцев ног. Нагноения, возникающие в мягких тканях тыльной поверхности пальцев (кроме области ногтя) к панарициям обычно не относят. Возникновение заболевания Чаще всего панариций возникает от проникновения в мягкие ткани ладонной поверхности пальца гноеродных микробов (как правило, стафилококков, реже стрептококков, иногда отмечается смешанная патогенная микрофлора). Проникновение осуществляется через мелкие ранки, уколы, ссадины, царапины, заусенцы, занозы. На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами. От глубоких слоёв кожи пальцев, в глубину идут прочные эластичные волокна, которые с продольными пучками соединительной ткани образуют ячейки наподобие пчелиных сот. Эти ячейки наполнены жировыми комочками. Вследствие этого, воспалительный процесс на пальце не может распространяться по плоскости, а быстро направляется по ходу соединительнотканных тяжей вглубь, поражая глубокие ткани и переходя на сухожилия, кости и суставы. Из-за этих же условий воспалительныйвыпот находится под значительным давлением, что вызывает сильную боль. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счёт сдавливания питающих сосудов и развитию некрозов тканей. Если не принять срочных мер, то нагноение распространится в глубь тканей — к сухожилиям, кости, суставу, что может привести к значительной и даже полной потере функции пальца. В запущенных случаях воспалительный процесс захватывает все ткани пальца, возникает пандактилит (от др.-греч. pan — весь, др.-греч. daktylos — палец). Это самое тяжёлое гнойное поражение пальца кисти. Включает поражение кожи, подкожной клетчатки, сухожильных структур, кости и (или) сустава. В ряде случаев это заболевание может закончиться ампутацией. Виды заболевания · Кожный — Возникает на тыле пальца. Гной скапливается под эпидермисом, в результате чего образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью. Кожа вокруг пузыря приобретает красный оттенок, иногда становится ярко-красной. Боли умеренные, часто совсем не сильные, иногда возникает ощущение жжения. · Околоногтевой — Второе название — паронихий, (от греческого: para — возле и onyx — ноготь). Воспаление околоногтевого валика. Воспаление начинается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика, вследствие различных повреждений кожи (мелкие трещинки, заусенцы, микроскопические порезы). При околоногтевом панариции возможно полное поражение валика и подлежащей клетчатки. · Подногтевой — Воспаление тканей под ногтем. Может возникать в случае проникновения гноя под ногтевую пластинку. Часто такой панариций развивается после укола или попадания занозы под ноготь. · Подкожный — Возникает на ладонной поверхности пальца, под кожей. Вследствие того, что кожа на этой стороне пальца достаточно плотная, образующийся под ней гной долго не может вырваться наружу и процесс распространяется вглубь. Часто подкожный панариций ведёт к дальнейшему поражению сухожилий, суставов и кости. Иногда, поражает их одновременно. · Костный — Поражение кости пальца. Развивается либо при непосредственном попадании инфекции в костную ткань (например, при инфицированных открытых переломах), либо при распространении гнойного процесса на кость с прилежащих мягких тканей. · Суставной — Гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается как при непосредственном попадании инфекции в полость сустава (например, при ранении), так и вследствие длительного гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция характерно веретенообразное расширение, резкое ограничение движений в суставе, болезненность при пальпации и движениях. Чаще всего, поражается сустав первой фаланги. · Костно-суставной — Чаще всего развивается вследствие прогрессирования суставного панариция. При таком виде заболевания происходит вовлечение в гнойный процесс суставных концов межфаланговых суставов. Однако, окружающие сустав сухожилия сохраняются. · Сухожильный — Так называемый тендовагинит. Один из наиболее тяжёлых видов панариция, приводит к длительному нарушению функции кисти. Для него характерно опухание пальца, нахождение его в согнутом положении, ограничение движений, сильные боли. Особенно сильные боли возникают при попытках разогнуть палец. Симптомы заболевания Общими симптомами панариция являются: боль (от очень слабой, до очень сильной, пульсирующей, дёргающей, способной лишить сна и покоя), опухание (чаще всего строго соответствует очагу поражения), покраснение, головная боль, повышение температуры, озноб. Тяжесть заболевания и скорость распространения инфекции во многом зависит от состояния иммунной системы организма и общего физического состояния человека. Осложнения При панариции возможны многочисленные осложнения: воспаление лимфатических узлов и сосудов (лимфангит, лимфаденит), миозит, тромбофлебит,сепсис, флегмона кисти (воспаление глубоких тканей), остеомиелит, общее заражение крови и т. д. Профилактика заболевания[править | править вики-текст] · Предупреждение поражения пальцев (работа в защитных перчатках, аккуратность при маникюре и во время ухода за кистями рук, аккуратность в быту); · Поддержание чистоты рук; · В случае повреждения пальца необходимо смазать рану йодом и наложить стерильную повязку (как правило, это часто игнорируется, а между тем, панариций начинается с самых незначительных повреждений кожи). Лечение заболевания Лечение возникшего панариция иногда протекает достаточно легко (если заболевание не запущено), но необходимо помнить, что лечение в домашних условиях и многочисленными «народными средствами» часто приводит к различным осложнениям и потере драгоценного времени. Поэтому лучше, при возникновении подозрения на панариций, сразу обратиться к врачу. Ситуация ещё осложняется и тем, что чаще всего гнойный процесс вызываетсястафилококками, нечувствительными к большинству антибактериальных препаратов. Поэтому приём таких препаратов при самолечении может не дать никаких результатов и только приведёт к потере времени и даст болезни возможность прогрессировать. К тому же, распространение инфекции происходит очень быстро и упущенное время даст возможность вовлечь в процесс более глубокие слои кожи и новые ткани. В начальных стадиях поверхностного панариция допустимы консервативные методы лечения, различные способы устранения боли, тепловые процедуры, УВЧ, несложные операции. Если процесс не остановлен, то необходимо серьёзное хирургическое вмешательство. Костный, суставной и сухожильный панариций лечится только хирургическим путём, причём, хирургическая помощь должна быть оказана как можно раньше, особенно в случае с сухожильным панарицием, так как сухожилия быстро погибают в условиях окружающего гнойного процесса. 73. Флегмоны кисти: этиология, патогенез, клиника, лечение В зависимости от расположения гнойного процесса флегмоны кисти делятся на флегмоны ладони и флегмоны тыльной поверхности. Главные клинические симптомы :отек, гиперемия кожи, местное повышение температуры, боль в области воспаления и нарушение функции кисти. Флегмоны ладони подразделяют на поверхностные, или подапоневротические (комиссуральная флегмона), и глубокие, а глубокие в свою очередь - на флегмоны тенара, гипотенара и среднего пространства ладони. Среди флегмон тыльной поверхности кисти различают поверхностные и подапоневротические. Причиной флегмоны кисти чаще всего являются микротравмы, реже - обширные повреждения кисти с инфицированием мягких тканей. В дистальной части ладони лиц, занятых физическим трудом, часто образуется выраженная мозолистость кожи с трещинами, которые служат входными воротами для инфекции. Так называемые водные мозоли после их прорыва и инфицирования также являются источником возникновения комиссуральной флегмоны. Клиническая картина :Больной жалуется на резкую боль и припухлость в области пальце-ладонного возвышения. Пальцы, у основания которых возникла комиссуральная флегмона, немного растопырены и согнуты в межфаланговых суставах, их активное и пассивное движение ограничено и мучительно Лечение флегмоны кисти Кожные абсцессы вскрывают продольным линейным разрезом гнойного очага, удаляют из него отслоившийся эпидермис, после чего осматривают дно раны. В дистальном отделе на дне раны можно выявить точечное отверстие, которое ведет в гнойную полость, расположенную в подкожной жировой клетчатке. Таким образом, удается диагностировать межпальцевую флегмону, которая требует вскрытия. Флегмона подкожной жировой клетчатки кисти вскрывается линейным разрезом наиболее выступающей части гнойного очага. После удаления гнойно-некротизированных тканей осматривается дно раны для исключения распространения гнойного процесса под апоневроз.Межпальцевые флегмоны вскрывают на уровне соответствующих межпальцевых промежутков по ладонной поверхности кисти. После некрэктомии внимательно осматривают дно раны. Если гнойный процесс распространился на тыльную поверхность кисти, необходимо провести вскрытие флегмоны в соответствующем межпальцевом промежутке на тыльной поверхности кисти. Флегмоны подапоневротического пространства кисти вскрываются продольным разрезом ладони, проходящим по проекции промежутков между 3-4-м пястными костями. Флегмоны, расположенные в мышцах возвышения I пальца, вскрываются разрезом ладони по складке, окружающей эти мышцы. В проксимальном отделе ладони разрез не доводят до конца складки, так как полный разрез может привести к повреждению срединного нерва. Разрез флегмоны, расположенной в мышцах возвышения V пальца, проводится в области наиболее выступающего возвышения. Флегмоны тыльной поверхности кисти вскрываются в межпястных промежутках. Если гнойно-воспалительный процесс распространился на предплечье и в пространство Пирогова, он разрезается двумя параллельными разрезами и дренируется. Лечить больных с флегмонами кисти целесообразно в условиях хирургического стационара. После оперативного вмешательства и дренирования гнойных полостей конечность в обязательном порядке иммобилизируется гипсовой лонгетой, а больному назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. 74. Флегмоны глубоких клетчаточных пространств: этиология, патогенез, клиника, лечение. К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит. Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование процесса ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису. Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (полуспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первичного очага). В гнойной стадии производят вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирование, после операции назначают антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационную терапия, ултьрафиолетовое облучение крови, гипербарическую оксигенацию. Гнойный медиастинит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода (инородным телом, при диагностической и лечебной эндоскопии, «банкетный синдром»).развиваются гипертермия до 39–40 градусов, ознобы, тахикардия до 120–140 ударов в минуту, одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще наблюдается острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии. Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии – вскрытии средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или используют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При повреждениях пищевода возможны: 1) дренирование зоны разрыва и гастростомия; 2) экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией; 3) экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой. Паранефрит – гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном гнойном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании. Клиника. Заболевание характеризуется повышением температуры до 38–40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадиировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом – боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение – согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи – протеинурия, выявляются лейкоциты. Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы. Парапроктит – гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт, а также как осложнение ряда заболеваний прямой кишки.По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.По течениюразличают острый, хронический парапроктиты. Клиника: заболевание начинается с недомогания, болей в промежности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38–40 градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких парапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные, один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу. Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение – вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный анальный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование.После операции назначаются антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах – выполняют иссечение свищей. Флегмона забрюшинного пространства: чаще всего развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков. Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни появляются боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с ознобами, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, присоединяется парез кишечника. Лечение: оперативное. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией – марсупиализацей.Оперативное вмешательство сочетают с комплексом консервативного лечения. 75. Специфические инфекционные заболевания, имеющие хирургическое значение: костно-суставной туберкулез, сифилис, лепра – диагностика и лечебная тактика. Паразитарные заболевания: методы диагностики и лечения Костно-суставной туберкулез Костно-суставной туберкулез является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза Развитию заболевания способствуют травмы и частые перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, повторяющиеся общие заболевания, в том числе инфекционные, а также неблагоприятные условия труда и быта. Первая фаза — преспондилитическая, преартритическая — характеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его образование и развитие). Вторая фаза — спондилитическая, артритическая — патогенетически соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара. Третья фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется временной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни. Диагностика, дифференциальная диагностика. Всем больным проводят обзорную рентгенографию и томографию пораженного отдела скелета в двух проекциях. Для определения распространенности натечных абсцессов и свищей выполняют контрастные исследования: абсцессографию или стереофистулографию. В качестве контрастного вещества используют йодолипол, верографин, урографин. Лечение. В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом является хирургический в сочетании со специфической антибактериальной терапией, которую проводят до и после операции. Широко используют также ортопедические, функциональные, физические и другие методы лечения. Объем оперативных вмешательств зависит от степени деструкции пораженного отдела скелета. В ранний период болезни производят радикальное удаление первичных туберкулезных оститов, что позволяет добиться излечения. В более поздних фазах костно-суставного туберкулеза выполняют более сложные операции. Это связано с необходимостью ликвидировать обширные дефекты в суставных концах костей и телах позвонков, произвести удлинение конечности, осуществить декомпрессию спинного мозга и т. п. Тем не менее при выполнении указанных оперативных вмешательств в хорошо оснащенных специализированных стационарах высококвалифицированными хирургами может быть достигнут высокий уровень излечения — более 90%. Более сложная задача — устранение наиболее тяжелых последствий костно-суставного туберкулеза: грубых анатомических нарушений, сопровождающихся полным разрушением суставных концов костей и большого количества тел позвонков, значительных деформаций, спинномозговых расстройств. Си́филис (устар.: люэс) — хроническое системное венерическое инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы с последовательной сменой стадий болезни, вызываемое бактериями вида Treponema pallidum (бледная трепонема) подвидаpallidum, относящимся к роду трепонема (Treponema) порядка Спирохеты (Spirochaetales). Инкубационный период представляет собой период болезни, продолжающийся от момента проникновения в организм бледной трепонемы до возникновения первичного аффекта, включающего твёрдый шанкр в сочетании с регионарным лимфаденитом. В течение его происходит постепенное увеличение количества клеток возбудителя в месте их внедрения в организм больного. С момента появления твёрдого шанкра начинается первичный период заболевания, который продолжается до возникновения на коже и слизистых специфической сыпи. Период первичного сифилиса длится в среднем 6—7 недель. Приблизительно через 5-8 дней после начала этого периода заболевания у больного начинают увеличиваться регионарные лимфоузлы, формируется специфический бубон (регионарныйсклераденит), Первичный сифилис разделяют на 2 периода: серонегативный и серопозитивный. В серонегативном периоде стандартные серологические реакции, такие как реакция Вассермана или ИФА, отрицательны. В серопозитивном периоде стандартные реакции становятся положительными, Вторичный сифилис обусловлен преимущественно гематогенной диссеминацией возбудителя в организме больного и проявляется появлением высыпаний на коже и слизистых оболочках, поражением нервной системы. Вторичный сифилис делится на: · свежий (Luessecundariarecens) илиранний, · рецидивный (Lues secundaria recidiva) иливозвратный (Lues secundaria reccurens), · скрытыйпериод (Lues secundaria latens). Данный период заболевания в большинстве случаев начинается через 6—7 недель после появления первичной сифиломы или через 9—10 недель после заражения. Вследствие гематогенного распространения возбудителя наблюдается системное поражение организма, развивается специфическая розеолезная, папулезная, пустулезная сыпь. При этом также страдают и все органы и системы организма, поражается нервная система, кости, печень, почки и многое другое. Высыпания на коже, во многом обусловленные разрушением трепонем активным иммунным ответом с выходом в кровь эндотоксина с ангиопаралитическим действием, через несколько недель бесследно исчезают, и заболевание переходит в скрытую фазу Третичный сифилис является следующей стадией развития заболевания; если вторичный сифилис у больного не лечился или лечился неадекватно, то заболевание переходит в эту фазу. В этой стадии происходит постепенное ослабление эффективности иммунного ответа и начинает развиваться сифилитическое поражение всех органов и тканей организма больного. Самой характерной чертой сифилидов третичного периода является грубое изменение ими органов и тканей. На коже это проявляется в виде формирования сифилитических гумм. Заболевание течет циклично, и обострения, как правило, связаны с воздействием факторов, приводящих к понижению иммунитета, таких как травмы, инфекционные заболевания, стрессы, недостаточное питание Современные методы лечения Поэтому и сегодня главным методом современной противосифилитической терапии является длительное систематическое назначение производных пенициллина в достаточных дозах[59]. рекомендован альтернативный режим лечения — эритромицин (другие макролиды, вероятно, тоже При распространённом третичном сифилисе на фоне выраженной устойчивости бледной трепонемы к антибактериальным препаратам и при хорошем общем состоянии больного, допускающем определённую токсичность проводимой терапии, может быть рекомендовано добавление к антибиотикам производных висмута (бийохинол) или производных мышьяка (миарсенол, новарсенол). В настоящее время эти препараты недоступны в общей аптечной сети и поступают только в специализированные учреждения в ограниченных количествах, так как высокотоксичны и редко используются. При сифилисе следует обязательно провести лечение всех половых партнёров больного. В случае больных с первичным сифилисом лечению подвергаются все лица, имевшие половые контакты с больным в течение последних 3 месяцев. В случае вторичного сифилиса — все лица, имевшие половые контакты с больным в течение последнего года. Ле́пра (болезнь Хансена, хансеноз, хансениаз; устаревшие названия — прока́за, elephantiasis graecorum,lepra arabum, lepra orientalis, финикийская болезнь, satyriasis, скорбная болезнь, крымка, ленивая смерть,болезнь Святого Лазаря и др.) — хронический гранулематоз (хроническое инфекционное заболевание), вызываемый микобактериями Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis[1], протекающий с преимущественным поражением кожи, периферической нервной системы, иногда передней камеры глаза, верхних дыхательных путей выше гортани, яичек, а также кистей и стоп. Прогноз При своевременной диагностике лепра полностью излечивается[3]. При запоздалом лечении болезнь приводит к стойким морфологическим изменениям и инвалидизации больного. Профилактика Надёжно доказанной специфической профилактики лепры с помощью вакцин (БЦЖ), сывороток или иммуностимуляторов не существует. Основными мерами профилактики лепры являются раннее выявление больных и источников заражения, изоляция больных с активными формами лепры, своевременное начало лечения лепры эффективными антибиотиками, комбинированная терапия; реабилитация пациентов, прошедших курс лечения. Лиц, находящихся на диспансерном учёте, регулярно должен осматривать врач-лепролог или дерматолог. |