Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
81 Поздние проявления злокачественных опухолей. Принципы диагностики и лечения. I стадия развития - опухоль не выходит за пределы стенки органа, в процесс могут быть вовлечены органные лимфоузлы, метастазов нет. II стадия развития - опухоль выходит за пределы стенки органа, но не врастает в окружающие ткани, поражаются органные и ближайшие регионарные лимфоузлы, метастазов нет. Ill стадия развития-опухоль выходит за пределы органов, врастает в окружающие ткани, но не врастает в соседние органы, т.е. те случаи, когда опухоль можно отделить от окружающих тканей. Лимфоузлы поражены только регионарные, отдаленные свободны (например, подмышечные лимфоузлы при опухоли молочной железы). Метастазов нет.стадия еще операбельна, но операция по объему огромна, часто удается произвести только условно-радикальную операцию с удалением основного очага, но не всех окружающих тканей и регионарных лимфоузлов. Выживаемость, как правило, не больше пяти лет. IV стадия развития - опухоль прорастает в соседние органы, метастазирует в другие органы, в процесс включаются отдаленные лимфоузлы. Такие опухоли уже неоперабельны. Прижизненное иссечение опухолевой ткани для гистологического исследования достигается с помощью биопсии. Гистологическое исследование проводят с полной окраской тканей, иногда с применением нескольких видов, вплоть до гистохимических и люминисцентных методов - оно длительное. Хирургу часто требуется немедленный результат, пока больной находится на операционном столе. В этом случае, проводят экспресс-биопсию с гистологическим исследованием замороженных тканей.Пункционная биопсия достигается с помощью специальных или обычных игл, которые вводят в опухоль или лимфоузел с забором материала.Аспирационная биопсия заключается в заборе материала отсасыванием экссудата, транссудата, промывных вод для цитологического исследования из серозных полостей, просвета полых органов, например, бронхов.Скарификационная биопсия чаще выполняется при эндоскопических исследованиях или полостных манипуляциях. Материал получают: соскабливанием тканей с помощью кюреток (например, из полости матки). ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙХирургическое лечение злокачественных опухолей. Оперативное лечение предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей или выполнение оперативного пособия, направленного на облегчение страдания больного. Операции можно разделить натри вида: радикальные, условно-радикальные, паллиативные.Радикальные операции возможны при I-II стадии развития опухоли, когда удается убрать пораженный орган и окружающие ткани, а также регионарные лимфоузлы. Резекции пораженного органа производят обширные с отступлением от опухоли на определенное расстояние, по возможности всего органа: при опухолях желудка - гастрэктомию, при опухолях матки - экстипацию, опухолях легкого - пульмонэктомию, резекцию кишки производят отступя от опухоли на 20 см в приводящем отделе и на 35-40 см в отводящем отделе. Окружающие ткани и лимфоузлы удаляют как можно шире, например, при скирре желудка производят гастрэктомию, резицируют сальник, удаляют селезенку; при опухолях молочной железы - ее убирают полностью, проводят экстирпацию подмышечных лимфоузлов и т.п. Если все условия радикальности удаления злокачественной опухоли выполнить невозможно, операция относится к категории условно-радикальных, т.к. нет полной уверенности в удалении всех опухолевых клеток из окружающих тканей и лимфоузлов. Обычно так и происходит на деле. Радикально удалить опухоль желудка удается всего в 25-28% случаев. Остальные операции условно-радикальные, которые дают рецидивы из оставшихся клеток в течение первых двух лет. А средняя выживаемость после условно-радикальных операций составляет не более пяти лет. Паллиативные операции направлены на облегчение страданий пациента. Они включают в себя наложение обходных анастамозов или стом. Например, при неоперабельных опухолях выходного отдела желудка накладывают обходной гастроеюноанастамоз; при опухоли глотки, для обеспечения дыхания, накладывают трахеостому; при опухоли пищевода - гастростому; при опухоли сигмы или прямой кишки - колоностому; при раке простаты эпицистостому и т.п. Лучевая терапия. Заключается в использовании действия ионизирующего излучения на опухолевый очаг. Терапевтический эффект обусловлен последовательным развитием в ткани опухоли изменений физического, химического и биологического характера, завершающихся летальным или сублетальным повреждением опухолевых клеток. Лучевую терапию применяют как самостоятельный метод, например, для лечения опухолей кожи, так и в комплексе предоперационной подготовки, для уменьшения ее размеров. 82. Клиническая картина доброкачественных опухолей, принципы диагностики и лечения. При доброкачественных опухолях вся клиническая картина связана с их местными проявлениями. Образования могут причинять неудобство, сдавливать нервы, сосуды, нарушать функцию соседних органов. В то же время влияния на общее состояние пациента они не оказывают. Исключение доброкачественной опухоли со злокачественным клиническим течением, например: доброкачественная опухоль головного мозга при росте сдавливает зоны мозга с жизненно важными центрами, что несёт угрозу для жизни больного. Классификация доброкачественных опухолей различают виды в зависимости от ткани, из которой они произошли: фиброма - опухоль соединительной ткани. Липома - опухоль жировой ткани. Миома - опухоль мышечной ткани. Опухоли обычно медленно увеличиваются в размерах, не причиняют боли, имеют округлую форму, чёткую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность. Основной и в подавляющем большинстве случаев единственный способ лечения доброкачественных новообразований - хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию. При доброкачественных новообразованиях операция необходима при наличии определённых показаний:- Постоянная травматизация опухоли. Например, опухоль волосистой части головы, повреждаемая при расчёсывании; образование на шее в области ворота; опухоль в области пояса, особенно у мужчин (трение брючным ремнём). - Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохромоцитома за счёт выброса катехоламинов приводит к высокой артериальной гипертензии и т.д. 83 Комбинированное лечение злокачественных опухолевых заболеваний. Прижизненное иссечение опухолевой ткани для гистологического исследования достигается с помощью биопсии. Гистологическое исследование проводят с полной окраской тканей, иногда с применением нескольких видов, вплоть до гистохимических и люминисцентных методов - оно длительное. Хирургу часто требуется немедленный результат, пока больной находится на операционном столе. В этом случае, проводят экспресс-биопсию с гистологическим исследованием замороженных тканей.Пункционная биопсия достигается с помощью специальных или обычных игл, которые вводят в опухоль или лимфоузел с забором материала.Аспирационная биопсия заключается в заборе материала отсасыванием экссудата, транссудата, промывных вод для цитологического исследования из серозных полостей, просвета полых органов, например, бронхов.Скарификационная биопсия чаще выполняется при эндоскопических исследованиях или полостных манипуляциях. Материал получают: соскабливанием тканей с помощью кюреток (например, из полости матки). ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ Хирургическое лечение злокачественных опухолей. Оперативное лечение предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей или выполнение оперативного пособия, направленного на облегчение страдания больного. Операции можно разделить натри вида: радикальные, условно-радикальные, паллиативные.Радикальные операции возможны при I-II стадии развития опухоли, когда удается убрать пораженный орган и окружающие ткани, а также регионарные лимфоузлы. Резекции пораженного органа производят обширные с отступлением от опухоли на определенное расстояние, по возможности всего органа: при опухолях желудка - гастрэктомию, при опухолях матки - экстипацию, опухолях легкого - пульмонэктомию, резекцию кишки производят отступя от опухоли на 20 см в приводящем отделе и на 35-40 см в отводящем отделе. Окружающие ткани и лимфоузлы удаляют как можно шире, например, при скирре желудка производят гастрэктомию, резицируют сальник, удаляют селезенку; при опухолях молочной железы - ее убирают полностью, проводят экстирпацию подмышечных лимфоузлов и т.п. Если все условия радикальности удаления злокачественной опухоли выполнить невозможно, операция относится к категории условно-радикальных, т.к. нет полной уверенности в удалении всех опухолевых клеток из окружающих тканей и лимфоузлов. Обычно так и происходит на деле. Радикально удалить опухоль желудка удается всего в 25-28% случаев. Остальные операции условно-радикальные, которые дают рецидивы из оставшихся клеток в течение первых двух лет. А средняя выживаемость после условно-радикальных операций составляет не более пяти лет. Паллиативные операции направлены на облегчение страданий пациента. Они включают в себя наложение обходных анастамозов или стом. Например, при неоперабельных опухолях выходного отдела желудка накладывают обходной гастроеюноанастамоз; при опухоли глотки, для обеспечения дыхания, накладывают трахеостому; при опухоли пищевода - гастростому; при опухоли сигмы или прямой кишки - колоностому; при раке простаты эпицистостому и т.п. Лучевая терапия. Заключается в использовании действия ионизирующего излучения на опухолевый очаг. Терапевтический эффект обусловлен последовательным развитием в ткани опухоли изменений физического, химического и биологического характера, завершающихся летальным или сублетальным повреждением опухолевых клеток. Лучевую терапию применяют как самостоятельный метод, например, для лечения опухолей кожи, так и в комплексе предоперационной подготовки, для уменьшения ее размеров. Химиотерапия злокачественных опухолей. Известно около 50 препаратов, способных уничтожать опухолевые клетки (цитотоксический эффект) или влиять на их деление (цитостатический эффект). Однако, противоопухолевые препараты не обладают избирательным действием и, одновременно с опухолевыми, повреждают и нормальные клетки лимфоидной ткани, костного мозга, желудочно-кишечного тракта, желез внутренней секреции, кожи, т.е. формируют выраженную общую иммунодепрессию. По происхождению они делятся на две группы: синтетические противоопухолевые препараты и препараты природного происхождения. Синтетические препараты делят на две группы. 1. Алкилирующие агенты - обладают цитотоксическим эффектом. 2. Антиметаболиты - нарушают обменные процессы в клетке и вызывают ее гибель, т.е. действуют цитотоксически. Противоопухолевые препараты природного происхождения действуют на структуры деления клеток, в результате чего деление клеток блокируется. Они разделены на две группы. 1. Алкалоиды - блокируют тубулярный аппарат клетки и действуют цитостатически 2. Противоопухолевые антибиотики - блокируют ДНК клеток, нарушая их митоз и действуют цитотоксически. Гормональные препараты не являются противоопухолевыми средствами, но гормонокоррекцию широко применяют в комплексном лечении гормоноактивных опухолей: молочной железы, простаты, матки. При опухолях молочной железы гормонокорекция может быть произведена овариэктомией. 84 .Понятие о радикальности, операбельности. Паллиативные и симптоматические операции Хирургическое лечение злокачественных опухолей. Оперативное лечение предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей или выполнение оперативного пособия, направленного на облегчение страдания больного. Операции можно разделить натри вида: радикальные, условно-радикальные, паллиативные.Радикальные операции возможны при I-II стадии развития опухоли, когда удается убрать пораженный орган и окружающие ткани, а также регионарные лимфоузлы. Резекции пораженного органа производят обширные с отступлением от опухоли на определенное расстояние, по возможности всего органа: при опухолях желудка - гастрэктомию, при опухолях матки - экстипацию, опухолях легкого - пульмонэктомию, резекцию кишки производят отступя от опухоли на 20 см в приводящем отделе и на 35-40 см в отводящем отделе. Окружающие ткани и лимфоузлы удаляют как можно шире, например, при скирре желудка производят гастрэктомию, резицируют сальник, удаляют селезенку; при опухолях молочной железы - ее убирают полностью, проводят экстирпацию подмышечных лимфоузлов и т.п. Если все условия радикальности удаления злокачественной опухоли выполнить невозможно, операция относится к категории условно-радикальных, т.к. нет полной уверенности в удалении всех опухолевых клеток из окружающих тканей и лимфоузлов. Обычно так и происходит на деле. Радикально удалить опухоль желудка удается всего в 25-28% случаев. Остальные операции условно-радикальные, которые дают рецидивы из оставшихся клеток в течение первых двух лет. А средняя выживаемость после условно-радикальных операций составляет не более пяти лет. Паллиативные операции направлены на облегчение страданий пациента. Они включают в себя наложение обходных анастамозов или стом. Например, при неоперабельных опухолях выходного отдела желудка накладывают обходной гастроеюноанастамоз; при опухоли глотки, для обеспечения дыхания, накладывают трахеостому; при опухоли пищевода - гастростому; при опухоли сигмы или прямой кишки - колоностому; при раке простаты эпицистостому и т.п. Очень редко прибегают к, так называемым, паллиативным резекциям. Это вынужденные операции, которые проводят при осложнениях опухолей. Например, при прорастании опухолью сосудов конечности, началась ее гангренизация - хирурги вынуждены произвести ампутацию; при опухоли желудка произошло прободение-должна быть произведена вынужденная резекция и т.п. 85. Пороки развития, приобретённые дефекты. Методы пластической хирургии, понятие об эстетической хирургии. Врожденный порок развития - следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, возникающие внутриутробно, выходящие за пределы их возможного строения и приводящие к расстройствам функции. Степень выраженности врожденных пороков развития различна: от незначительных отклонений в структуре одного органа до тяжелых изменений многих органов, несовместимых с жизнью. К врожденным порокам относятся следующие нарушения развития: -аплазия (агенезия) - полное врожденное отсутствие органа или его части. -врожденная гипоплазия - недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа. -врожденная гипертрофия (гиперплазия) - увеличение относительной массы (или размера) органа за счет увеличения количества (гиперплазии) или объема (гипертрофии) клеток. -изменение формы органов, связанного с атрезией - полным отсутствием канала или естественного отверстия, стенозом - сужением канала или отверстия, неразделением (слиянием) органов. Название пороков, определяющих неразделение конечностей или их частей, начинается с греческой приставки syn, sym (вместе), например, «синдактилия» - неразделение пальцев, «симподия» - неразделение нижних конечностей. -эктопия - смещение органа, то есть расположение его в необычном месте (например, расположение почки в малом тазу, расположение сердца вне грудной клетки. -персистирование - сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития. Одну из„ форм персистирования представляет дизрафия (арафия) - незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры). -гетеротопия - наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их не должно быть (например, участки поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля, островки хряща в легких вне стенки бронхов. КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ Врожденные пороки развития разделяют по степени распространенности в организме, по локализации в том или ином органе, по этиологии. По распространенности врожденные пороки могут быть: -изолированные, локализованные в одном органе (например, стеноз привратника, персистирование артериального протока); -системные - в пределах одной системы органов (например, хондродиснлазия); -множественные, локализованные в органах двух и более систем. По локализации врожденные пороки развития органов и систем бывают: 1. Центральной нервной системы и органов чувств; 2. Лица и шеи; 3. Сердечно-сосудистой системы; 4. Дыхательной системы; 5. Органов пищеварения; 6. Костно-мышечной системы; 7. Мочевых органов; 8. Половых органов; 9. Эндокринных органов; 10. Кожи и се придатков; 11. Прочие. Этиологическая классификация практически невозможна, во всяком случае в настоящее время, так как причина, вызвавшая порок, большей частью остается нераскрытой. По этиологическому признаку целесообразно различать три группы врожденных пороков: -наследственно обусловленные пороки (генные и хромосомные); -экзогенные, то есть пороки развития, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода; -мультифакториальные (к порокам мультифакториальной этиологии по предложению научной группы ВОЗ относят нарушения, вызванные совместным воздействием генетических и экзогенных факторов, ни один из которых в отдельности не является причиной порока). ЛЕЧЕНИЕ врожденных пороков - оперативное. Пластическая хирургия - область медицины, включающая восстановление формы и/или функции отдельных частей тела или органов человеческого тела, которые утрачены или нарушены в результате травмы, болезни, врожденных аномалий и дефектов развития, или удаленных оперативным путем. Выделяются несколько направлений пластической хирургии: косметическая хирургия(в основном направлена на исправление дефектов лица или его формы; этим разделом занимаются челюстно-лицевые хирурги и специалисты косметологи). Эстетическая хирургия - направлена на изменение формы тела, например, формы молочных желез, устранении отложений жира, устранение дефектов половых органов, вплоть до изменения пола. Ортопедия - направлена на устранение травм, дефектов и заболеваний опорно-двигательного аппарата, создание опороспособной культи, протезирование. Органная пластика - предусматривает проведение пластических операций на сердце и сосудах, бронхах, пищеводе и др. Кожная пластика - раздел пластической хирургии, направленный на закрытие дефектов кожи при травмах и после операций. Трансплантация - предусматривает пересадку органов от донора или замену части пораженного органа искусственным аппаратом, например, клапанов сердца, суставов и др. В зависимости от техники выполнения, все пластические операции делятся на две основные группы: пластика тканей за счет местных ресурсов и их пластика с помощью пересадки тканей. Последняя группа делится на 2 вида: операции свободной пересадки тканей и операции пересадки тканей на питающей ножке. Все операции с применением гомо - и гетеропластики относят к первому виду, тогда как аутопластические операции могут быть выполнены свободным методом или на питающей ножке. |