1 Облитерирующий эндартериит
 Скачать 83.45 Kb.
|
|
1 Облитерирующий эндартериит. При облитерирующем эндартериите поражаются сосуды среднего калибра нижних конечностей, реже сосуды верхних конечностей, брюшной полости. Этиология заболевания не совсем ясна. Предрасполагающими факторами являются систематическое переохлаждение н/конечностей, злоупотребление курением. Болеют в основном мужчины среднего возраста (20-30 лет). В начале наблюдается спазм сосудов, ведущий к уменьшению кровотока, затем начинает разрастаться мышечная оболочка сосуда среднего калибра и артериол, возникает сужение просвета сосуда. В далеко зашедших случаях отмечается полная облитерация их просвета вследствие утолщения среднего слоя сосуда, возникновении атероматозных бляшек во внутренней оболочке. Болезнь развивается в течение нескольких лет с периодами обострения весной, осенью. Клиника. В начале заболевания пациент жалуется на быструю утомляемость при ходьбе, онемение стоп, голеней, судороги, затем боли при ходьбе в икроножных мышцах, которые заставляют больного останавливаться (симптом перемежающейся хромоты). Боли появляются и в покое, лишая больного сна. В ранних стадиях наблюдается сухость кожных покровов, участки гиперемии, ломкость ногтей. Пульсация на артериях стопы снижена или отсутствует. При малейшей травме, а иногда без причин участки язв, некроза (пальцы, пяточная область). Развивается гангрена дистальных отделов стопы, голени. Функциональные пробы, осциллография, реовазография, ангиография подтверждают диагноз, а также ультразвуковая допплерсфигмоманометрия, ангиосканирование. Стадии: Стадия функциональной компенсации. Покалывание и жжение в пальцах стоп, усталость, при прохождении 1 км – боли в икроножных мышцах или стопе. Пульс на артериях стопы ослаблен или не определяется. Стадия субкомпенсации. Перемежающая хромота возникает после прохождения 200 метров. Сухость, шелушение кожи, гиперкератоз подошв, ногти утолщены, ломаются, плохо растут. Нарушается рост волос на конечности. Пульсация артерии на стопе отсутствует. Стадия декомпенсации. Боли в пораженной конечности и в покое. Пациент без боли проходит 20-30 метров. На стопе образуются трещины, язвы. Атрофия мышц. Стадия деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах нарастают и становятся невыносимыми. Язвы. Грануляций нет. Гангрена пальцев, стоп. Отсутствует пульсация часто на подколенной артерии, иногда бедренной. Применение функциональной пробы: Опеля: на кушетке, пациент поднимает ноги на 20-30 секунд, при 3 и 4 стадии через 5-6 секунд, стопы бледнеют, при опускании – цианоз стоп. Панченко: сидит нога на ногу, вскоре появляются боли в икроножной мышце, онемение стопы. Самуэлса: при поднятии ноги и сгибании в г/стопном суставе – боль в икроножной мышце, бледность стопы. 2 Варикозное расширение вен нижних конечностей. Встречается часто и наблюдается у 20% взрослого населения. У женщин варикозное расширение вен возникает приблизительно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Причинами заболевания являются врожденное недоразвитие клапанной системы, ортостатическое положение, сдавление вен, беременность. По мере развития болезни наступает выраженная атрофия всей венозной стенки, возникают цилиндрические, мешотчатые, змеевидные или смешанные расширения вен. Более часто поражается большая подкожная вена. Клиника. В начальной стадии заболевания пациентов беспокоит только косметический дефект – расширение вен на голени и бедре, однако вскоре появляются отеки на стопе, чувство усталости, судороги в икроножных мышцах, пигментация кожи в н/з голени, язвы в области внутренней лодыжки, трофические язвы трудно поддаются лечению, часто рецидивируют. Осложнениями варикозного расширения вен являются: трофические язвы, о. тромбофлебиты, кровотечения из узлов вен. Функциональные пробы: Диагностика ВРВ производится на основании жалоб, осмотра результатов объективного исследования. Для оценки функционального состояния клапанного аппарата проводят функциональные пробы. - Для оценки клапанов поверхностных вен применяют пробу Троянова – Тренделенбурга: пациент лежа поднимает ногу. Обследующий сдавливает большую подкожную вену у места впадения в бедренную и просит больного встать – затем убирают жгут, палец через 20-30 секунд варикозные узлы заполняются кровью, это указывает на недостаточность клапанов вен. - Для оценки клапанов коммуникантных вен, проводят трехжгутовую пробу Шейниса: пациенту лежа с поднятой ногой (после спадения вен) накладывают 3 жгута – в/з бедра, с/з бедра и подколенная область. Пациент встает. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом отделе коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. - О состоянии проходимости глубоких вен (что важно при оперативном методе лечения ВРВ) судят с помощью пробы Дельбе-Пертеса (маршевая проба):пациенту в положении стоя накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены, и просят 3-5 минут походить, можно на месте. Если подкожные вены спадаются, уменьшаются, то глубокие проходимы. Инструментальные методы исследования: флебография, термография, УЗИ, магнитно-резонансная томография. Пробы для диагностики клапанной недостаточности вен Проба Тренделенбурга-заключается в сдавливании большой подкожной вены бедра у паховой складки в положении больного лежа на спине с поднятой ногой и последующим переходом в положение стоя; быстрое набухание варикозно расширенных вен после прекращения сдавливания свидетельствует о недостаточности венозных клапанов. « Маршевая проба» Дельбе- Пертеса-В положении стоя на пораженную конечность в верхней трети бедра накладывают венозный жгут (чтобы сдавливались только поверхностные вены) и предлагают больному ходить в течение 3-5 минут. Если варикозно-расширенные вены опорожняются и спадаются, то глубокие вены проходимы, а проба считается положительной. Дополнительные методы обследования Реокардиография Флебография Артериография Венография УЗИ сосудов. 3 Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка. Классификация. 1. Простой (катаральный); 2. Деструктивный: а) флегмонозный; б) гангренозный; в) перфоративный. 3. Осложненный: 1) перитонитом; 2) сепсисом; 3) инфильтратом; 4) абсцессом. Причинами аппендицита могут быть глистные инвазии, хронические воспалительные процессы, застойные явления в слепой кишке, нарушения функции баугиниевой заслонки. Клинические проявления. Заболевание начинается среди полного здоровья. Появляются боли в эпигастральной области режущего или давящего характера с распространением по всему животу и через несколько часов локализуются в правой подвздошной области. При нетипичном расположении отростка (позади слепой кишки, внебрюшинное, тазовое и т.д.) боли будут соответствовать его расположению. Боли обычно иррадируют в правую нижнюю конечность. Появляется вынужденное положение больного при ходьбе и в постели: идет, хромая на правую нижнюю конечность, придерживая рукой правую паховую область, лежит на правом боку. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, подъемом t тела, слабостью, недомоганием. Объективные данные. При осмотре пациент бледен, язык обложен белым налетом, правая половина живота не участвует в акте дыхания, живот вздут, глубокое дыхание болезненное. При перкуссии боль и притупление в правой подвздошной области. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц живота, особенно в правой подвздошной области. Симптомы Воскресенского, Образцова, Ситковского, Михельсона, Ровзинга, Щектина-Блюмберга положительные. Осмотр больного заканчивается пальцевым исследованием через прямую кишку. В диагностике острого аппендицита необходимо исследовать анализ крови и мочи. В крови ↑ лейкоциты, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ. Дифференциальный диагноз. С энтеритом, почечной коликой, внематочной беременностью, инфекционными заболеваниями, пневмонией. При подтверждении диагноза выполняют операцию – аппендектомию. Острый аппендицит может протекать атипично у детей, пожилых людей, беременных. У пожилых людей симптомы раздражения брюшины, боли выражены менее четко, чем у молодых. Такие пожилые люди поступают в отделение больше с перитонитом, инфильтратами. У детей до 4-х лет аппендицит бывает редко, но, возникнув, характеризуется бурным течением, интоксикацией, разлитым перитонитом. У беременных во второй половине в связи со смещением слепой кишки кверху диагностика затруднена. Рвоту и тошноту ошибочно расценивают как токсикоз беременности. Анализы крови помогают в постановке диагноза. Симптомы острого аппендицита. Щёткина- Блюмберга- резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев — признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм и прочие. Симптом Ситовского- возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Симптом Кохера (Волковича-Кохера) - боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область; Симптом Образцова- усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги Симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области. 5 Панкреатит — это патологический процесс, включающий в себя отек, воспаление, геморрагическое пропитывание и некроз ткани поджелудочной железы. Классификация. 1. Интерстициальный; 2. Гнойный; 3. Геморрагическое поражение железы; 4. Некротическое поражение железы. Осложненный: Панкреонекрозом; Абсцессом; Флегмоной; Кистой; Холециститом; Перитонитом. Причины. 1. Особенности анатомического строения железы; 2. Заболевания ЖКТ; 3. Травма; 4. Беременность; 5. Хроническая инфекция в организме; 6. Злоупотребление алкоголем; 7. Аллергические заболевания. По клиническому течению различают: Легкие; Средние; Тяжелые; Молниеносные формы острого панкреатита. Легкие формы соответствуют интерстициальному отеку, средние – геморрагическому панкреатиту, тяжелая – некротическому, молниеносная – панкреонекрозу с быстрым расплавлением железы, большой потерей жидкости, крови, часто летальным исходом. Клинические проявления. За несколько дней до заболевания пациент может почувствовать неприятные ощущения в животе, слабые боли и диспепсические расстройства. Постоянный симптом острого панкреатита – сильные, режущие боли в эпигастрии и в левом подреберье, опоясывающего характера. Неукротимая рвота, повышение t тела. Объективные данные. Бледность кожных покровов, язык сухой с серо-коричневым налетом, живот вздут не принимает участия в дыхании. При пальпации живота болезненность в эпигастрии, левом подреберье, напряжение мышц живота, положительные симптомы Корте, Воскресенского, Робсона, Раздольского, Щеткина-Блюмберга. При перкуссии притупление в эпигастральной области. В анализе крови: лейкоциты ↑, сдвиг влево, ускоренное СОЭ. Повышение амилазы, липазы, в моче белок, лейкоциты, эритроциты. Для уточнения диагноза рентгенологическое исследование, УЗИ, диагностическая лапароскопия. Симптомы острого панкреатита Симптом Воскресенского – возможный признак острого панкреатита: исчезновение пульсации брюшной аорты в подчревной области. Симптом Чухриенко — признак острого панкреатита: боль, возникающая при толчкообразном надавливании на брюшную стенку, которое производят снизу вверх и спереди назад ладонью, расположенной поперек живота ниже и несколько слева от пупка. Симптом Кёрте – признак острого панкреатита: наличие болезненности и резистентности брюшной стенки в виде пояса, соответствующего топографическому положению поджелудочной железы на 6 – 7 см выше пупка. Симптом Мейо-Робсона – признак острого панкреатита: боль при пальпации в левом реберно-позвоночном углу. 6 ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Холецистит — это воспаление желчного пузыря. Классификация. 1) Калькулезный; 2) Катаральный; 3) Флегманозный; 4) Гангренозный; 5) Перфоративный. 6) Осложненный: Панкреатитом; Механической желтухой; Гепатитом; Холангитом; Инфильтратом; Абсцессом; Эмпиемой; Перитонитом. Причины холецистита. 1. Врожденные нарушения желчных ходов; 2. Гиподинамия; 3. Беременность; 4. Инфекции; 5. Острые и хронические заболевания ЖКТ; 6. Камни желчного пузыря; 7. Нарушения обменных процессов; 8. Глистные инвазии. Клинические проявления. Заболевание начинается после нарушения режима питания. Первым проявлением холецистита является сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую подключичную область, лопатку, правое плечо. Частая рвота с примесью желчи, задержка стула и газа, повышение t тела до 38-39. Язык обложен серым налетом, живот вздут, при пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, боль в правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, Щеткина-Блюмберга. В анализе крови ↑ лейкоциты, сдвиг влево, ускоренное СОЭ. В анализе мочи: белок, лейкоциты, цилиндры. В крови увеличение билирубина, повышение С – реактивного белка, увеличение амилазы. При механической желтухе – желтушность кожных покровов, склер, моча темного цвета и обесцвеченный кал. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, УЗИ, дуоденальное обследование. Симптомы острого холецистита Симптом Кера – признак холецистита: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. (Точка Кера: точка, расположенная на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги. Соответствует проекции желчного пузыря. Болезненная при его заболеваниях.) Симптом Мерфи – признак патологии желчного пузыря: равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него “захватывает” дыхание и отмечается значительная боль в этой области. Симптом Мюсси -Георгиевского. - признак поражения желчного пузыря (часто — острого холецистита): болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Симптом Ортнера – признак заболевания печени и желчевыводящих путей: поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль. 4 ПЕРИТОНИТ Перитонит – воспаление брюшины. Классификация. 1. Острый; 2. Хронический. По распространенности различают: а) местный; б) разлитой; в) тотальный. По этиологии: а) простой; б) травматический; в) ферментативный; г) послеоперационный; д) прободной. Прободной может быть: а) желудочный; б) кишечный; в) желчный; г) аппендикулярный; д) каловый; е) мочевой. Причина перитонита. Проникновение инфекции, чаще всего при осложнении: - острого аппендицита; - холецистита; - панкреатита; - ущемленной грыжи; - прободной язвы желудка; - непроходимости кишечника; - воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин; - воспалительные процессы в забрюшинном пространстве. Течение гнойного перитонита. Самостоятельное заболевание брюшины (криптогенный перитонит) очень редко. Течение разлитого гнойного перитонита можно разделить на три фазы: В начальной фазе заболевания выражены симптомы интоксикации. Боли в животе, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Язык суховат, обложен белым налетом. Брадикардия сменяется тахикардией. Повышение t тела, в крови лейкоциты. Во второй фазе явления интоксикации нарастает общее состояние ухудшается. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 130 ударов в минуту. Рвота кишечным содержимым, каловый запах. Живот вздут, напряжение мышц спадает. Перистальтика кишечника отсутствует. При пальпации разлитая болезненность. Начинает страдать функция печени, почек. Появляется желтушность кожных покровов. В крови лейкоциты ↑, сдвиг влево, в моче белок, эритроциты. В терминальной фазе (3-4-й день) наступает период ложного улучшения. Больной эйфоричен, боли в животе уменьшаются, состояние резко ухудшается. Черты лица заострены, рвота, срыгивание застойным желудочным содержимым. Язык сухой, белый налет. Живот вздут, безболезненный. Пульс слабый, частый, дыхание поверхностное. АД падает. Больной бредит, беспокоен. Местный перитонит возникает при отграничении участка воспаления спайками, петлями кишечника. Местный перитонит протекает менее выражено. Течение местного перитонита более благоприятно. Прогноз при разлитом перитоните всегда очень серьезный, особенно если больной попадает в хирургическое отделение после 1 суток от начала заболевания. |